Infuzionnaya terapiya pri tyazhelom sepsise i septicheskom shoke

Full Text

Введение Инфузионная терапия у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком является одним из жизнеспасительных направлений интенсивной терапии, так как основной целью инфузионной терапии у этой категории пациентов является обеспечение доставки кислорода тканям в условиях его повышенного потребления. Именно инфузионная терапия является мероприятием первого выбора для поддержания сердечного выброса и гемодинамики в целом. Согласно закону Франка–Старлинга [1] повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной способности миокарда приводит к стабилизации кровотока, артериального (АД) и центрального венозного давления (ЦВД). Развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного процесса провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода [2]. При выраженном воспалительном процессе, в условиях нарушенного гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов воспаления превалируют, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию полиорганной дисфункции. В физиологичных условиях движение жидкости между капилляром и интерстицием определяется уравнением Старлинга [3]: JV=Kfc[(Pcap–Pint)–sd(pcap–pint)], где: Kfc – коэффициент фильтрации в капилляре (результат взаимодействия между площадью поверхности капилляра и гидравлической проводимости), P – гидростатическое давление, p – онкотическое давление, sd – коэффициент отражения (от 0 до 1; 0 – капилляр свободно проницаем для белка, 1 – капилляр непроницаем для белка). Однако в условиях выраженной воспалительной реакции и значительного усиления проницаемости капилляров распределение жидкости и коллоидной части плазмы, и в частности альбумина, между секторами перестает быть уравновешенным. Развивающееся под действием цитокинов нарушение микроциркуляции и развитие так называемого эндотелита (повреждение эндотелия, активация эндотелиоцитов с набуханием и экспрессией адгезивных молекул) являются причиной вазодилатации, увеличения проницаемости, капиллярной "утечки" и потери жидкости. Эти патофизиологические изменения приводят к гиповолемии вследствие перераспределения жидкости, что является причиной снижения преднагрузки у больных тяжелым сепсисом. Цель и задачи инфузионной терапии Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: • восстановление и поддержание гемодинамики посредством увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК); • улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям; • восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма – внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым; • коррекция расстройств гомеостаза; • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в том числе коагуляции; • поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы; • профилактика реперфузионных повреждений; • поддержание мочеотделения. Таким образом, инфузионная терапия является одним из основных направлений интенсивной терапии сепсиса. Первый шаг в проведении инфузионной терапии – это коррекция абсолютной или относительной гиповолемии. Проведенные исследования в 70–80-х годах прошлого столетия в клинике факультетской хирургии им. Спасокукоцкого доказали, что ранняя целенаправленная инфузионная терапия снижает летальность больных с сепсисом и септическим шоком [4]. Позже, с развитием принципов доказательной медицины, было продемонстрировано, что применение протокола ранней целенаправленной терапии у этой категории пациентов снижает госпитальную летальность на 16% [5]. При соблюдении этого протокола необходимо стремиться к следующим показателям: 1. ЦВД 8–12 мм рт. ст. 2. Среднее АД (АДср.) > 65–75 мм рт. ст. 3. Диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%. 4. Сатурация смешанной венозной крови (SvO2) не менее 70%. Доказано, что поддержание АДср. на уровне 65 мм рт. ст. и более, а SvO2 не менее чем 70% у больных тяжелым сепсисом является предиктором благоприятного исхода [6]. Увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является прямым показанием для проведения инфузионной терапии с целью восстановления тканевой перфузии [7]. При этом рекомендованный объем инфузии кристаллоидов составляет не менее 20 мл/кг (или инфузия эквивалентного объема коллоидных растворов). Объем инфузионной терапии при сепсисе определяется индивидуально, на основании комплексной оценки показателей гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений – ЧСС, ЦВД, диурез). При этом во избежание развития отека легких инфузию следует проводить таким образом, чтобы разница между КОД плазмы крови и давлением заклинивания в легочных капиллярах (осмотически-гидростатический градиент) была не ниже 12 мм рт. ст. Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД, т.е. оценка изменения ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Weil и соавт. в 1979 г. [8], или так называемое правило 5–2 см вод. ст. Больному в течение 10 мин вводят внутривенно тест-дозу жидкости: • 200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.; • 100 мл – при ЦВД в пределах 8–10 см вод. ст.; • 50 мл – при ЦВД 14 см вод. ст. При этом если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, поскольку такое повышение свидетельствует о нарушении сократимости (закон Франка–Старлинга). Если же ЦВД увеличилось не более чем на 2 см вод. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, так как причиной низкого ЦВД является гиповолемия. При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения давления в легочной артерии реакцию гемодинамики оценивают по аналогичному правилу: "правилу 7–3 мм рт. ст.". Несмотря на определенные разногласия о целесообразности катетеризации легочной артерии при лечении больных с тяжелым сепсисом, следует признать, что определение давления в легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), а также сердечного выброса с помощью катетера Swan-Ganz значительно расширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способствующих повышению эффективности лечения больных с тяжелым сепсисом. Показанием катетеризации легочной артерии являются выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, при этом целесообразно применение дополнительных объективных методов оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости, постнагрузки. Ультразвуковая допплерография позволяет определить СВ и постнагрузку за счет изменения линейной скорости кровотока в аорте. Однако несмотря на неинвазивность, методика является во многом операторзависимой. Более современным методом мониторинга гемодинамики является транспульмональная термодилюция, реализованная в технологии PICCO. В отличие от катетера Сван-Ганца термодилюция носит транспульмональный характер, т.е. охлажденный раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту. Преимуществами метода является непрерывное измерение СВ, определение внутригрудного объема крови, а также индекса внесосудистой воды легких. Эти показатели являются важными ориентирами при проведении инфузионной терапии у больных в критических состояниях. Благодаря меньшей инвазивности этой методики значительно снижается количество связанных с ней осложнений. Доказано, что внедрение в практику отделений интенсивной терапии алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, позволяет оптимально корригировать сердечно-сосудистую недостаточность и волемический статус, что может улучшить результаты лечения в целом [9]. Использование инфузионных сред Инфузионная терапия всегда требует ответа на следующие вопросы: 1) тип инфузионной среды (коллоиды или кристаллоиды), 2) объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса), 3) конечная цель инфузии (АДср. не менее 70 мм рт. ст. и ЧСС менее 110 уд/мин), 4) безопасность как самих препаратов, так и их эффектов. К настоящему времени опубликовано немало исследований, оценивающих сравнительную характеристику и эффекты изотонических и гипертонических кристаллоидных и коллоидных средств. В лечении тяжелого сепсиса практически с одинаковыми результатами влияния на летальность и другие показатели эффективности лечения применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Это продемонстрировано исследованием SAFE, в котором оценивали и сравнивали инфузионную терапию кристаллоидами и 4% раствором альбумина у пациентов в критических состояниях [10]. Вместе с тем более тщательный анализ показал преимущество коллоидного раствора в подгруппе пациентов с сепсисом. В ряде других исследований, а также при их метаанализе не выявлено клинического различия в применении коллоидов и кристаллоидов у пациентов с сепсисом [11–15]. Но авторы отмечали, что для достижения нужных эффектов требовался чрезмерно большой объем инфузии кристаллоидных препаратов, что сопровождалось повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей. Генерализованный отек в свою очередь ухудшает транспорт кислорода и соответственно поддерживает органную дисфункцию. Поэтому выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больных с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четкого понимания цели и задач лечения (см. таблицу). Одно из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов – их невысокая стоимость. При этом считается, что большинство из них изотоничны плазме. Они свободно проникают через эндотелий капилляров и снижают онкотическое давление. Распределение кристаллоидов после инфузии определяется КОД плазмы и интерстициального пространства. Поэтому в условиях выраженной капиллярной "утечки" объем инфузии кристаллоидов в 3–4 раза превышает эквивалентный объем коллоидов, а их эффект весьма не продолжителен [16]. Экспериментальные исследования на моделях геморрагического шока у животных показывают, что инфузия кристаллоидов восстанавливает СВ, но не поддерживает его, а также не способствует восстановлению микроциркуляции [17, 18]. Применение больших объемов солевых растворов может быть небезопасно, особенно у пациентов с органной дисфункцией. Так, осмолярность 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор) составляет 308 мосм/л, в то время как осмолярность плазмы 285–295 мосм/л, а большое содержание ионов Cl- способно вызвать гиперхлоремический ацидоз, что имеет большое значение при почечной недостаточности. Раствор лактата-Рингера гипоосмолярен (273–254 мосм/л). Именно поэтому использование этого препарата в больших объемах может привести к внутриклеточному отеку внутренних органов и главным образом к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления. Коллоидные инфузионные среды достаточно быстро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечного синдрома. Тем не менее остаются разногласия в выборе коллоидного препарата. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации и соответственно по продолжительности эффекта, что и определяет их безопасность и эффективность [19]. Выбор коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом определяется свойствами препарата, клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью. В настоящее время к современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования: 1. Оптимальная плазмозамещающая способность, т.е. коррекция и поддержание КОД и внутрисосудистая персистенция макромолекул. 2. Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР. 3. Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию. 4. Максимальная безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных анафилактоидных реакций. Исследования подтверждают, что коллоиды действительно более эффективны в коррекции волемических расстройств и значительно улучшают микроциркуляцию, но их применение связано с риском развития осложнений (влияние на гемостаз, аллергические реакции, повреждение структур нефрона). Эти побочные эффекты наиболее выражены при применении декстранов [20–23]. По данным исследований, минимальные влияния на систему гемостаза оказывают среднемолекулярные крахмалы и растворы модифицированного жидкого желатина. Эти же препараты являются и наименее аллергенными [24, 25]. Современные растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) обладают определенными преимуществами: • эффективно восполняют объем; • редко оказывают побочные эффекты, связанные с влиянием на систему гемостаза; • не оказывают неблагоприятного влияния на функцию почек. Кроме того, такие эффекты, как улучшение реологических свойств крови, снижение капиллярной утечки за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и "запечатывающего эффекта", снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии, ослабление системной воспалительной реакции, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и повреждения эндотелия в целом, позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке на фоне ССВР [26]. Результаты исследований демонстрируют что препаратом, отвечающим необходимым требованиям, является ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1), который представляет собой среднемолекулярный гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой 130±20 кДа. Его волемический эффект достигает 100% и длится около 4 ч, вместе с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается, а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии значительных объемов (75 мл/кг) [27]. Доказано явное преимущество ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) в сравнении с растворами кристаллоидов в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии [28]. Отмечено in vivo его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, уменьшение выраженности ССВР. Эти данные были подтверждены в исследовании, в котором применяли ГЭК 130/0.4 (С2/С6=9:1) после обширных операционных вмешательств [29]. В работе Thomas и соавт. изучалось влияние различных среднемолекулярных крахмалов на вязкость крови [30]. Результаты показали, что ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) несколько повышает вязкость плазмы, но снижает вязкость крови и имеет гемореологические преимущества перед ГЭК 200/0,5. Результаты исследования, выполненного Melnaz и соавт. у 30 пациентов с тяжелым сепсисом, сопровождающимся развитием острого повреждения легких, демонстрируют, что инфузия растворов 6% ГЭК способствует увеличению СВ, оптимизирует артериовенозную разницу по кислороду, повышает внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации [31]. Таким образом, все указанные свойства объясняют эффективность применения ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) в хирургии, медицине критических состояний и особенно у пациентов с тяжелым сепсисом. По данным Kroel, гемодинамический эффект раствора модифицированного жидкого желатина длится 2–3 ч, а его волемический эффект составляет 70%. Раствор модифицированного жидкого желатина не влияет на свертывающую систему крови, даже если объем инфузии превышает более 4 л за 24 ч. Есть указания на особые его преимущества при исходной гипокоагуляции и/или тромбоцитопении, а также в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома. Особого внимания заслуживает преимущество препаратов желатина по сравнению с другими синтетическими коллоидами у больных с почечной недостаточностью. В работе H. Kohler показано, что при снижении уровня клубочковой фильтрации с 90 до 0,5 мл/мин период полувыведения препаратов желатины увеличивается менее чем в 2 раза, гидроксиэтилкрахмала – в 2,5 раза, а декстрана – 40 – в 7,5 раза [32]. Однако в литературе имеются данные по эффективности и безопасности последнего поколения ГЭК у больных с нарушенной функцией почек даже при многократном применении в течение 10 дней [33, 34]. Применение растворов альбумина Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным, несмотря на то что в настоящее время проведено 79 рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу. Является доказанным, что снижение концентрации альбумина в плазме является предиктором развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных [35]. ССВР часто сопровождается развитием относительной гиповолемии, при которой применение альбумина может быть оправдано [36]. Вместе с тем обсуждаются возможные причины негативного влияния альбумина на выживаемость [37]. Это основано на том, что инфузия этого препарата больным с повышенной проницаемостью капилляров может сопровождаться осложнениями вследствие его проникновения в интерстиций, приводя к отеку тканей и органов, нарушению оксигенации и развитию полиорганной недостаточности (ПОН) [38]. Тем не менее исследования на моделях повышенной капиллярной проницаемости и клинические данные у больных с септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) не подтверждают факта увеличения объема жидкости в легких или ухудшения легочной функции при введении коллоидов [39]. Так, по данным исследований G.Martin, применение 25% альбумина с последующим введением фуросемида способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции. В результате проведения 2 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что альбумин по сравнению с растворами кристаллоидов значительно снижает частоту развития отека легких и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирования (см. рисунок) [40, 41]. Способность альбумина оказывать такие эффекты, как удаление свободных радикалов, связывание металлов и неконъюгированного билирубина, связывание оксида азота, модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффективность. Вместе с тем рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою "нишу", т.е. определенные показания для определенных категорий больных в критических состояниях. Распределение инфузионных растворов при различной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции Раствор Объем распределения,% внутрисосудистое пространство внесосудистое пространство Нормальная проницаемость капилляров Кристаллоиды 20 80 Коллоиды 70 30 Повышенная капиллярная проницаемость Кристаллоиды 15–20 80–85 Коллоиды 60–70 30–40 Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны Кристаллоиды 10–15 85–90 Коллоиды 50–60 40–50 Частота развития отека легких у пациентов, получавших 5% раствор альбумина и 0,9% раствор NaCl. Гемотрансфузия Поддержание гематокрита на достаточном уровне (Ht³30%), с целью оптимальной доставки кислорода, входит в стандарт целенаправленной терапии пациентов с тяжелым сепсисом. В настоящее время рекомендуемый целевой уровень гемоглобина (Hb) для больных с тяжелым сепсисом 80–100 г/л. Переливание аллогенной крови или ее препаратов может сопровождаться развитием многих побочных реакций, однако большинство из них наблюдается достаточно редко. У больных с низким уровнем Hb сильно страдает доставка кислорода, но к наиболее грозным осложнениям относятся ишемия и инфаркт миокарда [42]. До сих пор остается спорным вопрос о том, в каких случаях переливание крови показано больным, находящимся в критическом состоянии. Большинство авторов сходятся во мнении, что показанием к гемотрансфузии является снижение гематокрита до 30–35%. По нашему мнению, этот показатель следует определять индивидуально, с учетом величины артериального транспорта кислорода и основной его детерминанты – сердечного индекса. Согласно проведенным исследованиям снижение гемоглобина на 10 г/л должно сопровождаться возрастанием сердечного индекса на 400 мл/мин/м2. В противном случае наблюдаются признаки неадекватной тканевой оксигенации, что требует трансфузии эритроцитарной массы или инотропной поддержки с последующей гемотрансфузией, когда последняя не может быть выполнена в срочном порядке [43]. P.Hebert и G.Wells сравнивали влияние различных объемов эритроцитарной массы, переливаемой тяжелым больным в отделении интенсивной терапии, на смертность и частоту нарушения функции различных органов и систем [44]. У 418 пациентов эритроцитарную массу переливали в ограниченном объеме (чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 70 г/л), а у 420 больных объем переливаемой эритроцитарной массы практически не ограничивали. Результаты позволили сделать вывод о том, что летальность среди больных, находящихся в критическом состоянии, не зависит от объема переливаемой эритроцитарной массы. Последние исследования показали, что гемотрансфузия может привести к тяжелым иммунологическим изменениям, которые могут значительно снизить устойчивость макроорганизма к инфекции [45, 46]. Одним из наиболее значимых осложнений гемотрансфузий является развитие острого легочного повреждения (TRALI – Transfusion-related acute lung injury) [47, 48]. Этот синдром характеризуется развитием острого повреждения легких и/или ОРДС в течение 3–4 ч после гемотрансфузии. Частота развития TRALI варьирует от 1:1000 до 1:560 тыс. гемотрансфузий по разным источникам [42, 49]. Существует две гипотезы развития TRALI: первая – как результат взаимодействия антител плазмы донора с антигенами лейкоцитов реципиента, и вторая – прямое повреждение клеточной стенки нейтрофилов. Эти осложнения связаны преимущественно с трансфузией "старой" крови, которая может стать причиной развития органной дисфункции [50, 51]. Эти и многие другие данные послужили поводом проведения исследования по влиянию на частоту развития осложнений трансфузии лейкоредуцированной крови (эритроцитарная масса) [52]. Это исследование позволило сделать выводы, что использование эритроцитарной массы не сопровождается увеличением летальности больных, снижает количество осложнений, связанных с гемотрансфузией, а также уменьшает число случаев назначения антибиотиков. Вместе с тем показания к трансфузии должны быть строго индивидуализированы, в частности на основании анализа уровня преднагрузки, СВ, электрокардиографии, параметров кислотно-основного состояния, содержания лактата плазмы крови. Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии потребления со снижением содержания факторов свертывания, с увеличением протромбинового времени или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным кровотечением или без такового перед инвазивными процедурами. Однако проведенное когортное исследование по трансфузии свежезамороженной плазмы у больных в критических состояниях, сопровождающихся коагулопатией (МНО³1,5), продемонстрировало, что повторные кровотечения отмечены в 6,8% случаев в группе трансфузии СЗП и 2,8% в группе, пациентам которой трансфузию не проводили, а острое повреждение легких развилось у 18 и 4% больных соответственно [53]. Именно поэтому необходимы рандомизированные контролируемые исследования для оценки стратегии ограниченного и "свободного" применения трансфузии СЗП. Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 ´ 109/л или менее 50 ´ 109/л перед оперативным вмешательством. Заключение Летальность больных с сепсисом зависит от характера нарушений гемодинамики и транспорта кислорода. Степень нарушения гемодинамики определяется развитием двух типов синдромов – гипердинамического и гиподинамического [4]. У всех больных с клиническими проявлениями гипердинамического синдрома величина СВ превышает нормальную величину (сердечный индекс больше 3,5 л/мин/м2), а АД снижено за счет общего периферического сопротивления (ОПСС). Нарушение кровообращения больных с гиподинамическим синдромом соответствует синдрому малого СВ, и в зависимости от величины ОПСС выделяют 2 типа нарушений. Летальность в зависимости от развития гипер- или гиподинамического синдрома составляет 0–20% и 70–100% соответственно. Действие согласно диагностическому и лечебному алгоритму при тяжелом сепсисе и септическом шоке, включая использование протокола ранней целенаправленной инфузионной терапии, способствует снижению летальности больных. Тактика инфузионной терапии при септическом шоке: Своевременное (раннее) начало инфузионной терапии Решение вопроса об объеме инфузии – в зависимости от реакции на объемную нагрузку Цель (конечные точки): АДср. > 70 мм рт. ст. ЧСС < 110 уд/мин ЦВД ~ 8–12 мм рт. ст. SvO2 > 70% Инфузионная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента. В большинстве ситуаций, когда необхомо восполнить внутрисосудистый объем, – коллоиды – оптимальный выбор, в то время как кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Доказано, что ранняя и адекватная инфузионная терапия способствует выживанию больных с сепсисом.

About the authors

B. R Gel'fand

A. A Eremenko

D. N Protsenko

O. V Ignatenko

E. B Gel'fand

O. A Mamontova

E. V Kuslieva

References

Supplementary files