Profilaktika venoznykh trombozov i tromboemboliy posle ginekologicheskikh operatsiy

Full Text

Частота венозных тромбозов после гинекологических операций достигает в отсутствии их профилактики, по данным радиоизотопного фибриногенового теста, 25%. По данным нашей клиники, венозные тромбозы в послеоперационном периоде на фоне профилактики с использованием подкожно вводимых малых доз гепарина возникают в 2,4-4,3% случаев. Полученные результаты по изучению этиологии и патогенеза венозного тромбоза дают возможность подойти к решению этой проблемы с новых позиций. Важное значение имеют генетические факторы: наличие мутаций в генах, кодирующих факторы свертывания крови, и белки, участвующие в этом сложном многоступенчатом процессе. Кроме того, в активации процессов тромбообразования принимают активное участие циркулирующие аутоантитела к фосфолипидам и гипергомоцистеинемия. Заслуживает внимание тот факт, что у некоторых больных возможно сочетание врожденной и приобретенной патологии гемостаза, что особенно увеличивает риск тромбозов в послеоперационном периоде. Для оценки степени риска развития тромботических осложнений после оперативных вмешательств в гинекологии можно ориентироваться на таблицу. Больным с низким риском можно проводить малозатратные профилактические меры. Неспецифическую профилактику необходимо назначать с момента выявления предтромботического состояния, не позднее 3-5 дней перед любой операцией, и она должна включать низкокалорийную диету (с ограничением жиров, легкоусвояемых углеводов и соли), седативную терапию (нозепам, сибазон), эластическую компрессию нижних конечностей. В послеоперационном периоде неспецифическая профилактика должна быть дополнена ранней активизацией и лечебной физкультурой. С целью уменьшения гиподинамии может быть рекомендована дозированная физическая нагрузка, регулярно повторяющаяся в течение дня: лечебная физкультура, комплекс спортивных упражнений, активная прогулка перед сном. Пациенткам с варикозной или посттромботической болезнью следует рекомендовать постоянную эластическую компрессию нижних конечностей в виде ношения хорошо подобранных по размеру и степени компрессии градуированных компрессионных чулок, специальных колгот (оптимальное давление в области лодыжки 40 мм рт. ст., в нижней части голени - 36 мм рт. ст., в верхней части голени - 21 мм рт. ст.) или эластического бинтования нижних конечностей. Эластическое бинтование нижних конечностей больные должны выполнять утром, не вставая с постели. Следует начинать бинтование со стопы, последовательно закрыть стопу, пятку, голеностопный сустав и бедро до его верхней трети. По мере бинтования в проксимальном направлении степень давления нужно уменьшать, каждый последующий тур бинта должен покрывать предыдущий не менее чем наполовину. Эластическое бинтование конечностей способствует сдавлению подкожных вен, уменьшению застойных явлений и увеличению (в 3-5 раз) скорости кровотока. Сокращение длительности постельного режима после хирургического вмешательства - один из действенных способов предотвращения венозного застоя. С этих позиций анестезиологическое обеспечение операции и характер самого вмешательства должны предусматривать возможность активизации пациентки уже спустя несколько часов после его завершения. Мероприятием неспецифической профилактики является также лечение имеющихся очагов инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит и т.д.). В состав профилактической противотромботической терапии, назначаемой гинекологическим больным с умеренным риском, следует включать элементы неспецифической и специфической профилактики. Специфическая профилактика должна состоять из назначения дезагрегантов, а при гиперкоагуляции - и антикоагулянтов. Изолированное использование малых доз аспирина в качестве дезагреганта является эффективной мерой предотвращения артериального тромбоза. В отношении тромбоза глубоких вен профилактический эффект его также зарегистрирован, однако он существенно уступает таковому при использовании антикоагулянтов и даже - эластической компрессии. В случаях экстренного оперативного вмешательства, а также при опасности значительного кровотечения у больных с анемией, профилактическая терапия антикоагулянтами может быть начата после завершения операции - через 6-12 ч. Пациенткам с высоким риском, имеющим сосудистую патологию (варикозную или посттромботическую болезнь нижних конечностей), кроме того, необходимо назначать 1-2 препарата, обладающие флебодинамическим действием: • эсцин (по 12-15 капель 3 раза в сутки), • рутозид (по 0,3 г 2 раза в сутки), • троксерутин (по 0,3 г 2-3 раза в сутки), • гинкор форт (по 1 капсуле 2 раза в день), • детралекс (по 1-2 таблетки в сутки). Последний препарат, по нашим данным, является наиболее эффективным. Пациенткам с высоким риском, обусловленным выраженным дефицитом физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, протеин S, гепариновый кофактор II), а также плазминогена и других компонентов фибринолитической системы в качестве заместительной терапии следует назначать свежезамороженную плазму. Активность антитромбина III и плазминогена в свежезамороженной плазме возрастает в процессе замораживания и составляет 200% от исходной. Переливать плазму следует после оттаивания при температуре 25 oС внутривенно струйно в дозе 200-300 мл: до операции 1-2 раза с интервалом 24-48 ч, во время операции - 1-2 дозы, в послеоперационном периоде - как до операции, по 200-300 мл 1-2 раза с интервалом 24-48 ч. Выбор обезболивания гинекологических операций должен быть обсужден совместно гинекологом и анестезиологом, учитывая потенциальную возможность повышенной кровоточивости и возникновения гематом на фоне применения низкомолекулярных и полидисперсных гепаринов. Известно, что общий эндотрахеальный наркоз в значительной степени снижает кровоток в нижних конечностях и способствует как венозному стазу, так и гиперкоагуляции. В то же время эпидуральная или спинномозговая анестезия благодаря созданию симпатического блока снижает сосудистое сопротивление и может снижать вязкость крови вследствие обычно проводимой гемодилюции до выполнения анестезии. Вместе с тем при выполнении эпидуральной или спинномозговой анестезии на фоне введения антикоагулянтов ранение сосудов во время их пункции и катетеризации опасно в связи с возможностью возникновения гематом, сдавливающих спинной мозг. Эпидуральная или спинномозговая анестезия может быть применена пациентам, у которых после последней инъекции низкомолекулярного гепарина прошло более 10-12 ч и которые имеют нормальные показатели уровня тромбоцитов и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Таким пациенткам при выполнении анестезии лучше использовать левую боковую позицию (положение на левом боку) при установлении блока. При этом пункцию следует производить по средней линии, так как при латеральном подходе повреждение эпидуральных вен более вероятно. При необходимости дальнейшее введение антикоагулянтов может быть осуществлено после установления спинального блока, но извлекать катетер следует только при отсутствии у пациентки выраженной гипокоагуляции. В случае ранения сосудов процедуру необходимо прекратить и перейти к другим методам анестезии. При проведении эндотрахеального наркоза на фоне профилактики антикоагулянтами следует избегать грубого манипулирования со слизистой ротовой полости, бережно вводить трубку в трахею, лучше не устанавливать трубку в нос, не вводить тампон в горло и строго следить за интра- и постоперационными кровотечениями. Для профилактики тромботических осложнений у гинекологических больных могут быть применены следующие схемы. 1. Комплексная профилактическая противотромботическая терапия с использованием подкожных инъекций полидисперсного гепарина До операции больным проводят неспецифическую профилактику и назначают дезагреганты. В качестве дезагрегантов могут быть назначены 1-2 препарата из следующих: аспирин (0,125 г 1 раз в сутки), курантил (50 мг 3 раза в сутки), трентал (100 мг 3 раза в сутки), ксантинола никотинат (150 мг 3 раза в сутки). Первую подкожную инъекцию гепарина в дозе 5000 ЕД необходимо произвести за 2 ч до операции. Во время операции с целью создания гиперволемической гемодилюции всем больным показано введение кристаллоидных растворов из расчета 10-20 мл/кг массы тела: физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы и др. Оптимальная величина гематокрита перед началом оперативного вмешательства - 27-29%. Во время операции необходимо применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности, использование средств для ускорения венозного кровотока. Через 6 ч после операции необходимо назначить вторую инъекцию гепарина (5000 ЕД подкожно) с последующим введением той же дозы каждые 8 ч в течение 7-10 сут. На 2-3-и сутки послеоперационного периода больным может быть осуществлено внутривенное капельное введение реополиглюкина, а с 4-х суток - назначение дезагрегантов (1-2 препарата). Дозу реополиглюкина определяют из расчета 5-10 мл на 1 кг массы тела (400-800 мл) и вводят в 1-2 приема с интервалом в 24-48 ч. С 6-х суток дозу гепарина можно постепенно снижать, а с 7-11-х суток гепарин полностью отменить, продолжая дезагрегантную терапию еще в течение 7-10 сут, т.е. весь курс профилактики занимает 2-3 нед. Профилактическое введение нефракционированного гепарина у больных с умеренным риском послеоперационных осложнений может быть отменено без перевода на антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин, аценокумарол). Согласно результатам проведенных нами исследований данная традиционная методика может быть применена у гинекологических больных моложе 45 лет, имеющих не более 3 факторов риска, без выраженных изменений гемостазиограммы, и не должна применяться у пациенток с высоким риском тромботических осложнений и выраженными изменениями в системе гемостаза. Больным с высоким риском венозного тромбоза дозировка нефракционированного гепарина (НФГ) должна быть увеличена под контролем АЧТВ, причем этот показатель должен увеличиваться в 1,5-2 раза. Бесконтрольное увеличение доз НФГ существенно увеличивает частоту геморрагических осложнений. У пациенток с высоким риском необходимо с 9-х суток на фоне снижения гепарина назначать антикоагулянт непрямого действия (например, варфарин, фенилин или аценокумарол). С 11-х суток гепарин отменяют, а корригирующую терапию антикоагулянтами непрямого действия и дезагрегантами проводят еще в течение 2-3 нед, общая продолжительность профилактических мероприятий таким образом занимает 5-6 нед. Применение антикоагулянтов непрямого действия осуществляется под контролем МНО - Международного нормализованного отношения (протромбиновое время больного/протромбиновое время нормальной плазмы). Величина МНО прямо пропорциональна степени антикоагуляции. 2. Комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений с применением низкомолекулярного гепарина В данную схему профилактики наряду с неспецифической терапией и дезагрегантами должен быть включен низкомолекулярный гепарин (НМГ) Nadroparin calcium, Enoxaparin, Dalteparin sodium и т.п. Применение НМГ для профилактики послеоперационных тромбозов считают золотым стандартом ХХI века. Первая инъекция надропарина может быть назначена из расчета 35-45 МЕ АХа на 1 кг массы тела больной, что составляет 0,2-0,4 мл (3075-5000 МЕ АХа). Препарат вводится подкожно за 2-4 ч до операции, а затем 1-2 раза в сутки в зависимости от степени риска возникновения венозного тромбоза. Длительность назначения надропарина может составлять 7-10 дней и более (у особо тромбоопасных больных). В связи с тем что надропарин потенцирует действие тромбоцитарных дезагрегантов и декстранов, данные препараты лучше назначать после его отмены. Общая продолжительность курса противотромботической профилактической терапии (до и после операции) составляет 4 нед. Первую дозу эноксапарина натрия - 20 или 40 мг (в зависимости от степени риска) следует вводить подкожно за 2 ч до начала плановой операции, а в дальнейшем - в той же дозе 1 раз в сутки в течение 7-10 дней после операции. Дезагрегантную терапию в послеоперационном периоде можно начинать с 11-х суток после операции, после прекращения введения эноксапарина. Курс дезагрегантной терапии, назначенный в стационаре, рекомендуется продолжать амбулаторно (до 2-4 нед). Степени риска послеоперационных венозных тромботических осложнений в гинекологии Риск Факторы риска, связанные с операцией Факторы риска, связанные с состоянием больной Низкий (IA) I. Неосложненные операции продолжительностью до 45 мин: искусственный аборт, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия, диагностическая лапароскопия (может быть с небольшой операцией: диатермокаутеризация, тубэктомия и т.п.) А. Отсутствуют Умеренный (IB, IC, IIA, IIB) II. Большие вмешательства: пластические операции, консервативная миомэктомия (удаление 1-3 субсерозных узлов), удаление придатков матки, резекция яичника, надвлагалищная ампутация матки В. Имеются факторы риска, кроме злокачественной опухоли, генетической патологии гемостаза, антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии Высокий (II C, III A, III B, III C) III. Расширенные вмешательства: экстирпация матки с придатками или без них, операции по поводу выпадения матки (влагалищно-абдоминальный доступ), консервативная миомэктомия с удалением большого количества узлов, проникновением в полость матки С. Онкологические заболевания Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) в анамнезе Генетическая патология гемостаза Циркуляция антител к фосфолипидам Исходя из собственного опыта применения НМГ, считаем, что использование данных препаратов особенно необходимо больным с выраженной сосудистой патологией, имевших эпизоды тромбозов и/или тромбоэмболий в анамнезе. Больным с высоким риском или в особых случаях дозировка НМГ должна быть увеличена. Например, эноксапарин вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, надропарин - по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе тела пациента более 70 кг). При этом контроля АЧТВ не требуется. Наиболее эффективным для профилактики послеоперационных тромбозов является сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением НМГ. Вместе с тем во избежание развития спинальной гематомы необходимо соблюдать следующие правила: 1) спинальная пункция возможна только через 10-12 ч после начальной профилактической дозы НМГ; 2) после операции, если возможно, спинальный катетер следует удалять перед введением повторной дозы антикоагулянтов; 3) если катетер остается на месте, его удаляют через 10-12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей; 4) при травматичной спинальной/эпидуральной пункции следует отложить применение антикоагулянтов во избежание развития спинальной гематомы; 5) на фоне применения НМГ и регионарной анестезии следует соблюдать осторожность при назначении нестероидных противовоспалительных средств в связи с имеющимся у них выраженным дезагрегантным эффектом (рекомендации FDA США). 3. Профилактика тромбозов у пациенток с наличием антител к фосфолипидам Схема обследования пациенток, имеющих антитела к фосфолипидам, должна включать: 1) определение уровней антител к фосфолипидам и проведение тестов на наличие антител волчаночного типа перед гинекологической операцией и в послеоперационном периоде после окончания профилактической противотромботической терапии; 2) исследование гемостазиограммы - перед операцией и в послеоперационном периоде (на фоне корригирующей гемостаз терапии и после ее окончания). Пациенткам необходимо проведение комплексной терапии, включающей антикоагулянтные и дезагрегантные средства. Кроме того, таким больным следует проводить мероприятия, являющиеся неспецифической профилактикой тромбозов в связи с высоким риском их развития. В состав комплексной терапии следует включать НМГ (надропарин, эноксапарин или далтепарин). Длительность применения НМГ зависит от состояния свертывающей системы крови. Больным с высокими уровнями антител к фосфолипидам целесообразно рекомендовать лечебный плазмаферез, который может быть выполнен в одном из двух режимов: прерывистом (дискретном) - с использованием мешков "Гемакон 500/300" или непрерывном - с использованием аппарата "Автоферез" фирмы "Бакстер" (США). При плазмаферезе происходит удаление из крови определенного объема плазмы (в среднем 600 мл), содержащей аутоантитела, иммунные комплексы, продукты метаболизма, в результате чего повышается функциональная активность кроветворных, стромальных и иммунокомпетентных клеток, улучшаются микроциркуляция и реологические свойства крови. Курс лечения может включать 3 сеанса плазмафереза с перерывом между сеансами 1-2 дня. После проведенного курса плазмафереза уровень аутоантител значительно снижается на 2-3 мес. В комплекс лечения пациенток следует включать также эссенциале - препарат, содержащий фосфолипиды и некоторые витамины по 2-3 капсулы 3 раза в день. Курс лечения может составлять от 1 до 3 мес. 4. Профилактика тромбозов у пациенток с генетической патологией гемостаза Генетическая патология гемостаза должна быть заподозрена у пациенток, имеющих такие черты тромбофилии, как семейный характер тромбоза, тромбоз в молодом возрасте после травм, операций, на фоне беременности, оральной контрацепции, имеющих в анамнезе самопроизвольные аборты, внутриутробную гибель плода, тяжелое течение гестоза. При обследовании таких пациенток следует пользоваться следующей схемой. 1) Расширенная гемостазиограмма. 2) Тесты для идентификации недостаточности антитромбина III, протеинов С и S, резистентности к активированному протеину С. В момент обследования во избежание получения ложноположительных результатов пациентки не должны получать антикоагулянты непрямого действия, оральные контрацептивы и витамины. 3) Обследование на наличие антител к фосфолипидам (см. ранее). 4) Генетическое исследование на наличие хотя бы трех наиболее часто встречающихся мутаций: Лейдена (в гене фактора V), в гене протромбина, в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы. Всем пациенткам с выявленной генетической патологией гемостаза показано проведение комплексной профилактической антитромботической терапии, включающей неспецифические и специфические средства с обязательным использованием НМГ. Всем пациенткам с генетической патологией системы гемостаза, способствующей возникновению тромбозов, необходимо переливание донорской свежезамороженной плазмы как источника естественных антикоагулянтов и назначение препаратов, активирующих фибринолиз (ксантинола никотинат). При наличии мутации в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы должны быть назначены фолиевая кислота по 3-4 мг/сут, витамины В6 и В12 (парентерально или в виде комплексного препарата, содержащего витамины группы В, "Пентавит"), которые участвуют в синтезе метионина и снижают имеющуюся у этих больных гипергомоцистеинемию.

About the authors

L. A Ozolinya

References

Supplementary files