Psikhosotsial'nye faktory v razvitii sindroma razdrazhennogo kishechnika: vozmozhnosti terapii

Abstract

Функциональные расстройства кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные расстройства кишечника. СРК служит своеобразным "эталоном" для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией. Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности.

Full Text

Функциональные расстройства кишечника составляют часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), и включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный метеоризм, функциональный запор, функциональную диарею и неспецифические функциональные расстройства кишечника. СРК служит своеобразным "эталоном" для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку является наиболее распространенной и изученной патологией. Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. Эпидемиология Данные о распространенности СРК базируются в основном на больших исследованиях, проведенных в США и Великобритании. Явные различия существуют в эпидемиологических данных в различных странах. Эти цифры также широко варьируют в различных популяциях в пределах одной страны [16, 34, 53]. Неизвестно, чем вызваны эти различия: расой, социально-экономическим статусом, уровнем развития страны, определением СРК или используемой методикой [38]. Распространенность СРК в большинстве стран мира в среднем составляет 20%, колебания, по данным различных исследований, составляют от 9 до 48%. В частности, по данным эпидемиологического обследования 2016 рабочих и служащих Москвы, распространенность СРК составила 25,8% [2]. Разброс показателей может объясняться тем, что, как правило, две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачам не обращаются и только треть больных ищет помощи у врача. Социальный и культурный уровень населения во многом определяют показатель обращаемости населения по поводу заболевания. Так, в странах Европы, Америки, в Японии, Китае обращаемость высока, и распространенность заболевания достигает 30% [16, 18, 53]. В таких странах, как Таиланд, она составляет 5%, а в Иране – всего 3,4%. Последние эпидемиологические исследования среди латиноамериканцев и афро-американцев США, жителей Японии и Китая показали, что распространенность синдрома не зависит от расовой принадлежности и составляет во всех изученных группах в среднем 20%. Симптомы СРК распространены во всех возрастных группах, начало симптомов возможно в молодом возрасте [53]. Средний возраст пациентов составляет 24–41 год. По данным национального обзора в США, распространенность симптомов СРК понижается после среднего возраста. Среди лиц пожилого возраста, 65–93 лет, распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Эти наблюдения остаются без объяснения, но, вероятно, можно говорить о роли ряда переплетающихся факторов. Появление характерных симптомов впервые у пациентов старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др. Симптомы СРК во всем мире больше распространены среди женщин. Его большая распространенность среди женщин отмечена независимо от используемых диагностических критериев и составляет примерно 2:1 [10]. Таким образом, люди с очевидной клиникой СРК, обратившиеся к врачу, становятся "СРК-пациентами". Только около 1% субъектов с симптомами СРК направляется к специалисту. Однако "СРК-пациенты" составляют не менее трети больных, посещающих врачей общей практики. Распространенность "СРК-пациентов" значительно ниже, чем людей с симптомами СРК. Вероятность оказаться "СРК-пациентом" определяется количеством СРК-симптомов, а также психосоциальными детерминантами [24]. Этиопатогенез Истинная природа СРК остается до конца не ясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, уже много лет изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи. Психологические и психиатрические аспекты Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. Психика и желудочно-кишечная функция могут взаимодействовать на разных уровнях. Интенсивность стимула может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга. Такое увеличение интенсивности стимула часто встречается у пациентов с СРК [41]. Если в кишке раздувать баллон или применять другой потенциально болезненный стимул, ощущение, приходящее с периферии, на сознательном уровне имеет эмоциональный компонент в пределах от очень отрицательной оценки к очень положительной. Пациенты с СРК не только имеют тенденцию ощущать стимулы более низкой интенсивности, но также и раньше давать ему негативную эмоциональную оценку. Было показано, что пациенты с СРК выражают большее количество негативных оценок, чем пациенты контрольной группы при идентичных стимулах [41]. В итоге афференты могут стать настолько чувствительными, что уже физиологические стимулы испытываются как болезненные. Это явление получило название аллодиния. Примером активированной центральной передачи может быть беспокойный человек, опасающийся заболеть серьезной болезнью, в особенности онкологическим заболеванием (рак кишки). "Эмоциональный понос" становится подчас универсальной реакцией организма на любые неблагоприятные воздействия, порождающие ипохондрические опасения и представления индивида и способствующие его астенизации; ценой промокших ног может оказаться многодневная диарея [15]. Многие люди испытывают симптомы, характерные для СРК, но только немногие консультируются с врачом, и именно они становятся так называемыми пациентами СРК. Остальные, по разным данным, составляют примерно 71–85% и входят в группу "не пациентов", т.е. тех, которые никогда к врачу не обращались по поводу проявлений СРК и/или, пройдя обследование и лечение, в дальнейшем к врачам не обращаются. Эти больные самостоятельно справляются с симптомами заболевания при его обострениях; болезнь не влияет на качество их жизни, и они ведут себя как здоровые люди – отсюда и название группы. В исследовании, касающемся изучения психопатологических аспектов СРК, "не пациенты СРК" имели оценки лучше, чем "пациенты СРК", и аналогичные оценкам здоровых людей [23, 24]. Часто именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи после стрессовых или угрожающих жизни ситуаций. Они также часто сообщают о предшествующем половом или физическом насилии. Как первичное звено в развитии стресса выступает фрустрация – психическое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения, возникающего из-за невозможности реализовать те или иные цели. Органом управления соматического выражения эмоций и их регуляций является лимбическая система. P.Maclean образно назвал лимбическую систему "висцеральным мозгом". Воздействие лимбического аппарата направлено на эндокринную, вегетативную и сенсорно-двигательную систему. Оно осуществляется через гипофиз и верхнюю часть ствола мозга и в целом является циклическим, т.е. регулируется по принципу отрицательной обратной связи. Это значит, что телесно проявляемые эмоции изменяют исходное состояние и в связи с этим достигается определенное выравнивание. Ведущую роль при этом играют связи между лимбической системой и фронтальным отделом коры головного мозга, рассматриваемой как неокортикальное продолжение лимбической системы, благодаря которым внешние события приобретают свою оценку и аффективную окраску. Причем и клинические, и экспериментальные данные указывают на особую роль в этом комплексе гипоталамических структур. Эмоциональная напряженность, возникающая при психическом стрессе, приводит к соматическим изменениям благодаря реализации гипоталамических влияний через нервные пути, систему рилизинг-факторов и тропных гормонов гипофиза, что обусловливает изменения вегетативно-гуморального регулирования. Отмечаемые при этом физиологические сдвиги характеризуются возрастанием активности симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с усилением продукции катехоламинов и глюкокортикоидов, а также активизации тиреоидной функции и изменением связывания йода белками [43]. Этот комплекс изменений, отражающий готовность организма к действию и получивший название "эрготропного синдрома", является наиболее типичным для эмоционального стресса. Тенденции к реактивации отрицательного эмоционального опыта еще в большей степени способствуют в фазе резистентности высокой концентрации глюкокортикоидов и катехоламинов. На этом фоне или после наступления стадии истощения развиваются те или иные психосоматические нарушения, характер которых зависит от особенностей психофизиологического реагирования. В результате эмоционального стресса, помимо описанного эрготропного синдрома, наблюдаются и вегетативно-гуморальные изменения, характеризующиеся активацией вагоинсулярной системы ("трофотропный синдром"). Возникновение таких изменений может быть результатом реципрокных взаимоотношений между симпатоадреналовой и вагоинсулярной системами (когда вагоинсулярные сдвиги являются гиперкомпенсацией первичной симпатоадреналовой реакции) или индивидуальных особенностей психофизиологических соотношений. Поскольку вегетативная нервная система – это центр, отвечающий за реакцию на стресс, ученые считают, что дефекты в этой системе вносят свой вклад в возникновение психофизиологических расстройств. Если, например, автономная нервная система человека чересчур легко поддается стимуляции, она может очень активно реагировать на ситуации, которые большинством людей воспринимаются как слабый стресс, что в конце концов становится причиной психосоматического заболевания. Нельзя забывать о том, что кроме психопатологии имеется несколько потенциальных причин, по которым один человек обращается к врачу, а другой нет (рис. 1): • интенсивность симптома может быть разной, и только люди с более выраженными симптомами будут консультироваться с врачом; • один человек хочет быть уверенным, что у него нет болезни, которая требует раннего лечения, в то время как другой может не нуждаться в этом; • у человека может быть привычка жаловаться по относительно незначительным поводам. Последний из указанных пунктов называется поведением изученной болезни. Этот термин описывает поведение людей, которые склонны посещать врача из-за незначительных жалоб, например насморка. Полагают, что такое поведение является результатом особого внимания родителей пациента во время болезни в детстве. Пациенты с СРК, например, более склонны сообщать о том, что дважды или чаще простужались в течение прошлого года, заявлять, что их простуда носила более серьезный характер, чем у других людей, и допускают, что они более склонны к посещению доктора из-за обычного насморка [33]. Пациенты могут по-разному реагировать на заключение врача о том, что никакой патологии у них не выявлено, например: • уменьшение беспокойства может сопровождаться последующим ослаблением симптомов, что обусловлено прекращением центрального возбуждения; • уменьшение беспокойства может происходить без последующего ослабления симптомов и тогда другие факторы определяют, продолжает ли пациент искать медицинскую помощь или смиряется с симптомами; • пациент не удовлетворен тем, что болезнь не найдена, поскольку убежден, что имеется нарушение, которое может быть выявлено; жалобы продолжаются, и пациент ищет дальнейших консультаций с другими докторами; в крайней степени выраженности такое поведение характеризуется как так называемое соматоформное нарушение. И все же, действительно ли пациенты с СРК демонстрируют психологические расстройства? Этот вопрос возник, когда стало известно, что два крупных исследования, использующих идентичные методы оценки психологического статуса (Минесотская многофазная индивидуальная шкала – Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI), пришли к различным заключениям. В одном из этих исследований поведение пациентов с СРК не отличалось от такового у пациентов контрольной группы с органической патологией [53], тогда как число СРК-пациентов с патологией по результатам MMPI было значительно выше в другом наблюдении [24]. Вероятное объяснение различиям полученных результатов в двух исследованиях – это различный состав групп пациентов. В какой группе оказались пациенты с соматоформными нарушениями? Независимо от этого, очевидно, что психологические отклонения имеются только у части пациентов с симптомами СРК и их число будет меняться от выборки к выборке. Будет ли пациент отнесен к группе "пациент СРК" или к группе пациентов с соматоформными нарушениями, зависит от того, кто первый его осмотрит – гастроэнтеролог или психиатр. И, возможно, нет противоречия в том, что соматоформное нарушение с гастроинтестинальными жалобами – только одна из патофизиологических подгрупп СРК. СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Выступая на рабочем совещании по СРК, которое проходило в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Вена, 1998), председатель Рабочего комитета по функциональным расстройствам ЖКТ проф. D.A.Drossman (США), являющийся доктором психиатрии, еще раз определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки. Роль кишечной гиперчувствительности Гипотеза о том, что причиной "функциональных" жалоб может быть низкий сенсорный порог, была сделана приблизительно 20 лет назад. С тех пор увеличивающееся число исследований подтвердило, что ректальное растяжение является более чувствительным и вызывает неотложные позывы на дефекацию или боль у больных СРК при более низких объемах растягивающего баллона, чем у пациентов контрольной группы [55, 56]. Таким образом, Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности. Интересно, что эта гиперчувствительность может также включать пищевод и, следовательно, может проявляться в виде общей дисфункции ЖКТ или его иннервации. Гипералгезия не распространяется на восприятие соматической боли. Выяснилось, что на измерения влияет не только материал надувающегося баллона, но также и, что более важно, режим увеличения его объема. Непрерывное увеличение объема вызывает аккомодацию прямой кишки, в то время как прерывистое растяжение нет. Проявление гиперчувствительности намного чаще регистрировалось у пациентов при прерывистом растяжении, чем при постоянном [41]. Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест – как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях [1]. Гиперчувствительность к висцеральной стимуляции является распространенной и может быть обусловлена рецепторами слизистой оболочки, внутренними рецепторами стенки кишки, спинальной афферентацией, получением и обработкой сигналов в центральной нервной системе или изменениями настроения. В некоторых работах показано, что чувствительность рецепторов слизистой оболочки может быть повышена, например, воздействием жирных кислот с короткой цепью, мальабсорбированными желчными солями или иммунологическими механизмами. Постинфекционный СРК Связь кишечной инфекции и последующего формирования СРК была выявлена в ретроспективных анализах еще в 1950 и 1962 гг. В более позднее время были проведены 2 проспективных анализа пациентов, проходящих лечение по поводу острого гастроэнтерита [44, 47]. Эти исследования показали, что у 24–32% этих пациентов через 3 мес после инфекции продолжал формироваться синдром, подобный СРК. Формированию постинфекционного СРК (ПИ СРК) больше подвержены женщины с психоневротическими чертами, имеющие длительный эпизод острого заболевания, особенно проявляющегося диареей. Вероятность формирования ПИ СРК значительно ниже, если в процессе инфекционного эпизода на первый план выступала рвота. ПИ СРК сопровождается изменениями в сенсорно-моторной функции аноректальной зоны и клеточной насыщенностью ректального биоптата. Также биопсия у таких пациентов демонстрирует повышенную экспрессию некоторых цитокинов, включая интерлейкин-1b. Аналогичные выводы сделаны отечественными исследователями [12]. Для изучения роли острых кишечных инфекций в формировании синдрома в ЦНИИГ использовали реакцию коагглютинации для определения антигенов возбудителей острых кишечных инфекций. Установлено, что у 53,1% больных с СРК определялись антигены шигелл Флекснера преимущественно в сыворотке крови. В этой группе больных имелись признаки ослабления ответа иммунной системы (лейкопения, лимфопения, относительное снижение IgG). С точки зрения ведения таких пациентов важно узнать, было ли связано начало СРК с острым заболеванием. Прогноз для такого типа СРК лучше, чем для других подтипов. В случае персистирующей диареи сначала следует исключить персистенцию инфекционного агента, в частностиGiardia lamblia. Непатогенные паразиты, такие как Amoeba Fragilis, не ассоциированы с этим типом СРК, и их эрадикация не ведет к излечению. Также важно исключить интолерантность к лактозе, которая может активизироваться острой инфекцией. В противном случае необходимо проводить лечение так же, как при других типах СРК. Кроме того, при анализе возможных причин развития СРК подобной симптоматики нельзя упускать из виду пищевую аллергию. V.Jones (1982 г.) считает, что в патогенезе СРК решающую роль играют пищевая непереносимость и измененная микробная флора кишечника. Он обнаружил, что у больных с СРК резко увеличивается количество аэробных бактерий после употребления в пищу непереносимых продуктов [37]. Другие факторы Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в ЖКТ – в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы. Изучение уровня различных кишечных гормонов в плазме крови пациентов с СРК натощак и после еды показало, что вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин имеют прямое отношение к возникновению симптомов синдрома, включающих абдоминальную боль, диарею и запор. Также было обнаружено, что желчный пузырь при СРК имеет патологическую чувствительность к холецистокинину-8, это указывает на то, что у пациентов с СРК имеет место генерализованная патология гладкомышечного аппарата пищеварительного тракта. Выявлена корреляция между клиническими проявлениями СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина. Безусловную роль в регуляции функций кишечника играют и биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин. В последние годы особое внимание уделяется изучению влияния серотонинергических препаратов, разработанных за рубежом, в регуляции моторики кишечника у больных с СРК. Предположение об исключительной важности пищевых волокон в поддержании нормального физиологического статуса кишки было сделано на основании наблюдений D.Burkitt. Было отмечено, что у жителей Восточной Африки не развиваются СРК, запор и другие "западные" расстройства функции кишки на фоне рациона с высоким содержанием пищевых волокон. Нерегулярный прием пищи, сниженное содержание пищевых волокон и преобладание рафинированных продуктов в рационе современного человека приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, замедлению пассажа химуса, повышению внутрикишечного давления [51]. Очевидно, что в каждом конкретном случае значение отдельных этиологических факторов может быть различным. Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе "головной мозг–кишка", приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, это связано с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме, спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений. В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение играет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т.е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника. В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду. Определение и клиническая картина Как для многих определений болезней в клинической медицине, так и для СРК определение составлено из оперативных элементов и содержит критерии включения (за) и исключения (против). Наиболее важно, что определение подчинено непрерывной адаптации клинической практики к новым результатам, пониманию и тенденциям. Определение СРК Дать определение СРК, основанное на этиологии или патофизиологии, невозможно. Определение СРК главным образом прикладное и соотносится с рядом симптомов, которые могут широко варьироваться. Учитывая существующую до настоящего времени неясность патофизиологии СРК, видно, что его определение носит характер набора определенных диагностических критериев. В 1999 г. было дано следующее определение синдрома: СРК – это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической оценке устойчивой совокупности симптомов (Римские критерии I и II), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов "тревоги", органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза по результатам первичного курса лечения (рис. 2, 3). К настоящему моменту подготовлена третья версия Римских критериев для функциональных желудочно-кишечных расстройств [25]. Эта версия включает многие из предыдущих определений и критерии Маннинга. Предложенная продолжительность симптомов (по крайней мере 3 мес в текущем году) обоснованно позволяет использовать время на дифференциальную диагностику и обследование. Римские критерии определены в такой форме, что возможно их использование в отношении исследований, выполненных на основе предшествующих критериев. Внекишечные манифестации СРК Именно для "пациентов СРК" наиболее характерно проявление внекишечных симптомов, эпидемиологию которых почти невозможно описать с точностью. Обусловлено это отсутствием общего подхода к обследованию, которое проходили бы все больные СРК без предварительного отбора (рис. 4). Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, часто обращающиеся к врачам разных специальностей, трудно поддающиеся лечению, подвергающиеся частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. В настоящее время изучено, что эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения и т.д.), сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием, при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни. В конечном итоге это может привести к социальной изоляции пациента, потере работы, что приводит к вторичному утяжелению депрессии. Примерно половина больных имеют симптомы чаще неврологического и вегетативного характера – головная боль, боли в поясничной области, мигрень, чувство кома в горле, кардиалгия, похолодание конечностей, неудовлетворенность вдохом, сонливость, бессонница, частое мочеиспускание, никтурия и другие дизурии, дисменорея, импотенция, быстрая утомляемость и т.п. Еще больше больных (более 80%) предъявляют жалобы, обусловленные сочетанной функциональной патологией ЖКТ (неязвенная или билиарная диспепсия, дискинезия пищевода и пр.), – на чувство тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу, на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др. У 15–20% больных, чаще представителей группы "пациенты СРК", наблюдается яркая симптоматика психоневрологических расстройств – депрессия, тревожный синдром, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия, синдром соматизации. Наиболее часто встречающимися симптомами, по данным Whorwell и соавт. (1986 г.), были диспареуния, дизурия, диспепсия, боли в спине, усталость, мигрень, бронхиальная гиперчувствительность. Однако в данном случае определяющим фактором являются национальные, региональные и культурные различия. Экстраинтестинальные манифесты СРК иногда скрыты и трудны для интерпретации. Последующее обследование может быть или излишним или немедленно необходимым. Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время. Диагностика В настоящее время СРК диагностируется после исключения структурных и биохимических нарушений [5, 14]. Процесс постановки диагноза формируется в результате объединения различных элементов в течение определенного времени. При встрече с пациентом, предположительно страдающим СРК, по признакам и симптомам врач определяет возможности дифференциальной диагностики с целью установки или исключения диагноза. Предшествующие диагнозы обязательно должны приниматься во внимание. Врач может предложить различные методниматься во внимание. Врач может предложить различные методы дообследования в соответствии с возрастом пациента и основными имеющимися симптомами. Часто даже после первого визита доктор дает терапевтические рекомендации и предлагает через некоторое время пройти повторное обследование для подтверждения первоначального диагноза. В этом интегрированном диагностическом процессе учитывается целый ряд характеристик: возраст, длительность существования симптомов, периодичность визитов, а также социокультурные факторы. Как было сказано выше, очень важен первый контакт с пациентом и установление доверительных отношений. В идеале не должно существовать ограничения во времени, по крайней мере при первом знакомстве. На это в 1998 г. указал Bleker, который сказал: "Время жизненно важно. В идеальной ситуации нам не следует ставить диагноз, предлагать различные терапевтические пути и выбирать один из них во время следующих одной за другой консультаций. Пациентам нужно обдумать диагноз, обсудить его дома с семьей и сделать выбор – лечиться ему или нет". Таким образом, при первичном осмотре больного и подозрении на СРК надо учитывать все выше сказанное и помнить, что отличительной особенностью клинической картины при СРК является многообразие жалоб, красочность их описания, связь ухудшения состояния с психоэмоциональными факторами, длительный анамнез заболевания, отсутствие болей и других симптомов в ночные часы (рис. 5). Общее состояние пациентов с СРК страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб. Характерно также отсутствие симптомов тревоги при дальнейшем обязательном физикальном (включая и ректальное пальцевое исследование) и инструментальном обследовании, обнаружение каждого из которых делает диагноз СРК маловероятным. Процесс диагностики может быть условно разделен на несколько этапов. I этап – постановка предварительного диагноза СРК на основании соответствия жалоб больного "римским критериям". II этап – выделение доминирующего симптома (боль, диарея, запор). III и IV этапы включают целенаправленное исключение органических заболеваний. Для этого проводится рекомендуемый "оптимум" диагностических тестов, куда входят: клинический анализ крови, копрограмма, эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, сигмоскопия пациентам до 45 лет, в возрасте после 45 лет – ирригоскопия или колоноскопия. V этап – назначение первичного курса лечения на 3–6 нед. VI этап – пересмотр диагноза, при неэффективности лечения решается вопрос о дополнительных методах обследования индивидуально для каждого больного с целью его уточнения. Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование. Лечение Лечение больных СРК является трудной задачей. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов. В свою очередь фармакотерапевтические средства, применяющиеся для лечения синдрома, могут вызывать побочные реакции. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания. Очевидно, это связано с тем, что проблема поиска и объективной оценки эффективности того или иного препарата очень непроста из-за сложности и малоизученности патофизиологии СРК и достаточно высокого эффекта плацебо в этой группе пациентов. При проведении лечения от врача требуется мастерство и терпение. Ключевыми чертами терапии являются обучение пациента и использование препаратов в соответствии с симптоматикой. Важным элементом терапии является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Подобные пациенты часто требуют двойной курации: гастроэнтеролога и психотерапевта. Важно убедить больного в том, что его заболевание не приведет к развитию более серьезной патологии, например язвенного колита или злокачественной опухоли. Позитивный настрой пациента, возможно, является главным терапевтическим "оружием", имеющимся в распоряжении врача, поэтому больной должен избегать стрессовых ситуаций и адаптироваться к симптоматике, чтобы она минимально осложняла его жизнь. Необходимо учитывать, что к основной триаде симптомов (боль, запор или понос) больные предъявляют массу внекишечных жалоб, которые могут даже превалировать в клинической картине. Таким образом, понимание связи внекишечных симптомов с СРК и их относительной безопасности приносит пациенту облегчение, даже при отсутствии специального лечения. Во время обучения пациенты хорошо воспринимают краткие учебные пособия по анатомии и физиологии ЖКТ, а также информацию о текущих взглядах на патофизиологические теории в отношении, например, моторики и висцеральной чувствительности. Также рекомендуется информирование больного о роли стресса и психологических факторов, и комментарии типа: "стресс утяжеляет заболевание, но не вызывает его", обычно хорошо воспринимаются пациентами. Такие привычки, как курение и алкоголь, могут по-разному действовать на симптомы СРК, но недостаток сна однозначно ведет к утяжелению симптомов. В любом случае каждый конкретный пациент требует индивидуального подхода. Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов. Сразу необходимо отметить, что на сегодняшний день фармакологические препараты не являются универсально эффективными, часто помогая больным в одних случаях, оказываются неэффективными в других. Препараты различных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае – это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами или их различной интенсивностью. У рефрактерных к лечению больных, возможно, лучше сочетать препараты с различным механизмом действия. СРК с преобладанием болей Для борьбы с болевым синдромом в настоящее время наиболее эффективными признаны спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин. Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и как следствие этого не происходит сокращения мышечных клеток. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывающий блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначают по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают в течение нескольких недель. Пинавериум бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно-сосудистую систему, действует селективно в результате низкой абсорбции, только 5–10% его абсорбируется в кровоток. Пинавериум бромид назначают по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день. Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интра- и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Препарат также не проявляет антихолинергического действия. Отилония бромид назначают по 1–2 таблетке (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой. Альверин-цитрат – миотропный спазмолитик более известен в составе комбинированного препарата метеоспазмил (в комбинации с диметиконом) [4, 17, 30, 42]. Боль является основной мишенью для спазмолитиков, но эти препараты также помогают при вздутии и иногда при нарушениях стула. Было предложено использовать в качестве спазмолитиков, применяемые в кардиологии блокаторы кальциевых каналов (верапамил), но, к сожалению, клинические испытания привели к разочаровывающим результатам. Рис. 1. Причины, побуждающие пациентов обращаться к врачу. Рис. 2. Римские критерии СРК. По крайней мере 12 нед непрерывного абдоминального дискомфорта или болей за предшествующий 12-месячный период, имеющих два из трех следующих признаков: 1. Облегчение при дефекации и/или 2. Начало, связанное с изменением частоты стула и/или 3. Начало, связанное с изменением внешнего вида кала Следующие симптомы кумулятивно подтверждают диагноз СРК: • патологическая частота стула (в исследованиях "патологией" можно считать более 3 раз в день и менее 3 раз в неделю); • патологическая форма кала (комками/плотный или жидкий/водянистый); • патологический пассаж каловых масс (напряжение кишечника, безотлагательность, чувство неполного опорожнения); • слизеотделение; • вздутие живота и чувство распирания. Рис. 3. Симптомы, исключающие диагноз СРК. Жалобы и анамнез: • немотивированная потеря массы тела; • ночная симптоматика; • постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ; • начало в пожилом возрасте; • рак толстой кишки у родственников. Физикальное обследование: • лихорадка; • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия). Лабораторные показатели: • кровь в кале; • лейкоцитоз; • анемия; • увеличение СОЭ; • изменения в биохимии крови. Рис. 4. Внекишечные проявления СРК. Внекишечные проявления у пациентов с СРК • Дизурия • Раннее насыщение • Тошнота • Фибромиалгия • Диспареуния • Боли в пояснице • Головная боль Рис. 5. Признаки, свидетельствующие в пользу функционального генеза клинических симптомов. 1. Изменчивость жалоб 2. Рецидивирующий характер жалоб 3. Отсутствие прогрессирования 4. Отсутствие уменьшения массы тела 5. Усиление расстройства под действием стресса 6. Связь с другими функциональными расстройствами, такими как синдром диспепсии, синдром вегетативной астении, ортостатические сосудистые расстройства, неврозы, синдром раздраженного мочевого пузыря и др. СРК с преобладанием запоров При лечении больных СРК с преобладанием запоров, в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза и макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день. В данном случае механизм действия этих препаратов обусловлен способностью увеличивать объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики. Хронический запор может являться сам по себе достаточным стрессом для того, чтобы усиливать другие симптомы СРК. Удивительно, насколько лучше может чувствовать себя пациент с регулярным стулом. Один из наиболее важных принципов при назначении слабительных (или противодиарейных) средств является регулярный прием этих препаратов в низкой дозе, а не периодический в высокой дозе. В попытке сбалансировать стул высокая доза может привести к непредсказуемым результатам. СРК с преобладанием диареи При доминирующей диарее, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с целью профилактики следует применять противодиарейные средства – от карбоната кальция (0,5–1,0 г 2–4 раза в сутки) и диосмектита (по 3 г в виде суспензии внутрь) до лоперамида в невысоких дозах (2–4 мг в сутки). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4–6 ч. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка). Психотропные средства Особое место в терапии больных с СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Наличие социального стресса предсказывает длительное хроническое течение любого из функциональных заболеваний органов пищеварения, неисчерпанное стрессогенное событие – также очень важный предиктор неблагоприятного результата лечения. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы не специалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача. Больным с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.) [4]. При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют амитриптилин в комбинации с феназепамом. Рекомендуемые первоначальные дозы амитриптилина – 1/4 таблетки перед сном. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на 1/4 таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 нед начинают постепенное снижение доз препаратов. Отмечен положительный эффект имипрамина, который применялся у больных с преобладанием диареи. Выяснилось, что имипрамин тормозит скорость распространения 3-й фазы мигрирующего моторного комплекса, в результате чего пролонгирует время ороцекального транзита с 73±6 мин до 97±8 мин у здоровых и от 61±9 мин до 89±8 мин при СРК. Вообще, роль трициклических антидепрессантов в лечении СРК на сегодняшний день неоспорима. Механизм терапевтического действия этих препаратов в данном случае до конца не определен, поскольку вряд ли эффект достигается посредством их антидепрессивной активности, так как при СРК они эффективны в значительно более низких дозах, чем те, что необходимы для лечения депрессии. В опытах на животных показано, что реакция механочувствительных афферентных волокон тазового нерва на чрезмерное колоректальное растяжение значительно уменьшалась трициклическими антидепрессантами, периферическое действие которых очевидно вносит свой вклад в положительные эффекты этой группы препаратов при лечении СРК [33, 52]. Возможный механизм данного благотворного воздействия состоит в модифицировании серотонинергической активности, и в случае использования трициклических препаратов возможен также дополнительный антихолинергический эффект. Однако препараты этой группы характеризуются большим количеством побочных эффектов, выраженность и число которых нарастают по мере увеличения дозы: сухость во рту, запор, задержка мочеиспускания, сердцебиение, выраженная слабость и сонливость и пр. Это непременно необходимо учитывать при их назначении. Другая группа антидепрессантов – ингибиторы обратного захвата серотонина (питалопрам, флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин и др.), снижающие депрессию и тревогу и купирующие явления соматизации. Они действуют как нейромодуляторы и обладают анальгетическим эффектом, в основном из-за улучшения сна и в меньшей степени из-за снижения порога болевой чувствительности. Эффективность их несколько выше, чем трициклических антидепрессантов, а число побочных эффектов значительно меньше. В лечении функциональной патологии применяют и атипичные нейролептики. Одним из первых препаратов этой группы является сульпирид, синтезированный в 1967 г. В низких дозах сульпирид воздействует на пресинаптические D3-рецепторы, являясь также агонистом 5-НТ4-рецепторов. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишок [11]. Благодаря центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50–200 мг/сут) обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает настроение и способствует формированию мотивированного поведения. Кроме того, сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие, что было доказано в многочисленных исследованиях. Среди побочных действий сульпирида нужно отметить галакторею, вызванную его центральным дофаминергическим действием. Поэтому его с осторожностью назначают больным с эндокринными нарушениями. Больные с СРК могут выражать недовольство, если врач назначает антидепрессанты, поскольку расценивают это как доказательство того, что врач считает их в состоянии глубокой депрессии. Это приводит к плохому контакту, отказу смириться с начальными побочными эффектами и невозможности добиться хорошего результата, наступление которого требует некоторого времени. Поэтому необходимо объяснить больному смысл назначения антидепрессантов, что приведет к более благосклонному их восприятию и в итоге успешному лечению. Новые препараты – модуляторы моторики: антагонисты 5-НТ3-рецепторов и агонисты 5-НТ4-рецепторов В кишечнике серотонин (5-гидрокситриптамин – 5-НТ) содержится в энтерохромаффинных клетках и в группе нисходящих интернейронов. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы стоят в ряду наиболее изученных рецепторов. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (ондасеторон, гранисетрон, алосетрон, цилансетрон), тогда как препараты, активирующие 5-ГТ4-рецепторы (тегасерод), оказывают стимулирующее действие на перистальтику. Некоторые препараты обладают 5-НТ3-антагонизмом и 5-НТ4-агонизмом [22, 26]. Считается, что эти рецепторы (в частности 5-НТ3) играют роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Кроме того, были описаны 5-НТ3-рецепторы на эфферентных нейронах, в вегетативной и кишечной нервной системах. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. В настоящее время активно идет разработка и клинические исследования новых препаратов этой группы. Профилактика Профилактика СРК прежде всего должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с СРК должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, работу по дому и время дефекаций.