O probleme posleoperatsionnogo obezbolivaniya i perspektivakh ego sovershenstvovaniya

Full Text

О послеоперационном обезболивании написано немало. Исследователи предлагают более или менее сложные методики, ориентированные на различные контингенты больных, убеждают в эффективности применяемых ими способов. Заинтересованного читателя могут привлечь публикации последних лет, в которых приведены убедительные данные о влиянии послеоперационного обезболивания на частоту развития серьезнейших осложнений (респираторные, тромбоэмболические, парез кишечника, инфаркт миокарда и т.д.), а иногда и судьбу больного [1–6]. Опубликованы результаты исследований, которые говорят о риске развития хронического болевого синдрома, который считают прямым следствием неэффективного послеоперационного обезболивания [7–9]. Что мы имеем? В последние годы появились новые лекарственные средства и методики обезболивания, способные не только избавить множество больных от страданий, связанных с перенесенными операциями, но и повысить их шансы на быстрое и успешное выздоровление. К сожалению, эти лекарства и рациональные методы их введения не внедряются в повседневную практику в широких масштабах. Чаще всего они остаются уделом отдельных клиник либо инструментом в руках энтузиастов-одиночек. Сразу оговоримся – вполне вероятно, что в нашей стране существуют хирургические отделения и клиники, в которых все оперированные пациенты получают необходимое обезболивание в полном объеме в соответствии с новейшими достижениями медицинской науки и техники. Не располагая точными статистическими данными (если они вообще существуют) и руководствуясь лишь большим личным опытом, а также сведениями из неофициальных источников, осмелимся предположить, что подобных медицинских учреждений не очень много. В большинстве же положение не сильно отличается от хорошо знакомого нам по многолетней работе в крупном академическом медицинском центре и еще ряде городских и ведомственных больниц. Опубликованы данные (см. таблицу), что неудовлетворительное положение с послеоперационным обезболиванием существует в хирургических клиниках передовых европейских стран. Во многом это связано с организационными проблемами, отсутствием мотивации медиков и недостатком их знаний. Причем там, где на здравоохранение расходуется много денег, а, кроме того, традиционно развито и контролируется официальными инстанциями и общественными организациями внимательное отношение к жалобам и претензиям граждан, тем более больных. По-видимому, причина находится в большом диссонансе между осознанием врачом принципиальной необходимости обезболивания после хирургической операции, пониманием патофизиологии боли и ее последствий для оперированного больного и воплощением этого осознания и понимания в целенаправленные систематизированные действия с привлечением современных лекарственных и технических средств. На то есть несколько причин, причем недостаток денег на приобретение необходимых препаратов и оборудования существенная, но не главная трудность. На наш взгляд, массовое пренебрежение достижениями современной науки о боли и обезболивании происходит от того, что для всех участников лечения хирургического больного послеоперационное обезболивание – как бы второстепенное по важности, "побочное" занятие. Такое положение легко объяснимо. Еще недавно арсенал обезболивающих средств был крайне ограничен, а информации о далеко идущих последствиях неэффективного обезболивания просто не было. Поэтому волей-неволей обходились простейшими средствами. Надо сказать, что и поныне очень и очень многие хирурги и даже анестезиологи-реаниматологи не ведают о впечатляющих современных возможностях обезболивания и цене отказа от их использования. Иногда отрицательное впечатление создают неудачные первые попытки внедрения какой-либо методики или ее громоздкость. Методику незаслуженно отвергают навсегда. Несомненно, имеет значение отсутствие (за редкими исключениями) в отечественных хирургических клиниках и отделениях специалистов, компетентных хотя бы в сугубо прагматических аспектах послеоперационного обезболивания. Это означает, что нет методического руководства и организующего начала, без чего не возможна любая эффективная систематическая деятельность, в особенности в период ее становления. Казалось бы, ближе всех к проблеме послеоперационного обезболивания находятся анестезиологи. Однако они занимаются преимущественно обеспечением самой операции, а после ее окончания передают больного хирургу либо реаниматологу. Реаниматологи (или анестезиологи-реаниматологи в объединенных отделениях) занимаются лечением лишь небольшой части наиболее тяжелых оперированных больных, причем только до выведения их из критического состояния. Поглощенные решением сложных задач интенсивной терапии периоперационной органной и полиорганной недостаточности и т.п., они далеко не всегда уделяют должное внимание рациональной борьбе с болью, хотя порой без высококачественного обезболивания все усилия могут оказаться тщетными. Впрочем, все же именно в отделениях реанимации чаще всего применяют наиболее эффективные методики аналгезии. Для большинства хирургов всех профилей послеоперационное обезболивание тоже представляется пусть важной, но далеко не первостепенной по значению задачей. У хирурга масса обязанностей: он должен обследовать больного, подготовить его к операции, выполнить ее, делать перевязки и многое, многое другое. В перечне послеоперационных назначений, безусловно, найдется место и для обезболивающих препаратов. Но как соблазнительно написать, к примеру: промедол (тримепередин) 2% – 1,0 внутримышечно при болях. И совесть чиста, и необходимая формальность соблюдена. А если обезболивание недостаточное, то можно заменить тримепередин на омнопон или просто сказать: "обезболивание вам назначено, но нужно еще и потерпеть – все-таки операцию сделали". Что же касается не лежащих на поверхности последствий неполноценной аналгезии (более частых дыхательных или тромбоэмболических осложнений, органных расстройств, упорного пареза кишечника и т.д.), то кто знает, зависят ли они впрямь от несовершенного обезболивания или это выдумка фантазеров-анестезиологов? Увы, использование современных методик послеоперационной аналгезии требует приобретения определенных знаний и навыков, а к ним – кропотливой организационной работы, т.е. немалого времени и усилий. Их-то чаще всего и не хватает. В итоге послеоперационным обезболиванием обычно занимаются “между делом”. Вот как выглядит практика обезболивания в нашей клинике, располагающей значительными материальными возможностями и квалифицированными кадрами. Согласно правилам, принятым в РОНЦ РАМН, все больные из операционных поступают либо в отделение реанимации (около 15%), либо в палату пробуждения, где находятся под наблюдением анестезиологического персонала в течение 1–3 ч, иногда дольше. После прохождения этапа ранней послеоперационной и посленаркозной адаптации больных переводят в хирургические отделения. Мы изучили постановку дела с послеоперационным обезболиванием в нескольких хирургических отделениях РОНЦ РАМН, в которых выполняют полостные операции. Она примерно одинакова. Специального протокола обезболивания нет. Несмотря на общее аптечное снабжение, в разных отделениях используют разные анальгетики: в одном – омнопон и кеторолак, в другом – тримепередин, трамадол и кетопрофен, в третьем трамадола нет, но есть тримепередин и омнопон. Парацетамол в инъекционной форме оказался в наличии только в одном отделении. Применяют метамизол, в том числе в составе комплексных препаратов в таблетированной форме. Все инъекции анальгетиков, кроме парацетамола, исключительно внутримышечные. Лечащий врач сразу после операции назначает нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) и/или наркотический анальгетик "при болях" и занимается оформлением протокола операции, отправкой удаленного препарата на патоморфологическое исследование, заполнением историй болезни других пациентов и подготовкой очередного больного к завтрашней операции. В отношении оперированного пациента его беспокоят хирургические аспекты (отделяемое по дренажам, состояние повязки и др.), к которым качество обезболивания, как правило, не относится. Назначение сильнодействующих анальгетиков возложено на дежурного врача, который ждет команды от медицинской сестры. На следующий день, после утреннего обхода, лечащий врач снова принимает участие в многочасовой операции, а пациент остается под наблюдением медицинской сестры. Медицинская сестра принимает больного, выполняет предписания лечащего доктора и обезболивает пациента "по требованию". На практике решение о выборе анальгетического препарата часто принимает медицинская сестра, ориентируясь на свой опыт и жалобы пациента. Независимо от интенсивности боли наркотические средства обычно опасаются вводить сразу при поступлении больного из палаты пробуждения ("мало времени прошло после операции") и ранее, чем через 2–4 ч после предыдущего введения, стараются применять на ночь, причем иногда вместе с транквилизаторами (диазепам). Медицинским сестрам чаще всего не известны противопоказания к введению препаратов группы НПВП, которые они могут применить и без назначения врача. Дежурный врач активно не вмешивается в процесс лечения оперированного больного. Больной остается один на один с болью, которая нарастает к вечеру и ночи. Когда боль становится нестерпимой, пациент вызывает медицинскую сестру, которая через дежурного врача вводит наркотический анальгетик. С момента требования обезболивания до фактического введения препарата может пройти от 15 мин до 1 ч. Мы посчитали необходимым дать объективную оценку качеству “стандартного” послеоперационного обезболивания двух категорий больных, которое строилось по двум разным схемам. Первый вариант – обезболивание после различных полостных операций "среднего" масштаба: гемиколэктомии, чресбрюшной нефрэктомии, пангистерэктомии, резекции печени и т.п., которое целиком находится в руках лечащих врачей-хирургов. Эпидуральную анестезию во время подобных операций не использовали, поскольку не было возможности поместить этих пациентов в отделение реанимации. После кратковременного пребывания в палате пробуждения они поступали в хирургические отделения. Мы проследили процесс обезболивания 19 таких больных. Его назначали хирурги согласно традициям, принятым в соответствующих отделениях и описанным выше, а выполняли палатные медицинские сестры. Качество обезболивания мы оценивали по 11-балльной визуально-аналоговой шкале (рис. 1). Можно видеть, что через 4 ч после окончания операции пациенты страдали от достаточно сильной боли даже в покое, интенсивность которой постепенно снижалась. Однако при попытках движения и кашля боль была нестерпимой и оставалась на неприемлемо высоком уровне до утра 3-х суток, больные рефлекторно продолжали щадить дыхание, что у части пациентов приводило к гипоксемии. Так, у 20% больных в течение 3 сут после операции SрO2 составляло 89–91%. Большинство больных в течение первых послеоперационных суток психологически адаптировалось к своему состоянию. Они рассчитывали, что пик боли миновал. Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков каждый раз начинали действовать через 15–30 мин с удовлетворительным или хорошим эффектом на протяжении 3–4 ч. К вечеру и 2-й ночи боль нарастала, но уже не так сильно, как в первую ночь. На ночь 86% больных получали наркотический препарат и 29% НПВП. Тем не менее 36% просыпались от боли во 2-ю послеоперационную ночь и требовали обезболивания. С 3-х суток боль постепенно стихала. Вариант второй. После "больших" операций пациенты поступают в отделение реанимации, в котором находятся до утра следующего дня, после чего они должны уступить койку следующей группе оперированных больных. Анестезиолог устанавливает катетер в эпидуральное пространство, проводит комбинированную анестезию (ингаляционный наркоз изофлураном или севофлураном на фоне эпидуральной аналгезии ропивакаином и фентанилом). В отделении реанимации эпидуральную аналгезию продолжают. На следующее утро пациентов в стабильном состоянии переводят в хирургические отделения, предварительно удалив катетер из эпидурального пространства. Мы проследили, как проходит процесс обезболивания после перевода в хирургические отделения у 7 больных, перенесших накануне расширенную гастрэктомию – типичную травматичную полостную онкологическую операцию (рис. 2). Как видно, больные поступали в хирургические отделения с сильной болью в покое, очень сильной при движении и кашле. Это связано с прекращением эпидуральной инфузии и задержкой с обезболиванием в хирургическом отделении, которое состояло во внутримышечных инъекциях тримепередина, которые иногда при настойчивых жалобах больных дополняли НПВП и/или инфузиями парацетамола. Интенсивность боли входила в приемлемые пределы лишь на 3-и сутки после перевода больных из отделения реанимации (утро послеоперационных 4-х суток), перистальтика кишечника восстанавливалась в среднем через 76±7 ч после операции. Вряд ли необходимы комментарии к этой, наверняка, знакомой многим ситуации, за исключением одного: к сожалению, очень многие врачи смирились с ней, и не ищут выхода из по сути нетерпимого положения. Что с этим делать? Смысл публикации изложенных нелицеприятных сведений один – попытаться сдвинуть важнейшее дело послеоперационного обезболивания с мертвой точки. На наш взгляд, для этого необходимы действия в нескольких направлениях. Как ни покажется тривиальным, но первостепенную по важности роль играет терпеливая и кропотливая просветительская работа. По нашему убеждению, следует демонстрировать широкому кругу врачей, прежде всего хирургов, возможности современных методов послеоперационной аналгезии. Как правило, они не располагают необходимой информацией, не ведают о ценности некоторых методов антиноцицептивной защиты. Кому из анестезиологов не знакомо ощущение, особенно на этапе освоения метода, что применение регионарных блокад нужно "лично ему" (для собственного развлечения?), когда недовольный хирург приходит в операционную и требует прекратить "возиться со всякой ерундой" вместо того, чтобы поскорее начать операцию. Не менее важно дать в руки хирургам относительно несложные, эффективные и, что чрезвычайно важно, безопасные методы обезболивания. Полагаем, что с чисто прагматических позиций методы послеоперационного обезболивания позволительно разделить на 2 группы: те, основу которых составляет эпидуральная аналгезия (ЭА), и другие, где используется системное введение обезболивающих препаратов (системная аналгезия – СА). Мы оставляем в стороне продленные проводниковые блокады, внутриплевральную аналгезию и т.п., которые, несомненно, имеют право на существование, но из-за технической сложности и нечеткой прогнозируемости эффекта вряд ли имеют широкую перспективу в ближайшем будущем. Не анализируем также популярную на Западе аналгезию опиоидами, управляемую пациентом (patient controlled analgesia – PCA), так как не видим перспективы для ее использования в нашей стране, где резко "закручивают гайки" в отношении медицинского применения наркотических анальгетиков*), что вкупе с высокой стоимостью оборудования делает метод мало актуальным. Целый ряд многоцентровых исследований последних лет убедительно демонстрирует высокую эффективность центральных блокад (ЦБ) [1–6]. Так, в метаанализе рандомизированных исследований сравнения ЦБ и общей анестезии, опубликованном коллективом авторов во главе с A.Rogers в 2000 г., приведены впечатляющие результаты [1]. Проанализировано 141 исследование, включившее 9559 пациентов. Согласно полученным данным, ЦБ снижают послеоперационную смертность на 1/3 (!) и частоту многих серьезных осложнений. Венозные тромбозы встречались на 44%, тромбоэмболии легочной артерии на 55%, пневмонии на 50%, депрессии дыхания на 59% реже, чем у больных, оперированных под наркозом. В 2 раза реже приходилось прибегать к гемотрансфузиям. Статистическая достоверность полученных данных очень высока (p<0,001). Кроме того, меньше было послеоперационных инфарктов миокарда и случаев острой почечной недостаточности. Схожие данные фигурируют и в ряде других обзорных публикаций [2–6]. Полагают, что преимущества ЦБ значимы лишь при условии применения продленной ЭА [2–6]. Около 10 лет мы практикуем ЭА во время и после практически всех операций в грудной полости и верхнем этаже брюшной полости, а также после некоторых операций в других отделах живота и забрюшинного пространства, комбинированных вмешательств (1200–1500 наблюдений в год). К сожалению, широкому и полноценному применению этого замечательного метода препятствует целый ряд организационных трудностей. Прежде всего – необходимость квалифицированного наблюдения в послеоперационный период. Знания ничем заменить невозможно. Поэтому необходимо терпеливо проводить просветительскую работу в среде хирургов, используя для этого все доступные возможности. По нашим наблюдениям, даже хирургическая молодежь почти никогда не посещает симпозиумы, доклады и лекции, посвященные теме послеоперационного обезболивания. Что уж говорить о хирургах старшего поколения, воспитанных "на тримеперидине с атопином, омнопоне, паранефральных и ваго-симпатических блокадах". С этим приходится считаться. На наш взгляд, более удачная, хотя и хлопотная форма подачи информации в крупных клиниках – сообщения о возможностях и методиках современной послеоперационной аналгезии на конференциях каждого хирургического отделения в отдельности по предварительной договоренности с заведующим. На таких собраниях обычно присутствует основной состав сотрудников и возможен живой диалог с ними. Полагаем, что для демонстрации возможностей современных способов послеоперационного обезболивания (разумеется, если вы ими уверенно владеете) не грех использовать случаи хирургических вмешательств, выполняемых сотрудникам клиники и их близким. Один подобный наглядный пример порой дороже года кропотливой внедренческой работы. Ведь большинство хирургов – люди рациональные, и когда первичный "образовательный" период пройден, они с готовностью принимают ЦБ, т.е. появляется возможность сотрудничества. Это самое подходящее время для еще более сложного этапа широкого внедрения метода в практику. Необходимо высказаться по одному из ключевых вопросов внедрения методики продленной ЭА. Нет единства мнений о том, можно ли отдать в руки хирургу больного, которому вы установили катетер в эпидуральное пространство. Многие анестезиологи-реаниматологи считают, что обращение с этими катетерами – исключительная прерогатива нашей профессии, поэтому пользоваться ими позволительно только в отделениях реанимации либо палатах интенсивной терапии отделений анестезиологии. Однако при такой постановке вопроса подавляющее большинство больных, нуждающихся в ЭА, никогда не воспользуется ее благами, либо получит в "абортивном" варианте – катетер будет удален перед переводом в хирургическую клинику, нередко наутро после операции (см. рис. 2). Выход один – использование достаточно простых и надежных методик ЭА непосредственно в хирургических отделениях, правда, при соблюдении определенных условий. С формальной точки зрения главный аргумент: согласно законодательству Российской Федерации каждый отвечает за поступки, совершенные им лично. Отсюда следует, что можно передать больного с установленным эпидуральным катетером лечащему врачу под расписку в истории болезни, так как хирург – дипломированный врач и имеет право лечить больного методами, не требующими специальной сертификации. Чрезвычайно важен вопрос, какие варианты ЭА можно рекомендовать к использованию в хирургических отделениях? Ответ – "безопасные", на наш взгляд, включает в себя три главных условия, соблюдение которых достигается неодинаково легко. Минимизация риска инфекции эпидурального пространства не требует каких-либо специальных мероприятий и происходит по общим правилам соблюдения асептики, при условии использования специальных фильтров, которыми укомплектованы все современные наборы для эпидуральной анестезии. Риск развития эпидуральной гематомы существует у больных с нарушениями свертывания крови любого происхождения. Соблюдение несложных правил позволяет избежать развития эпидуральной гематомы и компрессионного повреждения спинного мозга. Суть их проста. Не пунктировать эпидуральное пространство и не удалять из него катетер в то время, пока действуют гепарин, непрямые антикоагулянты и современные дезагреганты – клопидогрел и тиклопидин [13]. Самая частая проблема, связанная с ЭА местными анестетиками, – артериальная гипотензия. Снижение артериального давления (АД) – закономерный результат симпатической блокады. Выраженность артериальной гипотензии зависит от уровня блокады и числа блокированных сегментов спинного мозга, глубины блока и волемии. Непременное условие стабильности АД – достаточная инфузионная терапия. Второе условие – снижение дозы и концентрации местного анестетика, вводимого в эпидуральное пространство. На многочисленных наблюдениях продемонстрировано, что использование 0,2% раствора ропивакаина обеспечивает аналгезию, не вызывая при этом моторного блока. Правда, введение ропивакаина в этой концентрации на всегда обеспечивает должный обезболивающий эффект и в ряде случаев способствует развитию артериальной гипотензии. Добавление малых доз адреналина (2 мкг/мл) способно увеличить анальгетический потенциал ропивакаина за счет замедленной резорбции из эпидурального пространства и соответственно поддержания более высокой его концентрации. Кроме того, полагают, что у адреналина есть собственные обезболивающие свойства вследствие прямой стимуляции a-адренергических рецепторов в задних спинномозговых корешках. В результате комбинация из слабого раствора ропивакаина с добавкой очень малой дозы адреналина при введении в эпидуральное пространство у многих больных способна обеспечивать хорошее обезболивание и прочие полезные эффекты грудной симпатической блокады (стимуляцию кишечника, улучшение спланхнического кровотока и т.д.) без артериальной гипотензии, седации и дыхательной депрессии, а также мышечной гипотонии. После обширных и высокотравматичных вмешательств анальгетической мощности 0,2% ропивакаина с адреналином маловато, необходимо усиление обезболивания. Его можно достичь двумя путями. "Классический" способ состоит в добавлении опиоидов (фентанила, морфина и т.п.), но использование обычно рекомендуемых доз чревато депрессией дыхания, поэтому требуется специальное наблюдение за больными. Смесь, содержащая местный анестетик с адреналином, позволяет использовать крайне низкие концентрации опиоидов, а эффект седации и депрессии дыхания дозозависим, поэтому сочетание ропивакаина, фентанила и адреналина в низких концентрациях создает оптимальную аналгезию с минимумом риска. Еще один путь улучшения качества послеоперационного обезболивания на основе ЭА – использование принципа многоуровневой (мультимодальная) антиноцицепции с блокадой болевой импульсации на начальных уровнях, трансдукции и модуляции (рис. 3). В принципе патофизиологически обоснована и клинически подтверждена эффективность включения в схему послеоперационного обезболивания ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ). Почти все они действуют на уровне трансдукции (см. рис. 3, 4). Сам по себе анальгетический потенциал ингибиторов ЦОГ не очень велик, но достаточен для обезболивания после малотравматичных операций и для усиления действия анальгетиков, действующих на других уровнях. Наиболее распространенный тип ингибиторов ЦОГ – так называемые НПВП, которые представляют собой большую группу препаратов, объединяющие противовоспалительные свойства, реализуемые путем ингибирования ЦОГ на уровне периферических тканей. Противовоспалительная активность у них широко варьирует, так же как и анальгетические свойства, присущие каждому из НПВП. К сожалению, НПВП обладают побочными свойствами, выраженными в разной степени. При длительном приеме и в неблагоприятных обстоятельствах побочные реакции могут даже стать угрожающими жизни. Их несколько: способность провоцировать эрозивно-язвенное повреждение слизистой оболочки желудка, вызывать нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза, быть нефротоксичными, провоцировать бронхоспазм. Этими свойствами в большей или меньшей степени обладают все представители НПВП, ибо они неразрывно связаны с подавлением активности фермента ЦОГ и соответственно синтеза простагландинов, простациклина и тромбоксана. Простагландины PGE1, PGE2 и простациклин PgI2 улучшают местный кровоток и выработку слизи в желудке, снижают кислотность. Угнетение их синтеза приводит к нарушению защитной функции слизистой оболочки желудка, да еще в условиях повышенной кислотности – создаются предпосылки для ее изъязвления со всеми вытекающими из этого последствиями вплоть до кровотечения и перфорации. Риск тяжелых осложнений со стороны желудочного тракта увеличивается по крайней мере в 2 раза у пациентов пожилого возраста, с пептической язвой в анамнезе и заболеваниями сердечно-сосудистой системы [14]. Считается, что желательные эффекты ингибиторов ЦОГ – противовоспалительное и анальгетическое действия – связаны с ингибированием ЦОГ-2, неблагоприятные – повреждение слизистой оболочки желудка, нарушения гемостаза, нефротоксичность – с инактивацией ЦОГ-1. Действие НПВП на гемостаз опосредовано нарушением синтеза тромбоксана А2, обусловливающего выброс и агрегацию тромбоцитов, а также местной вазоконстрикцией. Простациклин PgI2 обладает противоположными свойствами. Торможение синтеза тромбоксана А2 и простациклина PgI2, происходящее под влиянием НПВП, может менять свертываемость крови в ту или иную сторону. Большинство НПВП вызывают гипокоагуляцию, причем аспирин (ацетилсалициловая кислота) – необратимую. Некоторые современные селективные НПВП, ингибирующие преимущественно ЦОГ-2, способны провоцировать гиперкоагуляцию, которая развивается на фоне вазоконстрикции. По-видимому, это послужило причиной развития острой коронарной недостаточности у ряда пациентов, принимавших celecoxib, rofecoxib и valdecoxib с широко известными скандальными последствиями. У больных в состоянии гиповолемии и при сердечной недостаточности НПВП могут становиться нефротоксичными, поскольку в этих условиях почечный кровоток, резорбция натрия и воды в почечных канальцах становятся зависимыми от выработки простагландинов. Небезопасно применение НПВП у больных бронхиальной астмой. Особое место среди анальгетиков группы ингибиторов ЦОГ занимает метамизол, известный в нашей стране под названием "анальгин". Немногие знают, что метамизол составляет основу популярнейшего препарата "баралгин". И уж совсем мало кому известно, что из-за риска развития опаснейшего осложнения – агранулоцитоза, лекарства, содержащие метамизол, запрещены в целом ряде стран. Информация, изложенная выше, может вызывать определенный скепсис, ибо НПВП, в том числе асрмация, изложенная выше, может вызывать определенный скепсис, ибо НПВП, в том числе аспирин и анальгин, получили очень широкое распространение как в клинике, так и в быту. Так ли они опасны, как пишут в некоторых медицинских статьях и средствах массовой информации? Ответ непрост. В научных публикациях и справочниках обычно указывают, что побочные свойства НПВП чаще всего проявляются при длительном приеме и применении высоких доз препаратов. Оперированным же больным обычно требуется назначение НПВП лишь коротким курсом. С другой стороны, нельзя не учитывать предпосылки для развития осложнений, которые создает хирургическая операция, а зачастую и приведшее к ней заболевание: гиповолемию, расстройства микроциркуляции, коагулопатию, эндогенную интоксикацию и т.д. Отдельной строкой идет индуцированная НПВП повышенная кровоточивость, которая во время операции и в особенности после нее, представляет особый риск. Согласно неопубликованным ранее данным отделения эндоскопии РОНЦ РАМН массовое использование гастродуоденоскопии выявляет эрозивный и эрозивно-геморрагический гастрит либо язвенную болезнь до операции у каждого третьего онкологического больного при опухолях нежелудочной локализации. Вряд ли это специфика больных со злокачественными опухолями. Скорее всего – результат стресса и нерационального питания, факторов неспецифических и весьма распространенных. Позволительно ли игнорировать все эти факторы риска как с медицинской, так и правовой точки зрения? Приходится при назначении НПВП проводить весьма тщательный отбор пациентов. В итоге круг анальгетиков, которые можно применять беспрепятственно, значительно сужается. Выручает препарат, входящий в группу ингибиторов ЦОГ, но не относящийся к НПВП. Механизм его действия обусловлен преимущественным блокированием ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в ЦНС, воздействием на центры боли и терморегуляции. По этой причине он не препятствует образованию простагландинов, простациклина и тромбоксана в слизистой оболочке желудка, почках и капиллярной системе организма. Все же остальные НПВП "работают" на уровне периферических тканей. Этот уникальный и в то же время давно известный препарат называется “парацетамол”. Парацетамол не вызывает эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта, ему не свойственны нефротоксичность и дезагрегация тромбоцитов, равно как провокация тромбозов и вазоконстрикции. Из побочных эффектов следует иметь в виду гепатотоксичность, которая может проявиться лишь при использовании высоких доз препарата у больных с выраженными расстройствами функции печени. Это означает, что в реальной клинической практике парацетамол не опасен после операций любого вида и масштаба. Он может быть назначен подавляющему большинству больных. Благодаря активности и безопасности в течение нескольких десятилетий парацетамол широко применяется во всем мире как безрецептурное жаропонижающее и анальгетическое средство для детей и взрослых, принимаемое внутрь в виде таблеток, растворов и сиропов. Появление лекарственной формы парацетамола для внутривенного введения значительно расширило спектр его применения и сделало возможным широкое использование для послеоперационного обезболивания у пациентов старше 12 лет. Причины неадекватного послеоперационного обезболивания (по данным [10–12]) Причины % Организационные проблемы 62,5 Дефицит времени медицинского персонала 61,9 Отсутствие мотивации медицинского персонала 38,8 Несоблюдение принципа многоуровневого лечения боли 37,7 Трудность оценки боли 37,0 Недостаток знаний медицинского персонала 30,1 Рис. 1. Эффективность "стандартного" послеоперационного обезболивания (тримепередин, омнопон внутримышечно) в группе "средних" полостных вмешательств (n=19, M±m). Рис. 2. Эффективность "стандартного" (Ст, n=7) и комбинированного обезболивания (КО, n=8) после гастрэктомии (комментарии в тексте). Рис. 3. Принципиальная схема многоуровневой антиноцицепции. Рис. 4. Ингибиторы циклооксигеназы. Рис. 5. Потребность во введении тримеперидина в зависимости от назначения парацетамола 1 г внутривенно каждые 6 ч. Рис. 6. Оценка боли (11-балльная ВАШ) при использовании парацетамола (до 4 г/сут), лорноксикама (16 мг/сут) и трамадола (до 400 мг/сут) после пангистерэктомии (n=40). Только у 2 (5%) пациенток потребовалось обезболивание на 4-е сутки. Рис. 7. Оценка боли (11-балльная ВАШ) при использовании тримеперидина (до 4 г/сут) и лорноксикама (16 мг/сут) после онкологических операций на шее (n=15). Наивно было бы полагать, что анальгетический потенциал парацетамола способен конкурировать с мощью опиоидов или эпидуральной аналгезии местными анестетиками. Парацетамол не может быть средством моноаналгезии после травматичных хирургических вмешательств. Однако включение его в схему послеоперационного обезболивания в качестве дополнительного либо, наоборот, базисного анальгетика способно повысить эффективность обезболивания. После операций средней травматичности своевременно введенный парацетамол может составлять основу аналгезии, которую дополняют другими обезболивающими средствами в небольших дозах. Мы применили внутривенное введение парацетамола (4 г в сутки в течение 3 дней) у 40 оперированных онкогинекологических больных, оперированных в объеме пангистерэктомии, которым было противопоказано применение НПВП, что резко снизило потребность в использовании тримеперидина, который в этом отделении традиционно назначали после операций (рис. 5). При возможности использования НПВП их сочетание с парацетамолом и трамадолом обеспечивало качественную аналгезию по принципу многоуровневой антиноцицепции (см. рис. 3, 6). После менее травматичных вмешательств хороший результат дает сочетание внутривенного введения парацетамола и внутримышечного введения НПВП (лорноксикам), позволяющее обходиться без опиоидов (рис. 7). Труднее задача организации и проведения послеоперационного обезболивания после высокотравматичных вмешательств. На наш взгляд, большой интерес представляет попытка внедрения методики комбинированной аналгезии непосредственно в хирургическое отделение. Ее использовали у 8 функционально сохранных (I–II класс ASA) пациентов, перенесших расширенную гастрэктомию – типичную онкологическую операцию по поводу рака желудка. При разработке методики обезболивания учитывали обстановку хирургического отделения, поэтому стремились к максимальной безопасности и надежности. Ориентировались также на приведенные выше результаты "стандартного" обезболивания. Всем больным в операционной устанавливали катетер в эпидуральное пространство на уровне Th8–9, в который начинали вводить раствор ропивакаина 2 мг/мл с эпинефрином 2 мкг/мл со скоростью 5 мл/ч. На этом фоне проводили эндотрахеальный наркоз севофлураном с закисью азота и кислородом с добавлением небольших доз фентанила (200–400 мкг). Миоплегия рокурония бромидом. За 40 мин до окончания операции внутривенно вводили 1 г парацетамола для внутривенного введения. Всех больных экстубировали на операционном столе, после чего переводили в палату пробуждения, где они находились в течение 3–5 ч под наблюдением анестезиолога. За это время подбирали необходимую скорость введения ропивакаина с эпинефрином в эпидуральное пространство, в среднем 7–10 мл/ч. Затем переводили больных в хирургическое отделение. Парацетамол в дозе 1 г вводили повторно внутривенно через 4 ч после 1-й инфузии, затем каждые 6 ч. Оценка качества обезболивания представлена на рис. 2. На наш взгляд, она разительно отличается от картины, характерной для "стандартного" обезболивания. В течение 3 сут использования комбинированного обезболивания осложнений не было. Особое внимание обращали на уровень АД, который лишь в 1 случае снизился до 90/60 мм рт. ст. Темп и объем внутривенных инфузий контролировали хирурги. На наш взгляд, он был несколько занижен и в среднем составил 2,5 л/сут. Перистальтика восстанавливалась через 51±7 ч, т.е. на сутки раньше, чем в контрольной группе (p<0,05). Заключение Подводя итог изложенным соображениям и фактам, хотим отметить, что в настоящее время существуют эффективные способы послеоперационного обезболивания, в том числе после хирургических вмешательств большого объема и высокой травматичности. Можно считать доказанным, что качественное послеоперационное обезболивание – не только акт гуманизма, но и способ ускорить выздоровление, снизить частоту осложнений. При этом сплошь и рядом больные страдают от боли только потому, что массово используются примитивные, устаревшие способы послеоперационного обезболивания. Происходит это главным образом потому, что для основной массы врачей, которые делают послеоперационные назначения, обезболивание остается рутинной процедурой не первостепенной важности, да они и не знают истинных возможностей современных методов аналгезии и антиноцицепции. Кроме того, наиболее эффективные способы, такие как ЭА, в основном используются в вариантах, требующих неусыпного контроля анестезиологов-реаниматологов, что ведет к резкому ограничению их применения. Нам представляется перспективным развитие и внедрение качественного послеоперационного обезболивания в двух направлениях. Первое – настойчивая просветительская работа среди практических врачей, хирургов и анестезиологов. Второе – разработка несложных технически, а главное надежных и безопасных методов, которые можно широко применять непосредственно в хирургических отделениях. В мировой литературе проблема послеоперационного обезболивания представлена очень широко. Выбор подходящих вариантов и их адаптация к потребностям и возможностям каждой конкретной клиники – весьма актуальная задача. Именно в этом аспекте мы расцениваем результаты собственных исследований, представленные в настоящей публикации. Они лишь пилотные, но обнадеживающие. Необходимо дальнейшее изучение и настойчивое внедрение наиболее перспективных методик. Видя наглядные результаты этой работы, все большее число хирургов будет готово включиться в нее и способствовать организации достойного послеоперационного обезболивания в своих отделениях. Для этого уже сегодня есть реальные пути.

About the authors

E. S Gorobets

R. V Garyaev

References

Supplementary files