Metod samokontrolya arterial'nogo davleniya (vozmozhnosti i ogranicheniya)

Full Text

В течение многих лет основным методом контроля артериального давления (АД) является его измерение с помощью сфигмоманометра (“клиническое” АД). Очевидно, что однократно измеренное АД дает лишь отдельные значения АД, представляющие “менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль давления”. В многочисленных исследованиях было установлено, что показатели суточного профиля АД по методу СМАД более тесно коррелируют с поражением органов-мишеней, чем АДкл. Ведущие специалисты в области изучения артериальной гипертонии (АГ) считают метод СМАД наиболее объективным методом оценки уровня АД при диагностике АГ и проведении антигипертензивной терапии. В то же время относительно высокая стоимость аппаратов для СМАД затрудняет его широкое и частое использование в повседневной практике. В последнее время все большую популярность приобретает метод самоконтроля АД (СКАД), т.е. самостоятельное или с помощью родственников измерение АД пациентом в домашних условиях. Однако остается определенное количество спорных вопросов, касающихся применения этого метода. Как часто следует измерять артериальное давление? Какие приборы использовать для измерения АД? В чем преимущества и ограничения метода СКАД перед клиническим измерением АД и СМАД? Важная область применения СКАД – использование его на этапе диагностики и контроля за эффективностью антигипертензивной терапии (АГТ). Уже более 60 лет назад было показано, что АД, измеренное в домашних условиях, существенно ниже, чем измеренное врачом [1]. Еще в 1940 г. Ayman P. и Goldshine A. описали феномен, который в дальнейшем получил название “эффект белого халата”. Они показали, что у некоторых пациентов уровень АД дома может быть на 30–40 мм рт.ст. ниже чем, в медицинском учреждении. “Эффект белого халата”, или реакция на “белый халат” (РБХ), представляет собой повышенную реакцию артериального давления на процедуру измерения АД медицинским специалистом (врачом, медсестрой) или вообще в условиях медицинского учреждения. Известно, что уровень АД, измеренного в клинике, как правило, имеет тенденцию к снижению при каждом последующем визите, что связано с уменьшением реакции тревоги. В литературе описан и другой феномен – гипертония белого халата (ГБХ), или, “изолированная клиническая гипертония”, которая характеризуется устойчивым (подтвержденным при 3 и более визитах к врачу пациента, не принимающего АГТ) повышением АД до 140/90 мм рт.ст. и выше и постоянно нормальным уровнем АД вне лечебного учреждения. В последние годы описана так называемая инвертированная ГБХ или изолированная клиническая нормотензия, при которой значения АД в лечебном учреждении нормальные, а вне лечебного учреждения повышенные. Во всех этих случаях лежит свойственная гипертоникам гиперреактивность сосудистой системы, в основе которой лежит реакция тревоги. Частично преодолеть недостатки АДкл. в диагностике АГ при наличии РБХ, ГБХ или “инвертированной ГБХ” стало возможным с внедрением в клиническую практику метода СМАД. При использовании этого метода появилась возможность получать информацию о колебаниях уровня АД в течение суток при различных психоэмоциональных и физических нагрузках, причем как в стационарных, так и амбулаторных условиях, что важно как для выявления ГБХ, РБХ, так и для объективной оценки эффективности АГТ в реальной жизни больного. Однако этот метод также не лишен недостатков и ограничений использования. Периодическая компрессия плеча плохо переносится некоторыми пациентами и часто приводит к нарушению сна. Метод мало приемлем для изучения естественных или индуцированных колебаний АД в течение длительных сроков (недели, месяцы), что необходимо, например, для выявления метеочувствительности пациентов, так как измерения в течение одного дня при СМАД не могут отразить те колебания АД, которые характеризуют “благополучные” и “неблагополучные” дни у больных АГ. Данные литературы свидетельствуют о том, что показатели АД при СКАД достаточно близки к средним дневным значениям АД, полученным методом СМАД, причем и те и другие, как правило, ниже, чем АДкл., особенно это выражено для систолического АД (САД) [2, 3]. Эти соотношения были подтверждены нами в собственных исследованиях на этапе диагностики АГ [4]. Одновременно установлен важный факт, что после 12 недель лечения достоверные различия в уровнях АД по данным 3 методов нивелируются, что согласуется с данными литературы [4, 5]. Кроме того, важные данные были получены при индивидуальном анализе уровней АД, определяемых 3 методами, который показал значительные (более 10 мм рт.ст.) расхождения уровней САД по данным разных методов в сторону более высоких дневных величин по данным СМАД в группе больных, где преобладало количество работающих больных с активным трудовым днем, составивших 83%. В группе больных, где уровни САД по данным 3 методов были сопоставимы (совпадение в пределах 5 мм рт.ст.) преобладали, как правило, неработающие больные АГ. Более высокий уровень АД в дневное время по данным СМАД в группе работающих пациентов вероятнее всего связан с так называемой гипертонией рабочего дня. Известно, что психоэмоциональный стресс приводит к повышению АД, которое может сохраняться значительно дольше действия самой стрессовой ситуации: даже воспоминание больного о перенесенной стрессовой ситуации может привести к повышению САД более чем на 20 мм рт.ст. и сохраняться повышенным в течение 15 мин и более [6]. Таким образом, проведенное нами исследование показало, что больным АГ, ведущим активный образ жизни, особенно часто испытывающим психоэмоциональные нагрузки, для контроля за дневным уровнем АД в процессе лечения необходимо уточнение АД методом СМАД в условиях рабочего дня, так как истинный уровень АД может быть недооценен при клиническом и домашнем измерении АД, которые выполняются в условиях покоя. Считается, что для метода СКАД характерна менее выраженная (по сравнению с АДкл.) подверженность реакциям тревоги, что бесспорно является достоинством метода, в связи с чем в диагностике гипертензивных реакций у гиперреакторов, а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД. Большинство исследователей считают, что метод СКАД может с определенными ограничениями использоваться для выявления пациентов с подозрением на ГБХ и РБХ, несмотря на то что в части случаев может иметь место расхождение заключений, полученных методами СМАД и СКАД – определенная “гипердиагностика” ГБХ методом СКАД, что может быть связано с разными условиями, в которых проводятся измерения АД этими методами. В связи с этим метод СКАД может рассматриваться преимущественно как скрининговый на этапе диагностики АГ. Одно из существенных преимуществ СКАД как перед клиническим измерением АД, так и перед СМАД – возможность длительного динамического контроля АД, что чрезвычайно важно при амбулаторном наблюдении больных с АГ, особенно на фоне длительной, часто пожизненной АГТ. Собственные исследования показали, что в группе больных АГ с использованием метода СКАД в течение 1–1,5 года амбулаторного лечения по месту жительства, наблюдалась более высокая приверженность к АГТ, чем у больных, не применявших метод СКАД (88,6% против 54%) и соответственно достижение целевого уровня АД было отмечено у большего числа пациентов в группе использования СКАД (49% против 22% ) [4]. С появлением в продаже большого количества измерителей АД перед врачами и пациентами встает вопрос выбора оптимального прибора, что имеет очень важное значение. Для самостоятельного измерения АД возможно применение разных типов приборов, среди них анероидные манометры и электронные полуавтоматические или автоматические приборы. Рис. 1. Динамика АД в течение 14 нед у больной АГ (Я.) при подборе АГТ (данные получены через Интернет). Рис. 2. "Эффект первого измерения" у больного АГ (больной В.). Пациентами в домашних условиях довольно широко используются недорогие анероидные сфигмоманометры. Основными недостатками этих приборов является быстрая утрата точности и необходимость регулярной калибровки (как правило, ежегодной). Кроме того, при использовании этих приборов имеется ряд ограничений, связанных с аускультативным методом измерения АД, таких как навык аускультации, неправильное выполнение последовательных процедур при измерении в связи с отсутствием предварительного обучения медперсоналом, индивидуальных особенностей зрения и слуха. Использование механических тонометров требует самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, которое само по себе может привести к завышению систолического и диастолического АД на 10–15 мм рт.ст. Подавляющее большинство полуавтоматических и автоматических электронных приборов для измерения АД используют осциллометрический метод. Наиболее распрастранены приборы, предназначенные для измерения АД на плече, при этом размер манжеты должен соответствовать окружности плеча больного. Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, которое само по себе может привести к завышению систолического и диастолического АД на 10–15 мм рт.ст. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента. Более того, в ряде современных приборов заложен алгоритм автоматического определения оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения, превышающей уровень САД на 10–20 мм рт.ст., что несомненно повышает точность измерения, а также исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча (например, тонометры OMRON с системой IntelliSense). Приборы для измерения АД на запястье привлекают пациентов легкостью, компактностью и лучшей переносимостью процедуры измерения при высоком уровне АД. В целом запястные приборы при соблюдении инструкции и имеющемся опыте использования остаются приборами первого выбора при измерении АД, например, при большой окружности плеча, в условиях рабочего дня, во время поездки и других нестационарных ситуациях. Последние модели запястных приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки (например, прибор Advanced Positioning Sensor–APS, OMRON R7; OMRON R6), блокирующими начало измерения до “правильного” размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения [12]. Среди автоматических приборов имеется ряд моделей с возможностью запоминания, хранения и передачи данных (по телефону или через Интернет) в медицинское учреждение. Возможность архивирования и просмотра информации решает проблему объективности регистрируемых данных. Первые данные о медицинских проектах по оценке возможностей дистанционной передачи данных СКАД (телемониторинга АД) были представлены в печати в 1996 г. Было отмечено, что у пациентов с АГ, сообщавших по телефону в центр сбора информации данные об уровне АД, гипотензивный эффект по ДАД был более выражен, чем в контрольной группе [7]. Телеметрические центры, которые позволяют обеспечить регулярный обмен информацией между пациентом и врачом без увеличения количества визитов в лечебное учреждение, уже созданы и функционируют в некоторых европейских странах, в Японии. В наших собственных исследованиях также была апробирована методика дистанционной передачи данных самостоятельных измерений АД пациентом через Интернет на компьютер врача. Исследование показало возможность получения объективной информации об исходном уровне АД и его динамике на фоне длительного периода лечения (рис. 1). Использование данной методики дает возможность проводить коррекцию терапии при консультации по телефону, что сокращает количество визитов к врачу (по собственным данным, приблизительно в 2 раза), и, соответственно, экономически выгодно для первичного звена здравоохранения при длительном (годами) лечении больных АГ. Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для практического использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую верификацию, которая в настоящее время выполняется по 3 стандартным протоколам – AAMI/ANSI(США), BHS (Великобритания) и ESH 2001 (Европейский). Согласно протоколу AAMI/ANSI среднее значение расхождений в величинах АД, определенных прибором и экспертами, не должно превышать ± 5 мм рт.ст., а стандартное отклонение – 8 мм рт.ст. Согласно протоколу BHS прибору присваивается класс точности от А до С отдельно для САД и ДАД. Удовлетворительной считается точность класса не ниже “B” для САД и ДАД (В/В), а приборы с характеристиками ниже С (D) не рекомендуются для применения. Точность прибора по протоколу ESH 2001 (разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии) определяется, исходя из расхождений показателей экспертов и прибора, но формируется по результатам обследования 35–45 пациентов и добровольцев. Следует отметить, что в настоящее время далеко не все приборы, имеющиеся в продаже, прошли тестирование согласно стандартным протоколам. Полностью удовлетворяющим критериям качества, прошедшим клиническую верификацию и апробацию в том числе и в РКНПК, относятся широко применяемые приборы фирмы OMRON (OMRON M4-I, OMRON M6, OMRON M3 IntelliSens), а также отдельные модели приборов других фирм-производителей. Таким образом, с точки зрения практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические аппараты с плечевой манжетой, успешно прошедшие верификацию на точность измерений. Для исключения субъективного фактора предпочтительными являются приборы с функцией запоминания и хранения результатов измерений АД, а возможность дистанционной передачи данных дает возможность проведения контроля за уровнем АД на “расстоянии”. При использовании как механических, так и автоматических “бытовых” приборов пациентами необходимо учитывать: а) примерно у 3–7% кардиологических больных тонометры дают значения АД, отличающиеся от врачебного определения АД более чем на 10 мм рт.ст. б) использование тонометров у части пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением пульсовой волны при различных видах аритмий. Вместе с тем на современном этапе разработаны специальные интеллектуальные приборы, улавливающие сниженную пульсовую волну, например приборы OMRON с системой IntelliSense; в) при перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка “слишком высоких”, “слишком низких”, а также “нехарактерных”, по мнению пациента, значений), поэтому следует поощрять использование приборов с "памятью"; г) отмечены случаи (у некоторых пациентов они наблюдаются постоянно) подъемов АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами или в ходе самих измерений, притом что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД, т.е. имеет место "приборная гипертензия". Однако по собственному многолетнему опыту можно судить, что такие пациенты встречаются крайне редко. Для практического врача особенно важным является вопрос, как часто и сколько измерений АД необходимо делать пациентам, и как анализировать полученные данные? В разных исследованиях использовались различные схемы измерений АД. Показано, что при нерегулярных однократных измерениях АД метод СКАД не имеет преимущества в информативности по сравнению с традиционным клиническим измерением АД [11]. Согласно методическим рекомендациям Европейского общества изучения гипертонии 2003 г. [8] частота измерений АД зависит от того, на каком этапе используется метод СКАД – диагностики АГ, подбора АГТ или на фоне подобранной терапии. На этапе диагностики АГ рекомендуется самостоятельное измерение АД в течение 7 дней с 2 последовательными измерениями 2 раза в день – утром и вечером в определенно установленные промежутки времени (6.00–9.00 и 18.00–21.00). Измерения АД первого дня из анализа исключаются, так как эти величины рассматриваются как момент привыкания к прибору и процедуре измерения. За исходный уровень АД принимаются усредненные данные последующих 6 дней. На этапе подбора и проведения терапии режим самостоятельных измерений АД такой же, как и на этапе диагностики – двукратные измерения утром и вечером. Для успешного проведения СКАД принципиально важно обучение пациента навыкам правильного измерения АД. Что касается нормативов СКАД, то считать верхним пределом нормотензии принято уровень АД 135/85 мм рт.ст., уровень 136–139/86–89 мм рт.ст. считается “серой зоной”, а величины 140/90 мм рт.ст. и выше – артериальной гипертонией. Эти величины полностью совпадают с нормативами для дневных значений АД по данным СМАД. Термин “серая зона” мы предлагаем заменить на более однозначный – “диапазон предположительно повышенного АД”, что более точно отражает состояние между нормотензией и гипертензией. Относительно целевого уровня АД при лечении, оцененного методом СКАД, эксперты согласительной конференции пришли к выводу, что он должен быть ниже 130–135/85 мм рт.ст. [9]. По собственным наблюдениям было отмечено, что первые измерения из каждой серии замеров примерно у половины обследованных больных АГ достоверно превышали последующие – так называемый эффект первого измерения, при этом различия составляли от –1 до +11 мм рт.ст. по САД и от –5 до +5 мм рт.ст. по ДАД. Кроме того, исследование показало, что “эффект первого измерения” – явление достаточно устойчивое и при его наличии сохраняется на протяжении длительного времени (по собственным наблюдениям, более 3 мес) (рис. 2). Сопоставление данных СКАД с гипертрофией левого желудочка показало, что корреляционная связь с индексом массы миокарда левого желудочка выявляется для САД только при исключении 1-го измерения и отсутствует при ориентации на первые измерения. Этот факт подтверждает целесообразность выполнения не менее 2 замеров при каждом цикле измерений АД с исключением первого измерения из анализа. Метод СКАД имеет ряд ограничений: 1) невозможно оценить ночные величины и предутренний подъем АД. В связи с этим у больных с подозрением на наличие ночной гипертонии целесообразно проводить СМАД и в соответствии с показателями суточного профиля АД осуществлять подбор АГТ, но при этом не исключается возможность применения метода СКАД; 2) возможна недооценка характерных для пациента цифр АД в случаях бессимптомных подъемов АД при лабильной АГ; частично эту проблему можно устранить при помощи более частого измерения АД в разные часы в течение дня; 3) большинство приборов для самоконтроля АД по-прежнему не проходит полноценный клинический контроль точности, что снижает надежность получаемых данных. Эта проблема решается при использовании пациентами исключительно приборов, успешно прошедших клиническую верификацию по общепринятым протоколам, описанным выше; 4) ошибки при измерении в связи с нарушением процедуры измерения АД, в связи с чем необходимо обучение каждого пациента методике правильного измерения АД; 5) искажение данных об уровне АД пациентами при ведении дневников, в связи с чем целесообразно использовать приборы с памятью. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что метод СКАД, не претендуя на замещение традиционного клинического измерения АД и СМАД, является информативным и объективным методом оценки АД в большинстве клинических ситуаций, дающим дополнительную информацию об уровне АД как на этапе диагностики АГ, так и в процессе лечения, а также методом повышения приверженности к лечению больных с АГ.

About the authors

E. V Oshchepkova

E. V Tsagareishvili

A. N Rogoza

References

Supplementary files