Novyy podkhod k realizatsii parenteral'nogo pitaniya – tekhnologiya "tri v odnom"

Full Text

Парентеральное питание, включающее аминокислоты, жировые эмульсии и растворы глюкозы, занимает одно из ведущих мест в системе лечения больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Несмотря на появление новых сред для энтерального и перорального питания, в ряде клинических ситуаций (невозможность адекватного энтерального питания, абдоминальная хирургия) парентеральное питание остается основным, а иногда и единственным средством спасения жизни больных. Наиболее перспективным экономически оправданным способом проведения парентерального питания в настоящее время является применение препаратов "три в одном", содержащих в одном пакете аминокислоты, жировые эмульсии и растворы глюкозы. Технология "три в одном" – это новый подход к реализации парентерального питания для России: только в 2005 г. завершилась регистрация препарата для парентерального питания "три в одном". Сама идея и первые смеси "три в одном" (или "все в одном"), содержащие в одном пакете аминокислоты, жировые эмульсии и растворы глюкозы, были разработаны в 1970-х годах во Франции проф. Солассолом (Solassol) [1]. В 1979 г. были опубликованы результаты [2] применения 51 323 пакетов "три в одном" (приготовленных в больничных аптеках) 2122 пациентам с различной патологией, длительностью до 18 мес без значимых побочных эффектов ("Landmark Study"). До 1980-х годов наиболее часто применяемым в Европе средством для парентерального питания большинства больных являлись смеси питательных веществ, приготовленные в больничной аптеке из отдельных растворов аминокислот, жировых эмульсий (Intralipid) и растворов глюкозы. В последующем, с развитием технологии фармацевтического производства, были созданы стандартные препараты "все в одном", содержащие в одном трехкамерном пакете все три компонента. Концепция "все в одном" по практическим причинам была очень быстро принята и внедрена в практику [4–7]. Сегодня в европейских странах значительную часть препаратов для парентерального питания выпускают в виде трехкамерного пакета "все в одном", и в большинстве клиник такие препараты применяются рутинно. В данном обзоре для доказательства рациональности состава и соотношения составляющих препарата "три в одном" (кабивен) даны рекомендации Европейских и Американского обществ клинического питания и данные метаанализов по применению, дозам и соотношению компонентов парентерального питания. Таблица 1. Метаанализ F. Simpson и соавт. Intensive Care Med, 2005. Энтеральное и парентеральное питание в ОРИТ Таблица 2. Суточные потребности при проведении парентерального или энтерального питания Европейских и Американского обществ парентерального и энтерального питания Показатель АКЕ [10] АКЕ ESPEN [11] ASPEN [12] French Speaking Society PEN [13] French Speaking Society PEN Пациенты Критические состояния Метаболически стабильный пациент не в критическом состоянии Хирургическая патология, послеоперационное питание Предоперационное искусственное питание Жидкость 20–40 мл/кг 20–40 мл/кг 30–40 мл/кг Энергия 20–30 ккал/кг Исключение: ожоги – до 40 ккал/кг 20–25 ккал/кг Выше при физической активности Не более 2000 ккал 20–35 ккал/кг До 28–33,5 ккал/кг (=до 120–140 кДж/кг) До 28 ккал/кг (=до 120 кДж/кг) Аминокислоты 1,2–1,5 г/кг (максимально до 2 г/кг) 15–20% энергии 1,0–1,5 г/кг 15–20% энергии 1,0–1,5 г/кг 1,5–1,8 г/кг До 1,2 г/кг Азот 0,25–0,3 г/кг 0,15–0,2 г/кг Глюкоза 3–5 г/кг (до 40–60% от общей энергии) До 3–5 г/кг(до 40–60% от общей энергии) До 5 г/кг у взрослых Не более 7 г/кг До 4–5 г/кг 3–4 г/кг Жиры 1–1,5 г/кг (30–50% от общей энергии) До 1,8 г/кг (30–50% от общей энергии) Не менее 30–50% небелковых калорий Не менее 30–50% небелковых калорий 1,5 2 г/кг Глюкоза/жиры 50–70%/30–50% 50–70%/30–50% 50–60%/40–50% Азот/небелковая энергия 1 г/143–190 ккал 1 г/143–190 ккал (1 г/600–800 кДж) (1 г/600–800 кДж) 1. АКЕ Recommendations. 2002 (Австрийское общество клинического питания). 2. Basics in clinical nutrition for ESPEN Courses, Prague 2000 (Европейское общество парентерального и энтерального питания). 3. ASPEN. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult ang paediatric patients. JPEN 2002 (Американское общество парентерального и энтерального питания). 4. French Speaking Society for Parenteral and Enteral nutrition. Consensus statement. 1996. Компоненты препарата "три в одном" (кабивен центральный 1,5 л). Таблица 3. Рекомендации Австрийского общества клинического питания для взрослых [10] Натрий 0,5–1,5 ммоль/кг Калий 0,3–1,0 ммоль/кг Фосфор 0,7–1,0 ммоль/кг Магний 0,1–0,3 ммоль/кг Кальций 0,3–0,5 ммоль/кг Таблица 4. Метаанализ DK Heyland и соавт. Sep 2004. Влияние дипептида глутамина в программе искусственного питания на смертность Парентеральное или энтеральное питание? В последние годы появилось несколько исследований, сравнивающих эффективность и безопасность парентерального и энтерального питания. На основании исследований низкого методологического качества делались заключения о преимуществах того или иного типа искусственного питания на выживаемость и частоту осложнений. На основании метаанализа "качественных" исследований F.Simpson и соавт. [8] (показана меньшая смертность в группе больных, получающих парентеральное питание) могут быть даны рекомендации применять парентеральное питание пациентам, которые в течение нескольких часов (до 24 ч) после повреждения/поступления в ОРИТ не смогут получать полноценное энтеральное питание. Энтеральное и парентеральное питание не должны противопоставляться. Это два метода искусственного питания, которые дополняют друг друга в различной степени [10–13] в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Количество энергии и белка Рекомендации по дозам аминокислот, глюкозы, липидов и энергетической нагрузке не зависят от типа искусственного питания: полное парентеральное питание, энтеральное или смешанное питание (табл. 2). При проведении энтерального питания следует помнить, что расчетный объем энтеральной смеси может оказаться неадекватным реальным потребностям больного из-за неполного усвоения смеси. Энергия Рекомендации по обеспечению энергией пациентов с умеренным катаболическим стрессом – около 25–30 ккал/кг в сутки. Только небольшому числу пациентов требуется введение более 2000 ккал в сутки [11, 12]. Минимальная обязательная доза глюкозы при проведении парентерального и/или энтерального питания 2 г/кг в сутки – для удовлетворения потребностей в глюкозе центральной нервной системы. Для пациентов, требующих ограничения объема инфузии, предпочтительно использовать более концентрированные растворы глюкозы (20–40%), 20% жировые эмульсии (в Европе доступны также 30% жировые эмульсии) [12, 16]. Соотношение глюкоза/липиды должно составлять 50–60%/40–50% [10, 11, 17]. Аминокислоты и белки Рекомендации по обеспечению аминокислотами (при парентеральном питании и/или белками при энтеральном) большинства пациентов без исходной недостаточности питания – не более 1–1,5 г/кг в сутки. При гиперкатаболизме рекомендуется увеличение до 1,5–1,8 г/кг (также за счет дипептидов глутамина [10, 14]). Общепринятых требований (в том числе ВОЗ) к растворам аминокислот не существует, однако большинство рекомендаций для растворов аминокислот для парентерального питания включает следующее: • должны содержать все незаменимые аминокислоты в составе (8 аминокислот, а также гистидин для больных с почечной недостаточностью и детей; тирозин, цистеин и таурин для детей); • не менее 1/3 незаменимых аминокислот (оптимально – около 50%, т.е. соотношение заменимые/незаменимые – около 1); • соотношение лейцин/изолейцин около 1,6 (не более 1,6!); • для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны аминокислоты с концентрацией 10% и более; • для пациентов с тяжелым стрессом аминокислотные растворы должны содержать таурин. Жировые эмульсии Как европейские, так и американские рекомендации предполагают введение жировых эмульсий при проведении полного или смешанного парентерального питания. Intralipid – наиболее часто используемая во всем мире жировая эмульсия. Включение жиров в парентеральное питание имеет ряд преимуществ [18]: • сокращение суммарного объема инфузии для достижения необходимого потребления энергии (жировые эмульсии – самый выгодный источник энергии: энергоценность жиров 9 ккал/г), • улучшение утилизации субстратов и снижение риска гипергликемии, • обеспечение незаменимыми жирными кислотами. Европейские рекомендации по обеспечению липидами для большинства пациентов – не менее 1,0–1,5 г/кг в сутки. В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов. 1. Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии: Intralipid, липовеноз – жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов. 2. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов (липовеноз МСТ/ЛСТ, липофундин). 3. Жировые эмульсии на основе оливкового/соевого масел, структурированные липиды (Structolipid). Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ D.Heyland и соавт. (2003 г.) [15] показал отсутствие каких-либо преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями. В ряде исследований продемонстрирована опасность применения физической смеси триглицеридов и длинноцепочечных триглицеридов у некоторых категорий больных. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему из-за высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16–20 атомами углерода, следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира. Электролиты Потребность в электролитах при парентеральном питании может быть различной для разных пациентов. При тяжелой недостаточности питания и/или в начальный период искусственного питания может потребоваться дополнительное введение электролитов. Для большинства режимов парентерального питания удобно применять препараты, которые уже включают базовые количества электролитов (табл. 3) [18]. При проведении как энтерального, так и парентерального питания необходимо мониторировать уровни электролитов. Глутамин Основываясь на трех исследованиях 1-го уровня доказательств и четырех исследований 2-го уровня, сделаны рекомендации по парентеральному введению глутамина при парентеральном и/или энтеральном питании. Показано снижение летальности и продолжительности госпитализации, а также снижение затрат на лечение [20–25]. Дипептиды глутамина включены в рекомендации и стандарты Европейских и Американской ассоциаций парентерального и энтерального питания. Внутривенное введение дипептидов глутамина восполняет дефицит глутамина, который развивается при критических состояниях: • улучшает азотистый баланс и снижает гиперкатаболизм, • восстанавливает барьерную и иммунную функцию кишки, • улучшает иммунную функцию за счет восстановления пролиферации лимфоцитов, снижает частоту инфекционных осложнений (табл. 4). Центральное или периферическое парентеральное питание? Для некоторых пациентов периферическое парентеральное питание – возможная альтернатива центрального парентерального питания (с использованием центрального венозного доступа). Периферическое парентеральное питание более удобно для пациентов, которые требуют только поддерживающего (дополнительного) парентерального питания при неадекватном объеме перорального или энтерального потребления. Возможность периферического парентерального питания определяется главным образом осмолярностью раствора или смеси препаратов (не более 800–900 мосмоль/л). Назначение высококонцентрированных высокоосмолярных растворов глюкозы может быть снижено с учетом многих рекомендации по снижению вводимой энергии до 20–30 ккал/кг для большинства больных в отделениях интенсивной терапии и хирургии (а не 30–45 ккал/кг, как считалось ранее [3]). Использование жировых эмульсий позволяет снизить осмолярность смеси и уменьшить повреждающее действие на стенку вены [17]. Наиболее очевидные преимущества периферического парентерального питания в простоте венозного доступа и более простом уходе за ним, отсутствии рисков, связанных с катетеризацией центральной вены, снижении суммарных затрат на его проведение. Строгих рекомендаций по выбору способа парентерального питания нет. Решающими факторам выбора должны служить: осмолярность раствора, предполагаемая длительность парентерального питания, наличие уже установленного центрального венозного доступа. Технология "три в одном" В настоящее время готовые к использованию препараты "три в одном" в трехкамерном пакете считаются стандартом как для краткосрочного, так и для длительного парентерального питания взрослых пациентов. Наиболее часто применяемым трехкомпонентным препаратом в Европе является кабивен, представляющий собой пакет, состоящий из трех камер, содержащих раствор аминокислот (вамин 18), жировую эмульсию Intralipid и раствор глюкозы. Камеры разделены перегородками, которые перед применением вскрываются, и содержимое пакетов смешивается. Препарат "Кабивен" содержит хорошо известные компоненты, безопасность которых подтверждена как для взрослых, так и для детей разного возраста (см. рисунок). Интралипид 20% используется уже почти 40 лет, и с самого начала он применялся и у детей. Вамин – 18–11,3% раствор аминокислот с максимальной биологической ценностью, широко используется во многих странах (обычно в сочетании с интралипидом и глюкозой) как для взрослых, так и для детей, получающих парентеральное питание. Преимущества применения технологии "три в одном" (кабивен) перед изолированным введением раствора аминокислот, жировой эмульсии и раствора глюкозы: 1. Высокая технологичность, удобство и простота применения. При применении препарата "три в одном" нет необходимости рассчитывать дозу, скорость инфузии отдельно аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. Используя трехкамерный препарат, необходимо только выбрать нужный размер пакета в зависимости от массы тела пациента. При этом практически исключается риск ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания [27]. 2. Оптимально сбалансированный состав Не нужно специально рассчитывать соотношение вводимых аминокислот и энергии и соотношение глюкозы и жиров. Соотношение азот/небелковые калории в кабивене 1 г/148 ккал. Кабивен содержит электролиты в сбалансированном соотношении. Для пациентов с гиперкатаболизмом требуется дополнительно вводить дипептиды глутамина. Трехкамерный пакет имеет специальный порт для добавления дипептивена, витаминов, микроэлементов и (при необходимости дополнительной инфузии) электролитов. Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов в кабивене сводит к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания. 3. Снижение риска инфекционных осложнений При применении трехкамерного пакета снижено количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, минимизирован риск микробной контаминации: трехкамерный пакет – закрытая система, требуется только одна инфузионная линия, один пакет полностью удовлетворяет суточные потребности пациента в аминокислотах и энергии [29]. 4. Экономически менее затратная технология Применение кабивена позволяет облегчить и ускорить работу медицинского персонала, сократить количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и др.), снизить частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения [27, 28]. Кабивен применяется не только в лечебных учреждениях, но и благодаря удобству применения и высокой безопасности, особенно с точки зрения асептики, в домашних условиях (пациентам, получающим длительное парентеральное питание).

About the authors

S. N Lozhkin

S. V Sviridov

References

Supplementary files