Tromboemboliya legochnoy arterii: patofiziologiya, diagnostika, lechebnaya taktika

Full Text

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [1]. В странах Запада частота встречаемости ТГВ и ТЭЛА составляет 1,0 и 0,5 на 1000 населения в год [2]. В США ежегодно наблюдается 201 тыс. новых случаев ТГВ/ТЭЛА, из них 107 тыс. случаев ТГВ и 94 тыс. – ТЭЛА (с или без ТГВ) [3]. В России в 1999 г. ВТЭ наблюдались у 240 тыс. человек, у 100 тыс. из них развилась ТЭЛА [4]. ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта. Этиология ТЭЛА В большинстве случаев (70–90%) причиной развития ТЭЛА является ТГВ. Значительно реже (3–10%) источники ТЭЛА локализуются в верхней полой вене и ее притоках, а также в полостях правого сердца. Венозный тромбоз, выявляемый методами радиометрии с фибриногеном, меченным 125I, и флебографии, диагностируется при инфаркте миокарда у 5–20% больных, инсульте головного мозга – у 60–70%, заболеваниях внутренних органов – у 10–15%, после ортопедических операций – у 50–75%, простатэктомии – у 40%, в абдоминальной и торакальной хирургии – у 30% пациентов [5]. Патогенез ТГВ определяется триадой Вирхова: 1) повреждение эндотелия; 2) замедление венозного кровотока; 3) повышение свертываемости крови. Существенную роль в развитии ВТЭ имеют факторы риска (ФР), которые способствуют реализации триады Вирхова – повреждение стенки вены, венозный стаз, гиперкоагуляция (табл. 1). Частота тромбофилии у больных с ТГВ составляет около 8%. Ее клиническими признаками являются [7]: эпизод идиопатического ТГВ без видимых факторов риска; семейный тромбоэмболический анамнез (1–2 случая во II поколении, чаще наследование по аутосомно-доминантному типу); ТГВ у лиц моложе 50 лет; атипичная локализация венозных тромбозов (мезентериальные, каротидные, церебральные сосуды); ранние инфаркт миокарда и инсульт; рецидивирующие тромбозы. Первичный тромботический процесс может локализоваться в глубоких венах голени (венозные синусы камбаловидной мышцы, передняя и задняя большеберцовые вены), бедра и таза (подвздошные вены). Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе [8]. Остальная его часть расположена свободно в просвете вены и не связана с ее стенками. Длина таких тромбов колеблется от 3–5 до 15–20 см и более. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные: из глубоких вен голени в подколенную, из большой подкожной вены в бедренную, из внутренней подвздошной в общую, из общей подвздошной в нижнюю полую вену. При окклюзивном флеботромбозе может наблюдаться флотирующая верхушка, представляющая опасность как потенциальный эмбол. Флотирующий тромб не дает клинических проявлений, так как кровоток в пораженной вене сохранен. При тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента риск ТЭЛА составляет 40–50%, вен голени – 1–5% [9]. Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, вызывая частичную или, реже, полную окклюзию дистальных ветвей. Характерно поражение легочных артерий (ЛА) обоих легких (в 65%). В 20% случаев поражается только правое, в 10% – только левое легкое, причем нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние [10]. Патофизиология ТЭЛА Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений [11]: 1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока; 2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции; 3) артериальной гипоксемии; 4) инфаркту легкого (ИЛ). Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления. В этой ситуации для поддержания нормального сердечного выброса ПЖ должен обеспечивать более высокое давления в ЛА. Систолическое давление в ЛА при массивной ТЭЛА может возрастать до 100 мм рт. ст., однако чаще оно достигает лишь 70–80 мм рт. ст., что обусловлено развитием выраженной регургитации через трехстворчатый клапан. Высокое давление в ЛА наблюдается при окклюзии более 50% артериальных ветвей, а также у больных с рецидивирующей ТЭЛА или у пациентов с хроническими сердечно-легочными заболеваниями. Если сопротивление легочных сосудов возрастает до такой степени, что ПЖ не способен создать давление, достаточное для поддержания сердечного выброса на прежнем уровне, то развивается артериальная гипотензия (с повышением центрального венозного давления и среднего давления в правом предсердии). У лиц без предшествующих сердечно-легочных заболеваний это наблюдается только при массивной ТЭЛА, захватывающей не менее 75% легочного артериального русла. Однако ЛГ часто развивается при обструкции менее 50% сосудистого русла легких, что обусловлено легочной вазоконстрикцией, возникающей вследствие гипоксемии, высвобождения биологически активных веществ из тромбоэмбола (серотонин, гистамин, тромбоксан). При ТЭЛА почти всегда возникает тахипноэ, часто с одышкой, связанное с тем, что при альвеолярно-интерстициальном отеке происходит стимуляция юкстакапиллярных рецепторов в альвеолярно-капиллярной мембране. Это приводит к повышению вагусной афферентной активности с последующей стимуляцией респираторных нейронов продолговатого мозга, в результате чего возникают гипервентиляция, гиперкапния. Окклюзия ветвей ЛА приводит к появлению неперфузируемых, но вентилируемых участков легкого (“мертвое пространство”), происходит спадение респираторных отделов легкого и развивается бронхиальная обструкция в зоне поражения, что способствует усилению гипервентиляции. Одновременно снижается выработка альвеолярного сурфактанта, что способствует развитию ателектаза легочной ткани, который проявляется уже к исходу 1–2 сут после прекращения легочного кровотока. Возникает артериальная гипоксемия, которая обусловлена шунтированием крови справа налево в областях частичного или полного ателектаза легочной ткани, не затронутых эмболическим процессом. При массивной ТЭЛА тяжелая гипоксемия может быть обусловлена гипертензией в правом предсердии (ПП), вызывающей шунтирование крови справа налево через незаращенное овальное окно. В 10–30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием ИЛ. Поскольку легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные пути, то наряду с эмболической окклюзией ветвей ЛА для развития ИЛ необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нарушение бронхиальной проходимости. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний легких. Большинство “свежих” тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергается лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10–14 сут. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит обратное развитие ателектазов легочной ткани. В ряде случаев постэмболическая обструкция ЛА сохраняется длительное время. Это обусловлено рецидивирующим характером заболевания, недостаточностью эндогенных фибринолитических механизмов или соединительнотканной трансформацией тромбоэмбола к моменту его попадания в легочное русло. Персистирующая окклюзия крупных ЛА приводит к развитию тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца [12]. Клинические проявления ТЭЛА Клиническая картина и течение ТЭЛА в значительной степени определяются количеством и калибром обтурированных легочных сосудов, темпами развития эмболического процесса и степенью возникших при этом гемодинамических расстройств. Обычно ТЭЛА манифестирует одним из следующих клинических синдромов [13]: • внезапная одышка неясного происхождения: тахипноэ, тахикардия, отсутствуют признаки патологии со стороны легких и острой ПЖ-недостаточности; • острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, ПЖ-недостаточность, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия; в тяжелых случаях – обморок, остановка кровообращения; • ИЛ: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье, рентгенологически – инфильтрация легочной ткани; • хроническая ЛГ: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног. Классификация ТЭЛА Экспертами Европейского кардиологического общества предложено классифицировать ТЭЛА по тяжести течения [2]. При наличии у больного шока или артериальной гипотензии (снижение давления на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса) ТЭЛА расценивается как массивная, при отсутствии нарушений системной гемодинамики – как немассивная. Немассивную ТЭЛА, протекающую с развитием дисфункции ПЖ, по данным эхокардиографии, относят в группу субмассивной ТЭЛА. Диагностика ТЭЛА При подозрении на ТЭЛА необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить наличие эмболии; установить локализацию тромбоэмболов в легочных сосудах; определить объем эмболического поражения сосудистого русла легких; оценить состояние гемодинамики в большом и малом круге кровообращения; выявить источник эмболии, оценить вероятность ее рецидива. Тщательно собранный анамнез, оценка ФР ВТЭ и клинической симптоматики определяют объем лабораторно-инструментальных исследований, которые можно разделить на две группы: • обязательные исследования, которые проводятся у всех больных с подозрением на ТЭЛА (исследование газов артериальной крови, регистрация электрокардиограммы – ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия легких/спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование магистральных вен ног, определение Д-димера); • исследования по показаниям (ангиопульмонография, измерение давления в полостях правых отделов сердца, контрастная флебография). Электрокардиография Наиболее специфичны и корригируют с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти ишемию миокарда: появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в III отведении (синдром McGinn – White); появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1–3(4); подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1–3(4); развитие блокады правой ножки пучка Гиса; появление Р-pulmonale; смещение переходной зоны к левым грудным отведениям; синусовая тахикардия, нарушения ритма (мерцание-трепетание предсердий, экстрасистолия и др.). Признаки острой перегрузки ПЖ достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей. Однако следует отметить, что у 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут отсутствовать. Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны: расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса легочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот. Высокоспецифичным для ТЭЛА является симптом Вестермарка (обеднение легочного рисунка в зоне поражения), но он наблюдается редко (в 5%) даже при тромбоэмболии крупных легочных сосудов. Данные ЭКГ и рентгенологического исследования грудной клетки имеют большое значение для исключения синдромносходных заболеваний (пневмония, пневмоторакс, инфаркт миокарда, перикардит, сердечная недостаточность) и для оценки результатов перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ). Эхокардиография имеет большое значение прежде всего для дифференциальной диагностики ТЭЛА и синдромносходных заболеваний (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, расслоение аорты и др.). Данные ЭхоКГ могут косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии следующих признаков: гипокинезия и дилатация ПЖ; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трикуспидальная регургитация; отсутствие/уменьшение инспираторного спадения нижней полой вены; дилатация ЛА; признаки ЛГ; тромбоз полости правого предсердия и желудочка. Могут обнаруживаться перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно. В последние годы описан [14] такой специфический признак ТЭЛА, как сохранение подвижности верхушечного сегмента ПЖ при наличии гипокинезии других его сегментов. У части больных (от 4 до 18%) с дисфункцией ПЖ возможна прямая визуализация тромбоэмбола в ЛА и полостях правого сердца с помощью чреспищеводной ЭхоКГ. По данным Европейского кооперативного исследования (1989 г.) [15], установлено два типа тромбоэмболов, обнаруживаемых в полостях сердца: тип А – длинный, тонкий тромб с подвижным концом, локализующийся в правом предсердии (в 84%) и часто пролабирующий в ПЖ (в 83%); тип Б – обычно небольшой, малоподвижный, овальной или округлой формы, локализуется в ПЖ, чаще обнаруживается у больных с сердечной недостаточностью и электрокардиостимуляторами. При наличии тромбоэмбола типа А отмечена высокая летальность (более 60%) при тромболизисе и гепаринотерапии, поэтому обнаружение такого тромбоэмбола является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Напротив, течение ТЭЛА у больных с тромбоэмболом типа Б было благоприятным независимо от проводимого лечения. Применение допплер-эхокардиографии позволяет оценить изменение давления в ЛА и функцию ПЖ в динамике начиная с острой фазы заболевания. Установлено [16], что после первоначального повышения давление в ЛА начинает снижаться, при этом сначала выявляется фаза экспоненциального снижения, затем (в среднем через 38 сут после ТЭЛА) – фаза линейного снижения или стабильная фаза. Если в первые дни систолическое давление в ЛА превышало 50 мм рт.ст., риск развития хронической ЛГ и/или дисфункции ПЖ возрастал в 3 раза. В этой связи с целью выявления больных с высоким риском развития ЛГ и/или дисфункции ПЖ необходимо выполнять эхокардиографию через 6 нед после эпизода ТЭЛА. Таблица 1. Факторы риска ВТЭ [6] Венозный стаз или повреждение стенки вены – вторичная гиперкоагуляция • Иммобилизация • Травма или хирургическая операция в течение предшествующих 4 нед • Злокачественная опухоль (в течение 6 мес после оперативного лечения, химио- или лучевой терапии, при паллиативном лечении) • Перенесенные ранее ТГВ/ТЭЛА • Хроническая сердечная недостаточность • Возраст старше 60 лет • Ожирение • Беременность, роды • Применение оральных контрацептивов • Гормональная заместительная терапия у женщин • Приобретенные тромботические заболевания: антифосфолипидный синдром, гепарининдуцированная тромбоцитопения, тромбоцитоз Первичная гиперкоагуляция (тромбофилия) • Дефицит антитромбина III, протеинов C и S • Резистентность к активированному протеину С (фактор V Лейдена) • Высокий уровень ингибитора плазмина • Гипергомоцистеинемия • Высокая концентрация фактора VIII • Мутация протромбина G20210A Таблица 2. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами больных, перенесших ТЭЛА Характер ВТЭ Продолжительность лечения Первые эпизод ВТЭ у больных с наличием обратимых 3–6 мес ФР (ИМ, операция, травма) Первый эпизод идиопатического ВТЭ 6–12 мес Первый эпизод ВТЭ у лиц с наличием тромбофилии Более 12 мес (пожизненно?) Повторные эпизоды ВТЭ Неопределенно долго (пожизненно) Алгоритм лечебно-диагностической тактики при ТЭЛА ПСЛ Этот метод основан на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99mТс. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко множественность дефектов перфузии. При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, специфичность сцинтиграфии составляет 81% (высокая степень вероятности ТЭЛА). Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50% (средняя степень вероятности ТЭЛА), а субсегментарных – до 9% (низкая степень вероятности ТЭЛА) [17]. По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического поражения с помощью метода экспертной оценки (H. Strauss и соавт., 1970). ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет зону, которую кровоснабжает пораженный сосуд, а не сам пораженный сосуд. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в ЛА отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля. Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА. Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких (пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др.). Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого метода с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не совпадающих по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о наличии ТЭЛА. Если изменения на сцинтиграмме меньше, чем на рентгенограмме, диагноз ТЭЛА сомнителен. В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации, малой инвазивностью ПСЛ является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА. У 20–25% больных результаты ПСЛ неубедительны и вероятность наличия ТЭЛА колеблется от 10 до 85%. Этой группе больных показано проведение ангиопульмонографии (АПГ). АПГ является “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Ангиографическим критерием ТЭЛА является полная обструкция сосуда или дефект наполнения в его просвете. Полная обструкция ЛА проявляется “ампутацией” сосуда. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне главных артерий наблюдается в 5% случаев, чаще (у 45%) он обнаруживается на уровне долевых ветвей, дистальнее расположенного в главной ЛА тромбоэмбола. Наиболее часто наблюдающимся признаком ТЭЛА является пристеночный или центральный дефект наполнения. Косвенными признаками эмболии являются: расширение ствола и главных ЛА, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка. АПГ позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса (G. Miller и соавт., 1971). АПГ показана в следующих случаях [18]: неопределенные данные сцинтиграфии легких и отсутствие признаков флеботромбоза по результатам ультразвукового исследования (УЗИ), флебографии при клиническом подозрении на развитие ТЭЛА; решения вопроса о проведении тромбоэмболэктомии у больных с острым легочным сердцем и/или кардиогенным шоком; рецидивирующая ТЭЛА; регионарное введение гепарина и тромболитических препаратов (особенно при высоком риске кровотечения). Спиральная компьютерная томография (СКТ) с контрастированием сосудов. Этот метод позволяет визуализировать тромбы в ЛА, а также изменения легких, обусловленные другими заболеваниями органов грудной клетки (опухоли, сосудистые аномалии, ангиосаркома), которые могут проявляться дефектами перфузии при ПСЛ или дефектами наполнения при АПГ [19]. Критерии диагностики эмболии при этих исследованиях аналогичны таковым при АПГ. Чувствительность этого метода более высокая при локализации эмбола в крупных ЛА и существенно ниже при поражении субсегментарных и более мелких артерий. Определение Д-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров. Чувствительность повышения уровня Д-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99%, однако специфичность составляет лишь 53%, поскольку уровень Д-димера может повышаться при инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях. Нормальный уровень Д-димера (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам иммуноферментного метода ELISA) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличие ТЭЛА [20]. Диагностика ТГВ. Клиническими признаками ТГВ являются: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), при переднезаднем сжатии голени (симптом Мозеса); локальная болезненность при пальпации по ходу вен; наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голеней и бедер (более 1,5 см). Окружность голени измеряют на расстоянии 10 см ниже коленной чашечки, а бедра – на 15–20 см выше. Клинические проявления ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радионуклидными методами, выявляются лишь у трети больных. “Золотым стандартом” для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза. Илеокавография является обязательным исследованием для решения вопроса об имплантации кава-фильтра. Наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТГВ являются дуплексное УЗИ и допплерография [21]. Признаки тромбоза при ультразвуковом сканировании: неподатливость стенок вены при сдавлении, повышенная эхогенность по сравнению с движущейся кровью, отсутствие кровотока в пораженном сосуде. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются: отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление кровотока при дыхательных пробах, увеличение кровотока при сдавлении ноги дистальнее исследуемого сегмента, появление ретроградного кровотока при сдавлении ноги проксимальнее исследуемого сегмента. УЗИ позволяет надежно диагностировать проксимальный ТГВ при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Нормальный результат УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку ТГВ удается достоверно выявить далеко не у всех больных с ТЭЛА. Лечение ТЭЛА Лечебные мероприятия при ТЭЛА направлены на нормализацию (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической ЛА. При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется: • соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА; • катетеризация вены для проведения инфузионной терапии; • внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина; • ингаляция кислорода через носовой катетер; • при развитии ПЖ-недостаточности и/или кардиогенного шока – назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии – антибиотиков. В соответствии с мнением большинства экспертов [2, 7, 22] основным методом лечения ТЭЛА является гепаринотерапия. Используются как нефракционированный (НФГ), так и низкомолекулярные гепарины (НМГ). Лечение НФГ начинают с внутривенного струйного введения 5000–10 000 ЕД, после чего проводят непрерывную внутривенную инфузию препарата в течение 5 сут и более. Скорость инфузии подбирают в зависимости от величины активированного частичного тромбопластинового времени, которое должно увеличиться в 1,5–2 раза по сравнению с исходным. С целью своевременного выявления гепарининдуцированной тромбоцитопении во время лечения необходимо контролировать число тромбоцитов крови, которые исследуют до начала терапии, через сутки, а затем каждые 2–3 дня. При снижении числа тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл или по крайней мере на 30% гепарин следует отменить. В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются НМГ, не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением числа тромбоцитов. Первым препаратом НМГ, который продемонстрировал сопоставимую с НФГ эффективность при лечении ТЭЛА, был надропарин кальция. В 1992 г. C.Thery и соавт. в рандомизированном исследовании установили, что применение надропарина кальция по 200 анти-Xа ЕД/кг 2 раза в день у больных с субмассивной ТЭЛА было столь же эффективным, как и лечение внутривенной инфузией НФГ. При этом у больных, получавших надропарин кальция, достоверно реже возникали геморрагические осложнения (11 и 27% соответственно). Результаты последующих рандомизированных исследований (G.Меyer и соавт., 1995; G.Simonneau и соавт., 1997; COLUMBUS, 1997) подтвердили сравнимую с НФГ эффективность и безопасность других препаратов НМГ (далтепарин и др.). НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100–120 МЕ/кг. С 1–2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0–3,0), затем 2–3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем – 1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов. Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами зависит от характера ВТЭ и наличия ФР (табл. 2). Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Она может назначаться в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект от лечения наблюдается при раннем проведении тромболизиса (в течение ближайших 3–7 сут). Обязательными условиями проведения ТЛТ являются: надежная верификация диагноза (ПСЛ, АПГ), возможность осуществления лабораторного контроля. В настоящее время предпочтение отдается короткому режиму введения тромболитиков [22]: стрептокиназа 1,5–3 млн ЕД в течение 2–3 ч, урокиназа 3 млн ЕД в течение 2 ч, тканевый активатор плазминогена в течение 1,5 ч. После окончания ТЛТ назначают НФГ/НМГ с последующим переходом на лечение непрямыми антикоагулянтами. По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмболов, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции ПЖ и к повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей [23]. Хирургическая эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к ТЛТ и неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса [2, 22]. Оптимальным кандидатом на операцию является пациент с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей ЛА. Операционная летальность при эмболэктомии составляет 20–50%. Альтернативой хирургическому вмешательству является чрескожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмбола. Имплантация кава-фильтра (КФ). Показаниями к чрескожной имплантация временного/постоянного КФ у больных с ТЭЛА являются [24]: • противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении; • рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии; • массивная ТЭЛА; • тромбоэмболэктомия из ЛА; • протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте; • ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой ЛГ; • ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов. В большинстве случаев КФ устанавливается тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии. Имплантация КФ выше уровня впадения почечных вен показана в следующих случаях [25]: • тромбоз нижней полости вены (НПВ) распространяется до или выше уровня впадения почечных вен; • источником ТЭЛА является тромбоз почечных или гонадных вен; • тромбоз, распространяющийся выше ранее имплантированного инфраренального КФ; • установка фильтра у беременных или у женщин, планирующих беременность; • анатомические особенности (удвоение НПВ, низкое впадение почечных вен. Абсолютных противопоказаний к имплантации КФ в настоящее время не существует. Относительными противопоказаниями являются некорригируемая тяжелая коагулопатия и септицемия. Прогноз ТЭЛА. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й – 73% и к концу первого года – 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖ-недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у 1% больных [26]. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ТЭЛА Последовательность применения диагностических методов исследования при подозрении на ТЭЛА и выбор лечебных мероприятий зависят от тяжести клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью ПСЛ и УЗИ вен ног должны рассматриваться как методы скрининга при обследовании больных. Крайняя тяжесть состояния больного, наличие выраженных циркуляторных и респираторных нарушений диктуют необходимость первоочередного проведения АПГ. Установление локализации и объема эмболического поражения легочного сосудистого русла позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. На основании собственного опыта и данных литературы [2, 7, 27] нами разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при РТЭЛА (см. рисунок). На первом этапе проводится оценка клинической вероятности ТЭЛА, которая базируется на выявлении у больного: 1) ФР ВТЭ, 2) одышки/тахипноэ, плевральной боли или кровохарканья и 3) исключении (по данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки) синдромно- сходных с ТЭЛА заболеваний. Клиническая вероятность ТЭЛА оценивается как высокая при наличии у пациента 1, 2 и 3, средняя – 1 и 2 или 2 и 3 и низкая – только 2. Больные, у которых заболевание манифестирует развитием циркуляторного коллапса, острой ПЖ-недостаточностью, относятся к группе с высокой клинической вероятностью ТЭЛА (массивной). При низкой и средней клинической вероятности проводится исследование Д-димера. Отрицательный результат анализа позволяет исключить ТЭЛА. На втором этапе выполняются исследования, позволяющие подтвердить диагноз ТЭЛА, уточнить локализацию и объем эмболического поражения легочного артериального русла (ПСЛ, АПГ или СКТ с контрастированием ЛА); оценить тяжесть нарушений гемодинамики в малом и большом круге кровообращения (ЭхоКГ); установить источник эмболизации (УЗИ вен, илеокавография – ИКГ). ПСЛ является основным (скрининговым) методом исследования у больных с предполагаемой ТЭЛА. Отсутствие изменений на сцинтиграммах легких позволяет исключить диагноз этого заболевания. Низкая вероятность ТЭЛА по результатам ПСЛ у пациентов с ее низкой клинической вероятностью также дает основание отвергнуть предположение о легочной эмболии. Диагноз ТЭЛА считается верифицированным при наличии ее высокой вероятности по результатам ПСЛ и клиническим данным. В остальных случаях (низкая или средняя вероятность ТЭЛА, по данным ПСЛ при высокой клинической вероятности; высокая вероятность, по данным ПСЛ, и низкая клиническая вероятность) необходимо проведение АПГ/СКТ. У больных с высокой вероятностью ТЭЛА по результатам ПСЛ, позволяющим предполагать поражение главных ЛА (отсутствие перфузии одного из легких, грубая деформация легочных полей, множественные долевые и сегментарные дефекты перфузии), также показано выполнение АПГ/СКТ. При оснащенности лечебного учреждения СКТ этот метод может быть первоочередным в диагностике ТЭЛА. У больных с предполагаемой массивной ТЭЛА в первую очередь следует исключить кардиогенный шок, расслоение аорты и тампонаду сердца, поэтому наиболее информативным методом является ЭхоКГ, позволяющая выявить признаки острой ЛГ и дисфункцию ПЖ. В этих случаях данные ЭхоКГ служат основанием для проведения ТЛТ. После стабилизации состояния у них должна быть выполнена АПГ/СКТ. У всех больных с немассивной ТЭЛА необходимо выполнить ЭхоКГ с целью выявления дисфункции ПЖ и возможного тромбоза правых отделов сердца, наличия открытого овального окна, а также для исключения синдромносходных с ТЭЛА заболеваний (инфаркт миокарда, выпотной перикардит и др.). В случаях плохой визуализации сердца при трансторакальном исследовании, а также при подозрении на наличие тромба в правых отделах сердца у больных со стабильной гемодинамикой целесообразно проведение чреспищеводной ЭхоКГ. У всех пациентов с подозрением на ТЭЛА выполняется УЗИ вен нижних конечностей и таза. В случае неполноценной визуализации илеокавального венозного сегмента необходимо проведение ИКГ. Обнаружение ТГВ существенно повышает вероятность ТЭЛА у больных с низкой и средней вероятностью этого заболевания, по клиническим данным и результатам ПСЛ. Эти методы позволяют установить локализацию тромбоза, его эмбологенность (флотирующий характер тромба) и определить оптимальный метод профилактики рецидивов эмболии (тромбэктомия, имплантация КФ, антикоагулянтная терапия). Кроме того, обнаружение ТГВ существенно повышает вероятность ТЭЛА у больных с низкой и средней вероятностью этого заболевания, по клиническим данным и по результатам ПСЛ. При наличии показаний проводится имплантация постоянного или временного КФ. Имплантация КФ осуществляется до начала ТЛТ, перед эмболэктомией из ЛА и катетерной фрагментацией тромбоэмбола. Основным методом лечения РТЭЛА является гепаринотерапия (НФГ, НМГ). Больным с массивной ТЭЛА, а также пациентам, у которых выявляется при ЭхоКГ дисфункция ПЖ либо перфузионный дефицит превышает 30%, показана ТЛТ. При локализации тромбоэмболов в главных ЛА должен быть обсужден вопрос о проведении их катетерной фрагментации или эмболэктомии. После окончания ТЛТ и гепаринотерапии продолжается лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин) с поддержанием МНО в диапазоне 2,0–3,0. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 3 мес и более. Заключение При клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки клинических симптомов и признаков заболевания в сочетании с данными неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследования, а при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью АПГ. Основными средствами для лечения и профилактики ВТЭ являются НФГ и НМГ, непрямые антикоагулянты. При наличии тромбоэмболии ЛА с поражением крупных ее ветвей и/или развитием дисфункции ПЖ показано проведение ТЛТ. При документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтной терапии либо ее неэффективности, развитии рецидива эмболии у больных высокого риска (флотирующий или распространенный венозный тромбоз, тяжелая ЛГ) должна проводиться установка противоэмболического КФ.

About the authors

V. B Yakovlev

M. V Yakovleva

References

Supplementary files