Khronicheskiy pielonefrit u pozhilykh

Abstract

Пиелонефрит – самое распространенное заболевание почек. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сопряженных с полом. Первый и второй пики приходятся на ранее детство и активный репродуктивный возраст, они характеризуются значительным преобладанием женщин, что связано с особенностями строения женской мочеполовой сферы. Третий пик заболеваемости пиелонефритом приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости у мужчин.Успех лечения обострения хронического пиелонефрита у пожилых обеспечивается соблюдением принципов антибактериальной терапии, прежде всего этиотропностью воздействия: выбор и назначение антибиотиков проводится в соответствии со свойствами выделенного возбудителя.

Full Text

Термином "пиелонефрит" обозначают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в лоханочно-чашечной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне. Пиелонефрит сопровождается хронической бактериальной инвазией лоханки, чашечек, связанной с местным действием бактерий, и ответной воспалительной реакцией в паренхиме почки с исходом в рубцевание, что приводит к прогрессирующему сморщиванию почки и ее недостаточности, вплоть до уремии и уремической смерти. Инфекции мочевыводящих путей (МВП) в зарубежных источниках разделяют на высокие и низкие, осложненные и неосложненные, инфекции полости или тканей, возможна классификация в зависимости от возбудителя. В нашей стране остается распространенной классификация по анатомической локализации (уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит). Пиелонефрит может быть первичным или вторичным, возникающим на фоне функциональных нарушений (рефлюксы на различных уровнях), аномалий развития или обструкции МВП (опухолевой природы, инородными телами – камнями, стентами), сахарного диабета, иммунодефицита, лекарственных и иных нефропатий, после катетеризации мочевого пузыря или оперативных вмешательств. Вторичные инфекции хуже поддаются лечению, так как их возбудителями чаще являются резистентные к антимикробным препаратам штаммы. Вторичные инфекции склонны к рецидивированию и осложнениям (абсцесс, уросепсис) [1, 2]. Рецидивирующие инфекции МВП делят на возвратные и повторные. Возвратные инфекции диагностируются в том случае, когда при посеве мочи выделяют тот же штамм возбудителей с прежней чувствительностью к противомикробным препаратам. Если высевают иной штамм, то говорят о повторной инфекции. Эпидемиология Пиелонефрит – самое распространенное заболевание почек. В настоящее время хорошо известно, что заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, сопряженных с полом. Первый и второй пики приходятся на ранее детство и активный репродуктивный возраст, они характеризуются значительным преобладанием женщин, что связано с особенностями строения женской мочеполовой сферы. Третий пик заболеваемости пиелонефритом приходится на пожилой и старческий возраст и характеризуется прогрессирующим увеличением заболеваемости у мужчин. При этом, начиная с 60-летнего возраста, соотношение болеющих им мужчин и женщин постепенно выравнивается, а к 80-летнему возрасту начинают преобладать мужчины. Это связано с прогрессирующим снижением функциональной активности предстательной железы у мужчин, уменьшением защищенности их мочевых путей, в том числе и за счет падения секреции спермина, лизоцима, термостабильного низкомолекулярного антиинфекционного фактора, и нарастанием частоты гипертрофических и опухолевых процессов в предстательной железе, ведущих к нарушению уродинамики. Распространенность пиелонефрита прогрессивно нарастает с возрастом, особенно у мужчин – от 12,6% в возрастной группе 60–69 лет до 36,4% в возрастной группе 80 лет и старше [3]. У мужчин пожилого и старческого возраста имеет место обычно вторичный пиелонефрит, развивающийся вследствие обструкции на уровне предстательной железы, которая может быть обусловлена аденомой или раком предстательной железы, а также кистами и камнями семявыносящих протоков. У женщин отмечается аналогичная тенденция в распространенности пиелонефрита, хотя не столь резко выраженная (19,4–29,6% в сходных возрастных группах). В постменопаузе повторные инфекции МВП могут быть обусловлены наличием остаточной мочи (например, вследствие опущения матки) или дефицитом эстрогенов, который приводит к изменению микрофлоры влагалища (исчезновению лактобацилл и росту кишечной палочки) [4]. Этиология и патогенез Чаще всего инфекции МВП, в частности пиелонефрит, вызывают бактерии, обитающие в толстой кишке: 80–90% первичных пиелонефритов вызваны Escherichia coli, Staphylococcus saprophiticus – второй по частоте возбудитель первичного пиелонефрита у молодых женщин (в 10–15% случаев). У пожилых больных со вторичными пиелонефритами возрастает роль других грамотрицательных (Klebsiella, Enterobacter aerogenes, Proteus spp.) и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphilococcus saprophiticus) кишечных бактерий. Среди грамотрицательных микроорганизмов необходимо отметить Proteus mirabilis. Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на аммиак и углекислый газ. В результате происходит ощелачивание мочи и образуются трипельфосфатные камни. Оседающие в них бактерии защищены от действия противомикробных препаратов. Размножение Proteus mirabilis способствует дальнейшему ощелачиванию мочи, осаждению трипельфосфатов и образованию крупных коралловидных камней. Смешанные инфекции, при которых в моче обнаруживается большое количество нескольких видов микроорганизмов, встречаются преимущественно у пожилых больных с мочевыми катетерами, мочекаменной болезнью, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, пузырно-кишечным свищем. Наиболее частое сочетание – кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Кроме того, известно, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за 2–3 сут) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Проникновению инфекции в мочевые пути препятствует ряд специфических и неспецифических механизмов. Адгезии патогенных штаммов кишечной палочки и колонизации ими МВП препятствуют обитающие во влагалище и его преддверии лактобациллы. В моче присутствует белок Тамма–Хорсфолла, который связывается с рецепторами Escherichia coli и облегчает тем самым вымывание микроорганизма с мочой. Гликокаликс эпителия мочевого пузыря препятствует прикреплению бактерий к слизистой оболочке. Специфические защитные механизмы включают продукцию секреторного IgA (половина которого вырабатывается в мочеиспускательном канале, препятствуя восходящему распространению инфекции) и IgG (его повышенный уровень выявляют в моче при остром пиелонефрите) [4]. Известно несколько путей проникновения патогенных микроорганизмов в МВП: 1) наиболее распространенный – восходящий (заселение обитающими в кишечнике бактериями наружного отверстия мочеиспускательного канала с последующим распространением в мочевой пузырь, мочеточники и лоханки); 2) гематогенный (например, отсев возбудителя в почки с формированием абсцесса при стафилококковой или стрептококковой бактериемии); 3) контактный (непосредственное попадание бактерий из кишечника в мочевой пузырь встречается при пузырно-кишечном свище как осложнении дивертикулита сигмовидной ободочной кишки, рака или болезни Крона толстой кишки); 4) лимфогенный (кишечный лимфатический дренаж) [1, 5]. Путем клубочковой фильтрации бактерии обычно в чашечно-лоханочную систему не попадают. Факторы риска развития хронического пиелонефрита Бактериурия, рефлюксы на различных уровнях, инструментальное обследование мочевых путей, обструкция мочевых путей, заболевание простаты и парауретральных желез (аденома и рак предстательной железы, простатит и везикулит) составляют основную группу факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита у мужчин. Катетеризация мочевого пузыря и другие инструментальные вмешательства повышают риск инфекции МВП у мужчин и женщин. После однократной катетеризации мочевого пузыря он составляет 1% [4]. Возраст больных, особенно пожилой и старческий, является самостоятельным фактором риска. Риск инфекций МВП с последующей хронизацией повышен при сахарном диабете, артериальной гипертонии с ангионефросклерозом, а также у лиц с предшествующими болезнями почек (тубулоинтерстициальные нефриты различного генеза, врожденная патология и др.), подагрой, миеломной болезнью, подвергшихся воздействию лекарств (фенацетин, другие анальгетики, сульфаниламиды и некоторые антибиотики), с хроническими бытовыми и профессиональными интоксикациями (алкоголь, растворители и др.) [6]. Клиническая картина Хронический пиелонефрит чаще всего является следствием перенесенного острого процесса. Клинические проявления пиелонефрита очень разнообразны. Это обусловлено распространенностью воспалительного или склеротического процесса в почках, активностью воспаления, степенью нарушений функционального состояния почек, наличием сопутствующих заболеваний и т.д. При поражении пиелонефритом одной почки нередко вплоть до стадии сморщивания этой почки процесс может не проявлять себя клинически. Клиническая картина обострения хронического пиелонефрита схожа с таковой острого пиелонефрита. Основными симптомами обострения пиелонефрита являются: повышение температуры, боли в поясничной области, чаще односторонние, учащенное, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения при мочеиспускании. Иногда обострение может проявиться лишь подъемом температуры до 37,0–37,2°С после простудного заболевания, эта температура имеет тенденцию держаться длительное время. Высокая лихорадка может сопровождаться ознобом и проливными потами, артралгиями и миалгиями, головной болью. У части больных отмечаются спутанность сознания, тошнота и рвота, артериальная гипотония, картина бактериемического шока. К местным симптомам относят боль и напряжение мышц в поясничной области; напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Пастернацкого, дизурии, хлопья, муть в моче, полиурия, никтурия. Точно установить локализацию воспаления по клиническим признакам невозможно. Примерно 1/3 женщин с симптомами острого цистита страдают пиелонефритом. С другой стороны, у 1/3 больных с инфекциями нижних МВП отмечаются боль и болезненность при пальпации и поколачивании по пояснице в сочетании с лихорадкой [4]. Клиническая картина острого пиелонефрита у старых людей отличается значительным разнообразием и во многом зависит от преморбидного фона, наличия сопутствующих заболеваний. Наибольшее влияние имеет старческая кахексия. У ослабленных кахектичных больных даже гнойный пиелонефрит, осложненный паранефритом, может протекать практически бессимптомно или проявляться интоксикационным синдромом и анемией. Атаки старческого пиелонефрита могут протекать и в классическом варианте. Однако очень часто у лиц старческого возраста возможно появление специфического интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения – 84%), недержание кала, мочи (30%). Указанная неспецифическая симптоматика нередко является единственным поводом для обращения за медицинской помощью. Обусловлена такая клиническая картина инволютивными процессами в почках различной степени выраженности. Эти изменения заключаются в замещении функционирующей паренхимы соединительной тканью и проявляются снижением массы и объема почки, склеротическими изменениями в сосудах различного калибра [3, 6]. Прогрессирование инволютивных изменений приводит к уменьшению числа клубочков, суммарной площади капиллярных петель и фильтрационной поверхности клубочков. Клубочковая поверхность нефронов в старческой почке по сравнению с таковой у молодых людей уменьшается почти на 40%. У пожилых больных отмечается повышение почечного сосудистого сопротивления и нарушение гормональной регуляции процесса мочеобразования. В обычных условиях жизни функциональных резервов старческой почки для сохранения гомеостаза оказывается достаточно. Однако экстремальные воздействия, в том числе и инфекционно-воспалительные процессы любой локализации, могут вызвать развитие почечной недостаточности. Заболевание может протекать с повышением артериального давления (впервые выявленным или утяжелением ранее имеющейся гипертонии) – так называемая гипертоническая форма заболевания. Особой склонностью к развитию синдрома артериальной гипертонии с тенденцией к ее злокачественному течению отличается пиелонефрит, развивающийся в гипоплазированных почках. Возможно также развитие выраженной, трудной для понимания нормохромной анемии без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза, что направляет диагностический поиск в сторону онкологического заболевания. Больные ощущают слабость, утомляемость, возможно появление одышки. Эти признаки у пожилых больных могут быть ошибочно расценены как симптомы сердечной недостаточности. Иногда хронический пиелонефрит клинически проявляется уже симптомами хронической почечной недостаточности, включающей и артериальную гипертонию, и анемию. Обострение пиелонефрита, обусловленного грамотрицательной флорой, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности, иногда приводит к развитию септицемии у пожилых и старых больных. Бактериемический шок может носить растянутый характер, проявляется главным образом артериальной гипотензией. Септицемия может иногда служить причиной для ошибочного направления в инфекционный стационар. Редким, но более характерным для пожилых больных является возникновение острых нарушений кислотно-щелочного равновесия, ведущих в клинической картине пиелонефрита. Особенно важно помнить об этом при наложенном уретрокишечном анастомозе. Развиваются ацидоз, нарушение электролитного баланса, приводящее к отеку и набуханию головного мозга, внезапному ухудшению состояния больного. Вне обострений хронический пиелонефрит протекает с весьма малой симптоматикой, но в это время может происходить нарастание почечной недостаточности. Трудности диагностики пиелонефрита у пожилых приводят к тому, что заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика допускается в 10%. Чаще всего пиелонефрит не диагностируется у мужчин 7-го десятилетия жизни, особенно в случаях, отягощенных онкологической патологией. Гипердиагностика допускается чаще всего в отношении женщин 8-го и 9-го десятилетия жизни. Лабораторно-инструментальная диагностика Изменения в анализах мочи: олигурия, высокий удельный вес мочи (удельный вес мочи может быть снижен, монотонен), протеинурия (до 3 г/л), лейкоцитурия (пиурия), микро- и макрогематурия, бактериурия (может быть и без лейкоцитурии), гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры. Клеточные элементы при комнатной температуре начинают разрушаться через 2 ч, поэтому микроскопическое исследование мочевого осадка следует проводить незамедлительно. Моча, содержащая большое количество лейкоцитов и бактерий, часто имеет щелочную реакцию. Стойкая лейкоцитурия при кислой реакции мочи подозрительна в отношении туберкулеза почек. Важно отличать инфекционную (бактериальную) лейкоцитурию от асептической, без бактериурии (повторно отрицательные результаты посевов). Лейкоциты в моче представлены в основном нейтрофилами. Для абактериальной лейкоцитурии, например, при волчаночном нефрите, хроническом гломерулонефрите характерно относительное увеличение лимфоцитов, иногда эозинофилов (атопические формы нефрита, лекарственный интерстициальный нефрит). Для кишечной палочки и других грамотрицательных микроорганизмов диагностически значимым является 105 микробных тел или более в 1 мл мочи, для пиогенных кокков или протея – 104–103 микробных тел; более четкое представление о лейкоцитурии дают методы ее количественной оценки (пробы Нечипоренко, Каковского–Аддиса). Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих путей, поскольку установление микроба-возбудителя дает возможность проведения целенаправленного лечения. У пациентов пожилого и старческого возраста менее выраженная бактериурия также является значимой, бактериальная инвазия стенки мочевого пузыря фиксировалась при степени бактериурии, меньшей 105 микробных тел в 1 мл мочи. Характерные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях); повышение СОЭ. Изменения биохимических и коагулогических показателей крови, такие как увеличение уровня a2- и g-глобулинов, повышение уровня мочевины и креатинина (необязательный признак), снижение концентрации общего белка крови, гипергликемия, гипербилирубинемия, гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина-3, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома), отмечаются в тяжелых случаях. Инструментальная методика – экскреторная урография, при которой обнаруживаются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость (позднее – деформация) чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек. При подозрении на острую почечную недостаточность внутривенную урографию проводить нельзя. Ретроградная пиелография выявляет картину гипоплазированной почки. При почечной ангиографии выявляется уменьшенный просвет почечной артерии, обеднение периферического кровоснабжения, облитерация мелких сосудов коркового вещества. При ультразвуковом исследовании выявляются асимметричные изменения почек; расширение и деформация чашечно-лоханочных структур, уплотнение сосочков, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы. Имеют значение также клиренсовые методы исследования почек. Информативной является компьютерная томография, позволяющая составить четкое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Радиоизотопные методы (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) дают возможность наблюдать асимметрию и изменение характера ренограмм, особенности накопления и распределения изотопа в почках, что обогащает диагностику хронического пиелонефрита как с топических позиций, так и в функциональном плане. В дифференциально-диагностическом отношении нередко возникают проблемы разграничения болезни от сепсиса, гриппа, пневмонии, некоторых кишечных инфекций, в частности сальмонеллеза, особенно в тех случаях, когда последний осложняется шоком, а в клинической картине пиелонефрита преобладают черты уросепсиса. Иногда острый пиелонефрит может симулировать картины острого аппендицита, холецистита, аднексита. У пожилых с впервые возникшими симптомами инфекции МВП и гематурией исключают злокачественную опухоль мочевых путей, в том числе и почек [7]. Лечение Диета. Питание больного при обострении хронического пиелонефрита должно быть высококалорийным, исключаются спиртные напитки, острые блюда, приправы, специи, мясные и рыбные супы, кофе, консервы. Разрешаются все овощи и фрукты, во всех случаях рекомендованы арбуз, дыня, тыква, виноград. Если у больного нет повышенного артериального давления или препятствий нормальному оттоку мочи, то назначается усиленный питьевой режим для предупреждения чрезмерной концентрации мочи. Употребление жидкости должно составлять не менее 2 л в сутки. При гипертонической форме хронического пиелонефрита ограничивают прием соли до 6–8 г в сутки, жидкость – до 1,5–2 л. Медикаментозная терапия. Бессимптомная бактериурия обнаруживается у 15–20% женщин и у 8–10% мужчин старше 65 лет. Значимых результатов исследований о целесообразности лечения асимптоматической бактериурии у данной группы больных нет. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии не улучшает выживаемость пожилых пациентов, в связи с чем бактериурия не является показанием для назначения курса антимикробных препаратов. Исключением из этого правила является наличие бессимптомной бактериурии после удаления мочевого катетера или если бактериурия предшествует гинекологическим или урологическим инструментальным манипуляциям. В этих случаях бактериурия коррелирует с более высокой частотой развития последующей инфекции, поэтому рекомендовано однократное введение антимикробного препарата. Лечение длительно протекающей бактериурии может быть показано мужчинам с мочекаменной болезнью, частыми обострениями пиелонефрита и энтерококковой инфекцией, у которых длительная терапия снижает частоту рецидивов и смертность. Успех лечения обострения хронического пиелонефрита у пожилых обеспечивается соблюдением принципов антибактериальной терапии, прежде всего этиотропностью воздействия: выбор и назначение антибиотиков проводится в соответствии со свойствами выделенного возбудителя. Для достижения действующих концентраций противомикробных препаратов в заинтересованных средах (кровь, моча) необходимо определение оптимальных доз и способа введения антибиотиков на основе их фармакокинетики и фармакодинамики в организме больного. Следует своевременно (незамедлительно) начинать лечение. Как правило, в тяжелых и среднетяжелых случаях назначается эмпирическая терапия, поэтому обязателен неоднократный бактериологический контроль с определением чувствительности микрофлоры на протяжении всего курса антибактериальной терапии. Первичная оценка эффективности лечения проводится через 48–72 ч с быстрой сменой антибиотиков в случае необходимости. При получении новых данных о возбудителе – коррекция схем лечения. До установки бактериологического диагноза при назначении эмпирической терапии используют рациональные комбинации антибактериальных средств, затем переходят на монотерапию после идентификации возбудителя. Препаратами выбора являются b-лактамные антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) и фторхинолоны. Особенностями названных групп являются высокая биодоступность, длительный период полувыведения из тканей, широкий терапевтический спектр действия (терапевтический индекс/спектр) – разница между дозами препарата, в которых он оказывает терапевтическое и токсическое действие). Еще одним условием успешной антибактериальной терапии является восстановление по возможности нормального оттока мочи. В противном случае лечение может быть неэффективным. Продолжительность антимикробной терапии зависит от тяжести заболевания и может колебаться от 10–14 дней до 1,5 мес. Фитотерапия, как правило, назначается после завершения приема антибактериальных препаратов. Вопрос о назначении неспецифической противовоспалительной и стимулирующей терапии (пентоксил, продегиозан, витамины) остается открытым.