Sovremennaya kompressionnaya terapiya zabolevaniy ven

Abstract

Использование компрессионных бандажей при заболеваниях вен нижних конечностей является обязательным компонентом любой лечебной схемы. Более того, эластичную компрессию можно назвать своего рода фундаментом для проведения успешного лечения флебологических больных. Нельзя всерьез рассчитывать на сколь-нибудь длительный эффект даже самой идеальной операции или технически совершенной склеротерапии без адекватной и качественной компрессии, и уж совсем сложно представить себе консервативное лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) без этого важнейшего компонента.

Full Text

Использование компрессионных бандажей при заболеваниях вен нижних конечностей является обязательным компонентом любой лечебной схемы. Более того, эластичную компрессию можно назвать своего рода фундаментом для проведения успешного лечения флебологических больных. Нельзя всерьез рассчитывать на сколь-нибудь длительный эффект даже самой идеальной операции или технически совершенной склеротерапии без адекватной и качественной компрессии, и уж совсем сложно представить себе консервативное лечение хронической венозной недостаточности (ХВН) без этого важнейшего компонента. Почему мы решили вновь поднять этот вопрос, ответ на который, казалось бы, столь очевиден? В самом деле, начиная с I конференции Ассоциации флебологов России, состоявшейся в декабре 1998 г., тезис о важнейшей роли компрессии стал своего рода идеологией российской флебологической школы. Именно докладом "Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей" открылся первый научный форум Ассоциации, и программа всех последующих конференций обязательно включала в себя заседания и сателлитные симпозиумы по этой проблеме. Компрессии посвящены главы в целом ряде руководств по лечению заболеваний вен и статьи в специализированных журналах ("Флеболимфология", "Ангиология и сосудистая хирургия"). За прошедшие годы во многих российских городах состоялись десятки региональных конференций, на которых обсуждались различные аспекты компрессионной терапии. Активная деятельность специалистов-флебологов в значительной степени способствовала развитию рынка медицинских компрессионных изделий. Флебологи со стажем прекрасно помнят времена, когда в аптеках пациенту предлагали только лишь один вид эластичных бинтов, а чулки или гольфы считались редкостью, да и особой пользы в них не видели ни врачи, ни пациенты. Сегодня редкостью можно счесть аптечный прилавок, на котором не лежит несколько видов эластичных бинтов и компрессионного трикотажа. Весьма удобным для пациентов вариантом являются специализированные магазины и салоны, предлагающие весь возможный ассортимент медицинских компрессионных изделий. К сожалению, благополучие, о котором можно подумать, если взглянуть только на такие внешне отрадные факты, на самом деле является иллюзорным. В этом приходится убеждаться едва ли не ежедневно. По-прежнему нередки случаи, когда хирурги, назначая пациенту операцию, вообще не упоминают о необходимости адекватной компрессии, как до нее, так и в период послеоперационной реабилитации. Не менее часто о компрессии говорят лишь общими словами, не останавливаясь подробно на ее огромном значении и не называя необходимый в каждом конкретном случае вариант бандажа. В результате пациент на свой страх и риск выбирает компрессионное изделие в аптеке, руководствуясь величиной материальных затрат (подешевле) и советом провизоров, большинство из которых сами плохо представляют, о чем идет речь. Совсем анекдотическими выглядят ситуации, когда молодым пациентам-мужчинам в императивном порядке предписывают носить эластичные колготы, тогда как их производители позиционируют эти изделия как предназначенные для женщин. Существующие серьезные проблемы хорошо иллюстрирует рассказ одного из наших пациентов с острым венозным тромбозом, которому врач-хирург запретил использовать компрессионный трикотаж под тем предлогом, что это может привести к отрыву тромба и развитию легочной эмболии. Такие безграмотные рекомендации таят в себе опасность для больных и дискредитируют усилия российской флебологической общественности по формированию культуры компрессионного лечения. Итак, зачем и кому нужна эластичная компрессия? Этот метод показан при любой форме и стадии ХВН. Основанием для того, чтобы не использовать компрессионный бандаж, могут служить только следующие противопоказания к нему: • Патология периферических артерий (РСД <70 мм рт. ст.; AFI <0,8). • Острый флеботромбоз с резко выраженными нарушениями оттока крови вследствие недостаточности коллатералей (синяя флегмазия), вплоть до восстановления достаточной пропускной способности венозного русла. • Тяжелые формы сердечно-легочной недостаточности. • Трофические язвы невенозной этиологии (артериальные, нейротрофические, злокачественные, паразитарные и др.). Пациентов с такой патологией в практике флеболога или хирурга можно, пожалуй, пересчитать по пальцам, поэтому обязательным и первым назначением в подавляющем большинстве случаев должна быть эластичная компрессия. Но просто написать эти слова в заключение недостаточно. Во-первых, нужно доступно объяснить больному механизм действия компрессии, показав, какое значение имеет она для достижения хорошего эффекта. Во-вторых, необходимо назвать пациенту вид компрессионного изделия, которое ему следует приобрести. Традиционно флебологи используют в своей практике эластичные бинты и медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы). И столь же традиционно в большинстве случаев больным предлагают использовать бинтование. Между тем показания к использованию компрессионных бинтов весьма ограничены. К ним относят: • выраженный отек при ХВН и остром венозном тромбозе (в связи с возможностью быстрого изменения объема конечности в процессе лечения); • трофические язвы с массивной экссудацией; • ближайший период (5–7 дней) после венэктомии. В этих ситуациях нужна частая, порой до нескольких раз в день, смена бандажа, поэтому эластичные бинты являются средством выбора. Для лечения осложненной отеком или язвами ХВН используют бинты короткой и средней степени растяжимости (табл. 1). В послеоперационном периоде применяют изделия с увеличением исходной длины более 140%. Характерной особенностью компрессионной терапии бинтами является необходимость обязательного участия медицинского работника (врача или сестры) в наложении бандажа. Как показывает практика, не более 5% пациентов овладевают навыками правильного бинтования конечности. Остальные накладывают бандаж с такими погрешностями, которые способны привести лишь к ухудшению симптоматики. Таблица 1. Классификация компрессионных бинтов Показатель Растяжимость короткая средняя длинная Увеличение длины от исходной при растягивании, % <70 70–140 >140 Таблица 2. Динамика РОК (% от ОЦК) после регулярного применения компрессионного трикотажа Relaxsan Класс ХВН До лечения После лечения 1 13,8±1,5 10,5±1,0 2 19,8±3,3 13,3±1,8 3 15,9±1,1 12,1±1,6 Таблица 3. Изменение работы мышечно-венозной помпы голени (СВТ в секундах, зафиксированное в мышечном сегменте) после регулярного применения компрессионного трикотажа Relaxsan Класс ХВН СВТ до лечения после лечения 1 26,3±1,2 21,6±1,9 2 31,3±2,2 24,7±3,2 3 46,2±2,1 41,1±2,3 Таблица 4. Классификация и показания к применению компрессионного трикотажа Компрессионный класс Давление, мм рт. ст. Показания I 15–21 Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, функциональные флебопатии, профилактика варикозной болезни у беременных II 23–32 Варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь без трофических расстройств, состояние после флебэктомии, склеротерапии, при эпителизирующихся трофических язвах III 34–46 ХВН с трофическими расстройствами и отеком; острый поверхностный тромбофлебит; острый венозный тромбоз IV >49 Флебодисплазии, лимфедема Вот почему современное лечение ХВН немыслимо без применения медицинских трикотажных изделий. Об их положительных сторонах сказано и написано немало. Действительно, с их появлением на российском медицинском рынке значительно улучшилось качество специализированной флебологической помощи. Специалисты, ведущие регулярный прием и наблюдающие пациентов годами, могут подтвердить эти слова своими наблюдениями. При адекватной компрессии значительно улучшается субъективное состояние пациентов, снижается частота встречаемости таких осложнений ХВН, как трофические расстройства и тромбофлебиты. Объяснение механизма лечебного действия компрессии можно найти в результатах исследований, проведенных в нашей клинике. Мы изучили влияние регулярного ношения компрессионного трикотажа на такие ключевые показатели венозного кровообращения, как регионарный объем циркулирующей крови (РОК) и объемную скорость кровотока в нижней конечности. Первый показатель отражает степень депонирования венозной крови, и его уменьшение в процессе лечения свидетельствует о снижении явлений венозного застоя. Измерение РОК нижних конечностей в процентах от объема циркулирующей крови (ОЦК) проводили с помощью метода разведения индикаторов. Для этого использовали 99mТс-эритроциты, меченные in vivo. При использовании компрессионных изделий Relaxsan у пациентов с ХВН 1, 2 и 3-го классов (по СЕАР) удалось значительно снизить депонирование венозной крови (табл. 2). Аналогичные результаты были зафиксированы и при изучении эффекта трикотажных изделий Medi: РОК до начала лечения у больных с ХВН 2-го клинического класса составлял в среднем 14,7±1,8, снизившись впоследствии до 11,1±1. Объемную скорость кровотока, свидетельствующую об эффективности работы мышечно-венозной помпы голени, оценивали косвенно, по результатам измерения среднего времени транспорта (СВТ) в голени при проведении радиофлебографии (табл. 3). Величина СВТ обратно пропорциональна величине объемной скорости кровотока, которая значительно возрастала в результате ношения компрессионного трикотажа. Полученные объективные данные коррелировали с динамикой клинической симптоматики – уменьшался или исчезал венозный отек, прекращались боли, тяжесть и утомляемость в икроножных мышцах, регрессировал ночной судорожный сидром. Помимо отчетливого клинического эффекта пациенты, принявшие участие в наших исследованиях, как и тысячи других больных, по достоинству оценили высокие потребительские качества современного компрессионного трикотажа – прочность, комфорт при ношении, отличный вид этих изделий. Вместе с тем использование медицинских чулок, гольф и колгот по сей день так и не приняло массового характера. Этому можно назвать две основные причины. Первая – недостаточность информации о задачах компрессии и варианте компрессионного трикотажа, которую пациент получает от врача. Вторая – высокая стоимость трикотажа некоторых марок, которая вынуждает многих отказываться от его приобретения. В результате больной часто выходит от доктора с классической рекомендацией "пойти туда, не знаю куда, и купить то, не знаю что". Приходя в аптеку, он с удивлением узнает, что неплохо бы еще знать, какой вариант изделия (чулки, гольфы или колготы) и какого размера, а также какого класса компрессии ему нужен. А узнав, сколько стоит это нечто неведомое, пациент разворачивается и уходит в полной уверенности, что его на каком-то этапе кто-то обманул – или доктор, который, видимо, не представляет себе стоимость того, о чем он упомянул только вскользь, или провизор, который пытается сбыть товар подороже. Кто виноват в этом? К сожалению, ответственность в значительной мере лежит на врачах. Пациент должен выйти из кабинета флеболога или хирурга, ясно представляя, зачем ему назначили компрессионный трикотаж. Рекомендация должна быть четкой, с указанием вида изделия (чулки, гольфы или колготы) и класса компрессии (табл. 4). Целесообразно объяснить пациенту сложность подбора медицинского трикотажа (по индивидуальным меркам), обратив его внимание на то, что именно это является одним из отличительных признаков лечебных изделий от повседневных. Многие больные просят врачей назвать оптимальную марку компрессионного трикотажа. Может быть, не совсем корректный с точки зрения врачебной этики вопрос тем не менее требует ответа. Хорошо известно порой непростое отношение пациентов к нашим рекомендациям, когда нежелание доктора по тем или иным причинам указать на конкретный бренд может породить недоверие ко всем назначениям. Поэтому, на наш взгляд, в ориентировании пациента на покупку определенной марки трикотажа ничего предосудительного с деонтологической точки зрения нет, по крайней мере на сегодняшний день. Наша задача облегчается тем, что сейчас на медицинском рынке присутствует несколько весьма качественных вариантов трикотажа. Традиционно сильные позиции занимает первопроходец этого направления в лечении ХВН – Sigvaris, трикотаж с мировым именем. Вместе с тем именно эти изделия прочно ассоциируются у российского пациента с высокой стоимостью компрессионного лечения. В этом же ценовом диапазоне находятся чулки, гольфы и колготы Medi (Германия), которые характеризует неизменно отличное качество. Реалии нашей жизни таковы, что мы вынуждены постоянно принимать во внимание финансовое положение больных, которое часто оставляет желать лучшего. Тем более значимы усилия, которые затрачивают на совершенствование своего трикотажа такие производители, как "Calze G.T. S.r.l." (Италия), выпускающие изделия Relaxsan. Они ориентированы на пациентов со средним уровнем доходов. Лечебный эффект и потребительские качества Relaxsan отвечают сегодняшним требованиям врачей-флебологов и их пациентов, и по соотношению "стоимость–эффективность" этот трикотаж занимает едва ли не лидирующие позиции. Предпочтение врачами или пациентами того или иного бренда зачастую сложно объяснить логическими причинами, но каковы бы они ни были, мы можем с уверенностью сказать: без помощи компрессионного трикотажа, высококачественного и высокоэффективного, не может существовать и успешно работать ни один врач, который считает и позиционирует себя как флеболог. Этот постулат тем более важен, что благодаря активной деятельности фирм – партнеров Ассоциации флебологов России в нашем распоряжении есть сейчас и компрессионные бинты с необходимыми характеристиками, и медицинские трикотажные изделия различных ценовых диапазонов, удовлетворяющие всем требованиям российских пациентов.