Lechenie bol'nykh ostrym gemorroem, oslozhnennym krovotecheniem: ul'trazvukovoy metod issledovaniya v otsenke effektivnosti novykh lekarstvennykh preparatov

Full Text

Фармакотерапия геморроя в первую очередь направлена на устранение симптомов, характерных для острого течения этого заболевания: выделение крови, дискомфорт, зуд, боль и жжение в области заднего прохода. Само название болезни определяет, что ведущим признаком геморроя является кровотечение различной интенсивности, чаще возникающее при дефекации. В то же время дискомфорт, зуд, боль и жжение, возможно, обусловлены проявлением ранних признаков осложненной формы как острого, так и хронического геморроя в любой его стадии. Медикаментозное лечение геморроя преследует следующие цели: купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений, профилактика обострений при хроническом течении. Оно складывается из топической и системной терапии (Г.И.Воробьев и соавт., 2002). В патогенезе геморроя господствует сосудистая теория – изменение местной гемодинамики, поэтому основу системной фармакотерапии составляют препараты, влияющие на улучшение микроциркуляции в области геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. По этой причине флебо- и лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении геморроя. К таким препаратам относится полусинтетический диосмин. Препарат улучшает микроциркуляцию, ускоряет венозный отток, обладает противовоспалительным действием и анальгетическим эффектом (M.Maamer и соавт., 1984; M.Bodiner и соавт., 1994; M.Chauvenet, M.Libeskind, 1994). Эти свойства препарата реализуются за счет повышения венозного тонуса, антикомплементарной активности, торможения реакции высвобождения медиаторов воспаления, снижения выработки лейкотриенов, антиэкссудативного (антиэдематозного) эффекта, повышения оксигенации тканей, уменьшения проницаемости капилляров, повышения резистентности капилляров. Целью настоящего исследования является оценка эффективности полусинтетического диосмина (препарат "Флебодиа 600") при остром геморрое с помощью эндоректальной ультрасонографии. Материал и методы Для достижения поставленной цели обследованы 20 больных, среди них 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 20 до 65 лет, средний возраст 47,1 года. Из них II стадия геморроя установлена у 6, III стадия – у 10 и IV стадия – у 4 больных. У 13 из 20 больных отмечены интенсивные анальные кровотечения, проявляющиеся каплями и струйками крови, после каждой дефекации. Эпизодические геморроидальные кровотечения отмечены у 7 человек, и причиной их обращения к проктологу явилось появление капель крови в стуле или на туалетной бумаге при отсутствии каких-либо других симптомов заболевания. Всем больным выполнена ректороманоскопия, а 14 – колоноскопия, при которых патологических изменений в различных отделах толстой кишки, что могло бы явиться источником кишечного кровотечения, не выявлено. Всем больным проведена эндоректальная ультрасонография линейным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц. Помимо того, для изучения влияния полусинтетического диосмина на кровоток в системе геморроидальных узлов у 14 из 20 пациентов проведена допплерография в энергетическом и импульсно-волновом режимах конвексным ректальным датчиком частотой 7,5 МГц, вводимым во влагалище. Из-за технических трудностей введения ректального конвексного датчика в анальный канал мужчины были исключены из этой группы. Исследования выполняли на ультразвуковых диагностических приборах ССД-630 фирмы "Aloka" (Япония) и Logiq-700 фирмы "General Electric" (США) до начала и после проведения курса лечения полусинтетическим диосмином. Прием препарата осуществлялся в течение 7 дней по следующей схеме: по 1 таблетке (600 мг) 3 раза в день в течение 4 сут, затем по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 сут. На повторный прием не явились 2 больных, поэтому дальнейший анализ результатов исследований проводили у 18 человек. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли в программе Microsoft Excel 200. Различия средних величин признавали достоверными на уровне значимости p<0,05. Результаты При ультразвуковом исследовании (УЗИ) стенка анального канала имеет четырехслойную структуру. Первый слой, представленный сигналами средней эхогенности, соответствует эпителию и подэпителиальной соединительной ткани. Второй слой, не содержащий отраженных сигналов, представляет собой внутренний сфинктер. За ним определяется полоса средней эхогенности, которая соответствует продольной мышце. Далее идет полоса, представленная сигналами повышенной эхогенности, соответствующая наружному сфинктеру (рис. 1). Ниже располагаются мышцы, образующие тазовое дно (Л.П.Орлова и соавт., 1995). Верхней и нижней границами анального канала считали проксимальный край внутреннего сфинктера и край анального отверстия, что соответствует "хирургическому" понятию запирательного канала. Анатомический анальный канал короче, его верхняя граница определяется зубчатой линией, нижняя – краем анального отверстия. Расположение зубчатой линии соответствует середине внутреннего сфинктера. Ранее нами была изучена ангиоархитектоника прямой кишки и анального канала с помощью триплексного сканирования в энергетическом режиме. С помощью данной методики возможна визуализация ветвей первого порядка верхней прямокишечной артерии, которая проникает в стенку прямой кишки до подслизистого слоя на 7 см (58%) или 8 см (42%) от края ануса по передней полуокружности, что подтверждено при заливке сосудов контрастным веществом на макропрепаратах после БПЭ прямой кишки. Диаметр сосуда колеблется от 1 до 3 мм (рис. 2). Рис.1. Ультрасонограмма продольного сечения анального канала, где 1 – внутренний сфинктер, 2 – наружный сфинктер, 3 – продольная мышца. Эндоректальное исследование. Рис. 2. Ультрасонограмма стенки прямой кишки в месте впадения ветви первого порядка верхней прямокишечной артерии. Продольное сечение. Между метками (++) сосуд. Эндоректальное исследование. Рис. 3. Конечные ветви верхней прямокишечной артерии в анальном канале при допплерографии в энергетическом режиме. Поперечное сечение. Трансвагинальное исследование. Рис. 4. Триплексное сканирование конечных ветвей верхней прямокишечной артерии в анальном канале. Поперечное сечение. Трансвагинальное исследование. Рис. 5. Ультрасонограмма анального канала. Продольное сечение. 1 – утолщение эпителиально-подэпителиального слоя над проксимальной частью внутреннего сфинктера, 2 – внутренний сфинктер. Эндоректальное исследование. Рис. 6. Ультрасонограмма анального канала. Продольное сечение. 1 – утолщение эпителиально-подэпителиального слоя над всей длиной анального канала, 2 – внутренний сфинктер, 3 – продольная мышца, 4 – наружный сфинктер. Эндоректальное исследование. Рис. 7. Ультрасонограмма анального канала. Продольное сечение. 1 – утолщение эпителиально-подэпителиального слоя за дистальной частью внутреннего сфинктера при выпадении геморроидального узла, 2 – внутренний сфинктер, 3 – наружный сфинктер. Эндоректальное исследование. Рис. 8. Изменение толщины эпителиально-подэпителиального слоя при лечении геморроя полусинтетическим диосмином. Рис.9. Показатели гемодинамики в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии у больных геморроем до и после лечения полусинтетическим диосмином: а – пиковая систолическая скорость, б – индекс резистентности, в – пульсационный индекс. Конечные артериальные сосуды верхней прямокишечной артерии визуализировались над проксимальной границей внутреннего сфинктера. Число артерий колебалось от 3 до 7, диаметр их составлял 0,07 см, локализовались они на 12, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и 11-х часах по циферблату в различных сочетаниях (рис. 3, 4). Эта артерия обеспечивает более 70% притока артериальной крови к геморроидальным сплетениям (Г.И.Воробьев и соавт., 2002). Внутреннее геморроидальное сплетение и вены образуют кавернозные тельца, являющиеся основным субстратом внутренних геморроидальных узлов, расположенных в подслизистом пространстве, которое находится между слизистой оболочкой и проксимальной частью внутреннего сфинктера. При УЗИ геморрой представляет собой утолщение эпителиально-подэпителиального слоя с изменением его структуры, которая становится гипоэхогенной. В зависимости от стадии процесса утолщение этого слоя может быть либо локальным и располагаться над проксимальной частью внутреннего сфинктера, либо над всей его длиной, либо за дистальной его частью при выпадении геморроидальных узлов (рис. 5–7). Эффект действия полусинтетического диосмина оценивали по размерам геморроидальных узлов, толщине эпителиально-подэпителиального слоя, по количественным показателям кровотока, таким как пиковая систолическая скорость (PS), конечная диастолическая скорость (ED), индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI), которые позволяют судить о величине периферического сопротивления cосудов. Для удобства анализа результатов УЗИ в В-режиме (серошкальное изображение) окружность анального канала разделили на 3 сегмента: передний (на 10–12-х часах по циферблату), левый (2–5-х часах), заднеправый (на 6–9-х часах), что соответствует расположению основных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11-х часах. Дополнительно у 3 из 14 женщин отмечено расширение вен вдоль стенок влагалища. По данным УЗИ, до лечения утолщение эпителиально-подэпителиального слоя выявлено в области переднего сегмента в 7 наблюдениях (4,0±1,15), в левом – в 10 (3,6±1,65), в заднеправом – в 13 (3,38±0,5). При контрольном исследовании после проведенного курса лечения отмечено статистически достоверное уменьшение толщины эпителиально-подэпителиального слоя в левом и заднеправом сегменте, а в переднем статистически достоверной динамики определено не было (рис. 8). Изменилась структура эпителиально-подэпителиального слоя, стала более эхогенной, что свидетельствует об уменьшении отека и развитии соединительной ткани. Геморроидальные узлы, определяемые в дистальной части анального канала у 5 больных, после лечения исчезли у 1 пациента, у 3 – уменьшились в размере в 2 раза и у 1 пациента динамики не отмечено. В последующем этому больному выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. По предварительному анализу динамики количественных показателей кровотока отмечено следующее: 1. Пиковая систолическая скорость в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии снизилась у 10 из 14 женщин, осталась без динамики у 4. 2. Конечная диастолическая скорость в терминальных ветвях верхней прямокишечной артерии не определялась ни в одном случае. 3. Пульсационный индекс понизился у 12 из 14 женщин, без динамики у 2. 4. Индекс резистентности практически оставался постоянным. Средние показатели пиковой систолической скорости, индекса резистентности и пульсационного индекса до и после лечения больных геморроем полусинтетическим диосмином представлены на рис. 9. Таким образом, для кровотока в конечных ветвях верхней прямокишечной артерии у больных геморроем характерно высокое периферическое сопротивление и снижение линейной скорости кровотока. После недельного курса лечения больных геморроем полусинтетическим диосмином имеется тенденция к снижению пиковой систолической скорости и индекса резистентности. Оценивая клиническую эффективность препарата, следует отметить, что у подавляющего большинства пациентов (95%) ректальные кровотечения прекратились на 2–3-й день приема полусинтетического диосмина, уменьшились или исчезли основные клинические проявления острого геморроя: боли, чувство жжения и анальный зуд. При сопоставлении результатов УЗИ в В-режиме с данными допплерографии можно говорить о хорошем эффекте действия полусинтетического диосмина у 11 (61%) из 18 больных, удовлетворительном – у 5 (28%), у 2 пациентов изменений перечисленных показателей не наступило. При этом следует отметить, что в 1 случае у больной с 4-й стадией геморроя уменьшились субъективные проявления болезни и лишь у 1 пациента не было клинического эффекта от проводимой терапии. Таким образом, эффективность терапии полусинтетическим диосмином составила 89%. Заключение Ультрасонография является наиболее объективным и воспроизводимым современным методом оценки эффективности лечения больных геморроем. Данные исследования показали, что 7-дневный курс лечения больных острым геморроем полусинтетическим диосмином способствует уменьшению размеров геморроидальных узлов, толщины эпителиально-подэпителиального слоя, а также улучшению гемодинамики в кавернозных тельцах, что, по-видимому, связано с улучшением лимфооттока, микроциркуляции, уменьшением перивазального отека. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений геморроя, наиболее выраженный эффект выявлен при остром течении заболевания, осложненном геморроидальными кровотечениями. Полученные результаты расширяют возможности использования полусинтетического диосмина в колопроктологии и позволяют рекомендовать препарат в программу лечения геморроя.

About the authors

L. P Orlova

O. A Zarezaev

References

Supplementary files