Urogenital'nye rasstroystva Perimenopauza i urogenital'nye rasstroystva

Full Text

Перименопауза – фаза климактерия после 45–49 лет, включающая пременопаузу, менопаузу и один год после последней самостоятельной менструации [7]. Это период от появления первых климактерических симптомов (изменения менструального цикла, симптомов эстроген-дефицитного состояния) до двух лет после последней менструации. Примерно у 50% всех женщин менопауза наступает в возрасте 45–50 лет, у 25% – до 45 лет и у 25% – после 50 лет [6, 7, 9, 10, 11]. По данным проспективных эпидемиологических исследований, средний возраст наступления перименопаузы равен 45,5–47,5 года и длится в среднем около 4–6 лет [7, 9, 10]. Тенденция к возрастанию средней продолжительности жизни привела к тому, что более трети жизни современной популяции женщин приходится на период пери- и постменопаузы. Согласно демографическим данным (ВОЗ), в XXI веке предполагается значительное увеличение числа пожилых людей. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в США, в стране проживают около 30 млн женщин в возрасте старше 50 лет, при средней ожидаемой продолжительности жизни после менопаузы 28 лет [38]. Однако физиологическим и клиническим аспектам перименопаузального периода посвящено очень мало серьезных исследований. Перименопаузу можно рассматривать как период наиболее выраженных гормональных изменений, которые предшествуют наступлению менопаузы. Выделение этого периода с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможны колебания уровня эстрадиола в крови [6]. У 40–60% пациенток в перименопаузальном периоде развивается климактерический синдром – патологический симптомокомплекс на фоне генетически детерминированных инволютивных изменений в яичниках [11]. Ослабление и прекращение активности фолликулярного аппарата яичников являются основными эндокринными процессами, происходящими в перименопаузе. Снижение продукции яичниками эстрадиола снимает ингибирующее действие эстрогенов на гипоталамо-гипофизарную систему по механизму обратной связи. Это приводит к повышению уровня гонадотропинов, причем содержание фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) возрастает раньше и достигает более высокого уровня, чем лютеинизирующего гормона (ЛГ), кроме того, отношение ФСГ/ЛГ почти всегда превышает 1 [36]. По-видимому, это связано с уменьшением продукции яичниками ингибина – вещества, которое тормозит преимущественно секрецию ФСГ. Впервые ингибин был обнаружен у представителей мужского пола, а позднее выделен в фолликулярной жидкости [7, 36]. Возможно, с возрастом выработка этого вещества уменьшается одновременно с уменьшением числа фолликулов, поэтому ранним маркером наступающей менопаузы является повышение уровня ФСГ. Поскольку секреция ЛГ не связана с ингибином, то его повышение наступает позже. Продукция эстрогенов яичниками в этот период обычно минимальна, однако яичники продолжают продуцировать значительное количество андрогенов. Это подтверждает исследование Judd и соавт. [36], которые нашли, что в крови, оттекающей от яичников пожилых женщин, содержится гораздо больше тестостерона и андростендиона, чем в периферической венозной крови. Более того, разница в содержании тестостерона между кровью, оттекающей от яичников, и периферической венозной кровью в постменопаузе значительно выше, чем в пременопаузе, хотя для андростендиона справедливо как раз обратное [39]. По-видимому, андрогены вырабатываются главным образом клетками стромы яичника, клетками Бергера (в области ворот яичника) и надпочечниками. Андростендион очень слабо взаимодействует с глобулином, связывающим половые стероиды (ПССГ), и преобладает в сыворотке крови. В отличие от андростендиона тестостерон активно связывается с ПССГ и средняя концентрация его практически не меняется в течение климактерия [36]. Однако в постменопаузе эстрогены довольно часто определяются в крови и моче. Согласно концепции экстрагонадной ароматизации, развиваемой некоторыми авторами, андрогены, особенно андростендион, продуцируемые главным образом надпочечниками, превращаются в эстрогены вне эндокринных желез (вне яичников и надпочечников). Способностью к ароматизации андрогенов обладают жировая ткань, печень, почки и определенные ядра гипоталамуса [29]. На интенсивность экстрагонадной ароматизации влияют возраст, пол и масса тела. Большинство признаков и симптомов менопаузы связано со снижением уровня эстрогенов в крови. Однако симптомы эстрогенной недостаточности (вазомоторная лабильность и атрофия слизистой оболочки влагалища) появляются у многих, но не у всех женщин. Возможно, что у них экстрагонадная ароматизация выражена настолько, что может длительно служить дополнительным источником эстрогенов [36]. Прогестерон секретируется яичниками и корой надпочечников и присутствует в плазме крови в течение всего менструального цикла в репродуктивном возрасте. Непосредственно перед овуляцией наблюдается пик его в сыворотке крови, который необходим для выброса ЛГ и овуляции. В репродуктивном возрасте прогестерон защищает эндометрий и молочные железы от эстрогенной стимуляции [6, 36]. В климактерии секреция прогестерона прекращается. Многие исследователи не уделяют должного внимания снижению уровня прогестерона, которое начинается гораздо раньше снижения уровня эстрогенов вследствие ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы и оказывает неблагоприятное влияние на женский организм [1], схожее с проявлениями дефицита эстрогенов. Так, дефицит прогестерона в перименопаузе повышает частоту доброкачественных заболеваний молочных желез в 5 раз [46], приводит к относительному повышению влияния эстрогенов и пролактина за счет снижения уровня ПССГ [45, 46]. Полагают, что прогестерон влияет на процессы формирования костной ткани за счет прямого стимулирующего воздействия или непрямого воздействия, ингибируя эффект глюкокортикоидов на активность остеобластов [46]. Кроме того, прогестерон стимулирует синтез цитокинов и инсулиноподобного фактора роста, поэтому дефицит его замедляет процессы метаболизма в перименопаузе и способствует развитию ожирения [45]. Симптомы климактерических расстройств начинают проявляться в период перименопаузы. Чаще всего это: • Вазомоторные – приливы жара, повышенная потливость, гипертензия, головные боли, тахикардия. • Психовегетативные – раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, снижение памяти и концентрации внимания, снижение либидо. • Изменения кожи и ее придатков – сухость или жирность кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. К наиболее значимым последствиям развивающегося в перименопаузальном периоде дефицита эстрогенов относятся нейровегетативные, психоэмоциональные расстройства, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, урогенитальные нарушения, которые оказывают резко отрицательное влияние на качество жизни. Вазомоторная лабильность ("горячие приливы") – покраснение кожи, сопровождающееся ощущением жара и профузным потоотделением, отмечается у 65–76% женщин в перименопаузе [10, 16]. Урогенитальные расстройства (УГР) – сухость во влагалище, диспареуния, поллакиурия, никтурия, недержание мочи – долгое время относили к "средневременным" проявлениям климактерических нарушений (спустя 2–3 года постменопаузы). Однако некоторыми авторами было показано, что первые симптомы УГР начинают проявляться именно в перименопаузе[1, 3]. Развитие атрофических процессов в структурах урогенитального тракта приводит к развитию симптомов урогенитальных расстройств: вагинальной и цистоуретральной атрофии, истинного недержания мочи при напряжении и смешанного недержания мочи, опущения стенок влагалища (пролапса гениталий). В период постменопаузы у каждой второй женщины отмечаются симптомы расстройств со стороны урогенитального тракта в виде сухости и зуда во влагалище, диспареунии, различных видов недержания мочи [1, 4]. УГР климактерического периода включают комплекс симптомов, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы – нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой оболочке влагалищной стенки, в также связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Это приводит к тому, что в уротелии и вагинальном эпителии снижаются пролиферативные процессы, уменьшается эластичность уретры и васкуляризация ее подслизистого слоя [51]. Мышцы, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки, уменьшению содержания гликогена в клетках эпителия, снижению колонизации лактобацилл, развивается бактериальный вагиноз или неспецифический вагинит [1]. Недержание мочи является во многом эстрогензависимым заболеванием. После гистерэктомии отмечено появление как частых мочеиспусканий, так и эпизодов недержания мочи, чувства неполного опорожнения мочевого пузыря. Через 3 мес после оперативного вмешательства описанные симптомы нарушений мочеиспускания встречаются у 23,1% женщин, а через 6 мес – у 42,9% [51]. Во время перименопаузы циркуляция уровня эстрогенов падает, в результате чего возникает урогенитальная атрофия, которая является причиной как симптомов сухости влагалища, зуда, жжения, диспареунии, рецидивирующих выделений, так и причиной развития мочевых симптомов, включающих дизурию, поллакиурию, никтурию, императивные позывы и неудержание мочи [1, 4, 5]. Симптомы урогенитальной атрофии могут не проявляться в течение многих лет после наступления менопаузы, но к 75 годам уже 2/3 женщин испытывают их [12]. Что же касается нарушения мочеиспускания, то по мнению некоторых авторов 50% женщин в возрасте 45–60 лет отмечали когда-либо нарушение контроля мочеиспускания: или недержание мочи при напряжении или императивное недержание мочи [16], а по данным других исследований, 40% женщин в климактерии страдают нарушением мочеиспускания, влияющим на их личную и социальную жизнь [19]. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочеполовой системы к эндо- и экзогенным эстрогенам обусловлена их эмбриологической общностью: влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников развиваются из урогенитального синуса. У человека, как и у млекопитающих, развитие мочевой и репродуктивной систем взаимосвязано [40], они образуются из промежуточно расположенной вдоль дорсальной стенки тела эмбриона мезодермы. Мезонефральное происхождение урогенитального тракта имеет важное клиническое значение, так как позволяет понять, почему эта область подвержена влиянию половых стероидов. Общее происхождение доказывает и тот факт, что в верхней трети влагалища находятся уроплакины – специфические белки клеточных мембран уротелия [48]. Рецепторы к эстрогенам обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной и сосудистой ткани структур уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой маточной связке, в соединительнотканных структурах малого таза [1, 4]. Установлено, что урогенитальный тракт содержит a- и b-эстрогеновые рецепторы, причем b-эстрогеновых рецепторов значительно больше [50]. Оба подвида эстрогеновых рецепторов обладают практически одинаковым сродством к эстрадиолу. Также было выявлено существование двух типов прогестероновых рецепторов (ПР) – А и В. ПР функционируют как активаторы транскрипции прогестеронстимулируемых генов в ответ на прогестерон. ПР-А играют минимальную роль и могут ингибировать активность ПР-В. В разных клетках одного органа могут быть представлены разные изоформы прогестероновых рецепторов, поэтому и разные типы препаратов могут оказывать различный эффект [45]. Локализация a- и b-эстрогеновых и прогестероновых рецепторов различная в органах и тканях [118], кроме того, плотность рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в отдельных структурах урогенитального тракта различна, что, по-видимому, является результатом тонкой дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза [50], что может обусловливать различную чувствительность структур урогенитального тракта к различным гестагенам: производным прогестерона и 19-норэтистерона. Для периода перименопаузы характерно резкое колебание уровней стероидных гормонов: эстрогенов, прогестерона и андрогенов, причем андрогены повышаются на фоне снижения содержания уровней эстрогенов и прогестерона. Такие выводы наводят на мысль, что гиперандрогения или возможный дисбаланс андрогенов может предрасполагать к развитию УГР, однако это требует дальнейшего исследования [65, 67]. Известно, что снижение андрогенов оказывает отрицательное влияние на костную ткань, либидо, настроение и т.д. [15]. Таким образом, роль эстрогенного дефицита в развитии УГР не вызывает сомнений [1, 3, 14, 23, 25]. Полагают, что андрогены также влияют на урогенитальный тракт, так как в стенке влагалища (особенно в его нижней трети), уретры и мочевого пузыря находятся рецепторы к андрогенам [31, 36]. Помимо рецепторов к половым стероидам в уретральном тракте расположены a- и b-адренорецепторы, активность которых модулируется половыми стероидами [5]. a-Адренорецепторы сконцентрированы в основании мочевого пузыря, шейке мочевого пузыря и проксимальной части мочеиспускательного канала, а b-адренорецепторы расположены в основном в области тела и дна мочевого пузыря. Стимуляция a-рецепторов вызывает повышение тонуса и кинетической активности органа, в то время как стимуляция b-адренергических рецепторов приводит к подавлению сократительной активности детрузора и улучшает его физиологическую адаптацию к поступающему объему мочи. Эстрогены в основном стимулируют a-рецепторы, а прогестерон преимущественно воздействует на b-рецепторы. Комплексное влияние половых гормонов в обычных для женского организма концентрациях (с учетом колебаний в процессе нормального менструального цикла), по-видимому, уравновешивает противоположную направленность их действия [36]. Существует пять подтипов холинергических мускариновых рецепторов (М1–М5). В детрузоре человека преимущественно находятся М2- и М3-холинорецепторы. Несмотря на то что М2-холинорецепторы составляют 80% мускариновых рецепторов мочевого пузыря, М3-холинорецепторы играют более важную роль в сокращении детрузора. Стимуляция М3- рецепторов ацетилхолином приводит к сокращению гладкой мускулатуры. В фазу опорожнения под влиянием ацетилхолиновой стимуляции холинергических рецепторов и в связи с торможением симпатической иннервации происходит сокращение детрузора и расслабление замыкательного аппарата [5]. Снижение содержания коллагена в коже и костной ткани в процессе старения организма было доказано многими работами [16]. Снижение костного коллагена ассоциируется с развитием синильного остеопороза, тогда как уменьшение концентрации коллагена в коже приводит к снижению ее тургора и ее истончению. Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна может приводить к пролапсу гениталий и как следствие к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи [18]. Как уже отмечалось, эстрогенный дефицит – это главная причина развития атрофических процессов в эстрогензависимых тканях [1, 3, 7]. Известно, что у женщин слизистая оболочка влагалища состоит из четырех основных слоев эпителиальных клеток [46]: 1) базальный слой; 2) парабазальный слой (или митотически-активный); 3) промежуточный гликогенсодержащий слой; 4) поверхностный (слущивающийся) слой с пикнотическими ядрами. Эстрогенные рецепторы располагаются в основном в базальном и парабазальном слоях влагалища и практически отсутствуют в промежуточном и поверхностном [41]. Дефицит эстрогенов блокирует митотическую активность базального и парабазального слоев эпителия влагалищной стенки, а следовательно, и пролиферацию влагалищного эпителия [1]. Следствием прекращения пролиферативных процессов во влагалищном эпителии является исчезновение гликогена, а из влагалищного биотопа полностью элиминируется его основной компонент – лактобациллы [1, 14], вследствие чего в перименопаузе увеличивается риск инфекционных заболеваний влагалища и бактериального вагиноза [14]. Эстрогены повышают содержание гликогена в промежуточных клетках [42]. Из гликогена в отслаивающемся эпителии в процессе его деструкции образуется молочная кислота, определяющая кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8–4,5) у женщин репродуктивного возраста. Установлено, что в процессе ферментации гликогена или продукта его разложения – глюкозы участвуют лактобактерии, формирующие микроэкологический барьер и обеспечивающие колонизационную резистентность вагинального биотопа. Впервые исследование о микробной флоре было проведено Дедерлейном в 1895 г., который, основываясь на микроскопии мазков, определил, что нормальная микрофлора влагалища состоит в основном из грамположительных палочек, которые позже стали называть лактобактериями. Позднее было установлено, что наряду с лактобактериями в составе микрофлоры могут присутствовать и условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, дифтероиды, некоторые грамотрицательные бактерии). В настоящее время в связи с усовершенствованием методов исследования установлено, что микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов. Однако на фоне многообразия микроорганизмов во влагалищном микроценозе ведущее место принадлежит лактобактериям (95–98%) как аэробного, так и анаэробного происхождения [11]. Значение лактобактерий в вагинальной микрофлоре огромно. Лактобактерии участвуют в формировании экологического барьера и тем самым обеспечивают колонизационную резистентность вагинального биотопа. Основными механизмами, с помощью которых лактобациллы обеспечивают колонизационную резистентность, являются [11]: 1. Высокий уровень кислотообразования: рН влагалищного содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8–4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты (продукт метаболизма лактобацилл), образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия. 2. Продукция перекиси водорода: лактобактерии используют флавопротеины, которые восстанавливают кислород до перекиси водорода и таким образом задерживают рост других бактерий. 3. Выраженная адгезивная активность: лактобациллы, блокируя рецепторы эпителиальных клеток, предупреждают адгезию потенциальных патогенных микроорганизмов. В организме женщины поддержанию колонизационной резистентности влагалища способствует множество факторов [1, 11]. Основными их них являются: • способность микроорганизмов удерживаться на поверхности клеток; • физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища; • фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов; • продукция антимикробных субстанций (трансферрин и опсонины плазмы, усиливающие фагоцитарную активность клеток, перекиси, лизоцим, обладающий антимикробной активностью, лизин, способствующий разрушению клеточной мембраны микроорганизмов); • продукция стимуляторов иммуногенеза и индукция локального иммунного ответа. Система самоочищения влагалища функционирует на протяжении всей жизни женщины, от детского возраста до постменопаузы. Как известно, эпителий влагалища реагирует на действие стероидов. Под действием эстрогенов и андрогенов происходит рост и созревание многослойного плоского эпителия, синтез гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки [47]. Прогестерон тормозит созревание многослойного плоского эпителия, способствует его цитолизу и десквамации с высвобождением в просвет влагалища гликогена. В постменопаузе эстрогенный дефицит снижает пролиферативные процессы во влагалище, вследствие чего из влагалищного содержимого частично или полностью исчезает основной компонент биотопа – лактобациллы [1]. Происходит колонизация вагинального биотопа и мочевыводящих путей экзогенными и эндогенными микроорганизмами, возрастает риск возникновения инфекционных заболеваний влагалища и уретры. Чаще всего происходит колонизация влагалища грамотрицательными факультативно-анаэробными видами энтеробактерий – кишечной палочкой, энтерококками, колиформными бактериями. В то же время в этот период происходит активизация эфферентных звеньев локального иммунитета – клеток супрессорно-цитотоксического ряда (CD8) и натуральных киллеров (CD56), что может являться следствием отсутствия ингибиторного влияния эстрадиола на эти субпопуляции лимфоцитов. Биологический эффект цитотоксических (CD8) и цитолитических (CD56) лимфоцитов имеет прямое отношение к репликации вируса и может являться одним из компонентов защиты от развития вторичной инфекции [1]. Количество эстрогеновых рецепторов в базальном и парабазальном слоях вагинального эпителия колеблется в течение менструального цикла: эстрогеновых рецепторов больше в фолликулиновую фазу цикла, чем в лютеиновую. В соединительной ткани эти колебания отсутствуют, и содержание эстрогеновых рецепторов постоянно высокое [12]. Поскольку в клетках стромы влагалища содержатся рецепторы к эстрогенам, то коллаген, входящий в состав соединительной ткани влагалищной стенки, является эстроген-чувствительной структурой и обеспечивает эластичность вагинальной стенки [49]. Рецепторы к эстрогенам располагаются не только в эпителии и строме влагалища, но и в эндотелии сосудов [19]. Поэтому эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии. Диаметр артерий и вен влагалища уменьшается, снижается количество мелких кровеносных сосудов, истончаются их стенки, что приводит к развитию атрофических процессов во влагалище [3]. Кроме того, дефицит эстрогенов в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище даже до различной степени ишемии. Именно этим фактором можно объяснить развитие сухости влагалища и диспареунию. Диаметр артерий и вен влагалища уменьшается, снижается количество мелких кровеносных сосудов, истончаются их стенки, что вместе с атрофией эпителия является причиной изменения цвета влагалищной стенки и снижения транссудации, а также усугубления симптомов вагинальной атрофии. Нормальная функция артериальных и венозных сплетений необходима для нормального функционирования физиологических процессов во влагалище [3]. Тонус гладкой мускулатуры влагалища, так же как и матки, обеспечивается норадренергическими нейронами, которые в основном локализованы в сводах влагалища. Эти нейроны характеризуются высокой чувствительностью к эстрогенам, которые повышают содержание в них норадреналина и чувствительность миофибрилл к нему. В свою очередь норадреналин стимулирует как a-, так и b-адренергические рецепторы, участвующие в поддержании тонуса вагинальной стенки и уретры. Таким образом, эстрогены оказывают существенное влияние на нервно-мышечную систему влагалища с последующей нормализацией тонуса и сократительной активности его стенок, а эстрогенный дефицит может служить причиной атонии влагалищной стенки и развития пролапса гениталий [54]. Наиболее тяжелые УГР, резко снижающие качество жизни женщин, связаны с различными видами недержания мочи. Недержанием мочи считается подтекание ее, которое ограничивает социальную активность женщины и неприемлемо для нее с гигиенической точки зрения [3, 4, 5]. Некоторые авторы предпочитают термин "дизурия" – уретральный синдром, обозначающий расстройство акта мочеиспускания. Однако это чрезвычайно общие понятия, поскольку нарушение процесса выделения мочи может заключаться как в болезненности, так и в затрудненном, редком выделении мочи, недержании мочи, учащенном мочеиспускании [5, 28]. Недержание мочи является важной проблемой пожилых женщин. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных как за рубежом, так и отечественными авторами показали, что распространенность недержания мочи у женщин выше, чем у мужчин, и наибольшая частота заболевания приходится на 45–55 лет, что соответствует возрасту перименопаузы. Кроме того, в перименопаузе преобладает недержание мочи при напряжении, а императивное возрастает к 60–80 годам [3]. В удержании мочи как в покое, так и при напряжении играет роль взаимодействие трех механизмов: 1. Сопротивление замыкательного аппарата уретры и мочевого пузыря. 2. Стабильность уретральной анатомической поддержки. 3. Адекватная иннервация всех перечисленных компонентов. Кроме того, для адекватного повышения внутриуретрального давления при повышении внутрибрюшного давления необходимо полноценное состояние уротелия, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохранный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки, полноценная васкуляризация уретры. Во всех указанных структурах расположены рецепторы к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, и условия эстрогенного дефицита обусловливает быстрое развитие урогенитальной атрофии [54]. Наиболее сложными формами нарушения мочеиспускания у женщин являются: недержание мочи в сочетании с пролапсом гениталий, гиперактивностью детрузора и/или уретры, рецидивные формы после оперативных вмешательств по поводу недержания мочи и т.д. Чаще всего эти состояния встречаются у женщин в постменопаузе, так как снижение синтеза эстрогенов приводит к гипотрофии эпителия мочепузырного треугольника и уретры, снижению чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей за счет уменьшения количества воды в них. Вследствие этого могут возникать нарушения замыкательных механизмов [1, 4, 51]. Причиной возникновения недержания мочи в молодом возрасте чаще являются патологические, стремительные или затяжные роды, в результате чего развиваются травматические и трофические повреждения в стенках уретры и шейки мочевого пузыря, в дальнейшем наступает их атрофия и замена фиброзной тканью, нарушаются эластические свойства уретровезикального сегмента; тяжелые физические нагрузки, связанные с длительным статическим повышением внутрибрюшного давления, ведут к ослаблению связочного аппарата тазового дна, нарушению анатомических и функциональных уретровезикальных взаимоотношений [16], что, вероятно, является следствием генетических дефектов соединительной ткани. В последнее время появилось множество публикаций, посвященных изучению нарушений строения соединительной ткани, в частности коллагена, как фактора риска развития стрессового недержания мочи. По мнению С.Н.Буяновой и соавт. [12], пролапс гениталий и недержание мочи – это одно из возможных проявлений системной недостаточности соединительной ткани. В основе патогенеза синдрома императивных недержаний мочи также лежат атрофические и ишемические изменения в мочевом пузыре и уротелии, связанные в первую очередь с эстрогенным дефицитом [3, 54]. В последние годы широко обсуждается влияние различных хирургических вмешательств, в основном гинекологических, на развитие недержания мочи. По-видимому, нарушения мочеиспускания у женщин после радикальных операций в малом тазе связаны с парасимпатической и симпатической денервацией мочевого пузыря, уретры и мышц тазового дна, нарушением анатомических взаимоотношений органов малого таза, нарушением стероидогенеза в яичниках вследствие нарушения их кровоснабжения [16]. Выявлена связь между курением, хроническими заболеваниями органов дыхания, хроническими запорами, ожирением и частотой возникновения недержания мочи как стрессового, так и императивного [42]. По мнению ряда авторов, кашель и чиханье провоцируют резкое и длительное повышение внутрибрюшного давления, способствующего нарушению механизмов передачи давления на уретру и тазовое дно. При длительной затрудненной дефекации с натуживанием происходит не только повышение внутрибрюшного давления, но и перерастяжение и перенапряжение нервно-мышечных структур тазового дна, сопровождающегося их микроповреждением и развитием в дальнейшем денервации и дистрофических изменений. Ожирение и высокий индекс массы тела (³30) являются также важными факторами риска развития недержания мочи, не зависящими от акушерского анамнеза, курения, предшествующих операций и наследственности, так как тоже приводят к повышению внутрибрюшного давления и неблагоприятно влияют на состояние тазового дна. Недержание мочи при напряжении – непроизвольное выделение мочи при повышении внутрипузырного давления по сравнению с внутриуретральным, но при отсутствии детрузорной активности [34]. Причиной недержания мочи при напряжении является нарушение функции замыкательного механизма – сфинктеров мочевого пузыря и уретры, возникающее при изменении нормальных уретровезикальных взаимоотношений [49]. Ургентное (императивное) недержание мочи – непроизвольное выделение мочи при сильном позыве к мочеиспусканию. Д.В.Канн в 1978 г. предложил классификацию, которая применяется по сегодняшний день, для определения степени тяжести стрессового недержания мочи: • Легкая степень – минимальные симптомы недержания мочи только при значительном и внезапном повышении внутрибрюшного давления, при этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами. • Средняя степень – непроизвольное выделение мочи происходит во время смеха, кашля или быстрой ходьбы. • Тяжелая степень – непроизвольное выделение мочи происходит при перемене положения или даже в покое, больные полностью или почти полностью теряют мочу. Для определения типа недержания мочи в практике используется классификация, предложенная E.McGuire и J.Blaivas (1988 г.) [16] и одобренная ICS. При недержании мочи при напряжении типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. Эти типы недержания мочи получили название анатомического недержания. В случае инконтиненции 3-го типа уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретро-везикальным сегментом [42]. Эту классификацию многие авторы считают наиболее точной, так как она учитывает выраженность пролапса гениталий и поражения замыкательного аппарата, что, на их взгляд, принципиально в понимании механизмов недержания мочи при напряжении и изменений, происходящих в женском организме при данном заболевании [23, 45, 56]. Тазовое дно в течение жизни претерпевает значительные изменения, меняется соотношение "уретра – мочевой пузырь", что может приводить к развитию симптомов недержания мочи [87]. Среди ассоциированных с недержанием мочи состояний наибольшую клиническую значимость имеет пролапс гениталий [4, 28]. Данное заболевание обусловлено врожденной или возрастной неполноценностью соединительной ткани, а также несостоятельностью мышц тазового дна [12]. В диагностике недержания мочи большое значение имеет тщательный сбор анамнеза, обследование больной и заполнение дневника мочеиспускания. Клиническое значение уродинамических исследований у больных стрессовым недержанием мочи является предметом бурных дискуссий ведущих урологов мира. По мнению многих ученых [12, 16, 34, 44, 46], диагноз стрессового недержания мочи можно поставить лишь на основании тщательно собранного анамнеза и гинекологического осмотра больной; исключение составляют больные с цистоцеле или опущением матки, которые нуждаются в тщательном обследовании ввиду более выраженных нарушений мочеиспускания. Однако некоторые авторы считают, что уродинамическое исследование, включающее цистометрию, профилометрию и кашлевой профилометрический тест, оценивающий трансмиссию внутрибрюшного давления, не потеряло своего клинического значения, и сопоставление профиля внутриуретрального давления с анатомией женской уретры позволяет оценить роль отдельных компонентов сфинктера [16]. Профиль внутриуретрального давления достоверно изменяется в течение жизни, а у пациенток с недержанием мочи в период менопаузы назначение эстрогенов приводит к повышению внутриуретрального давления [54]. В практике наиболее часто встречаются три формы недержания мочи: недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), ургентное (императивное) недержание мочи и смешанное. Императивное недержание мочи, называемое также синдромом императивных нарушений мочеиспускания, проявляется жалобами на неотложное мочеиспускание (urgency) и/или неотложное недержание мочи (urge incontinence). Такие же жалобы могут наблюдаться при недержании мочи при напряжении, при обструкции мочевыводящих путей, при нестабильности уретры, поэтому для диагностики этого синдрома показано проведение комплексного уродинамического исследования [35, 37]. При императивной форме недержания мочи клиническое значение цистометрии бесспорно. В современной литературе мы не нашли данных об особенностях проявления УГР в перименопаузе. Однако диагностика ранних проявлений УГР в перименопаузе и своевременное начало терапии может служить профилактикой тяжелых форм заболевания.

About the authors

E. V Tikhomirova

References

Supplementary files