PROpafenon pri vosstanovlenii i sokhranenii sinusovogo ritMa u bol'nykh s pErsisTiruyushchEy formoy fibrillyatsii predserdiY: novye rezul'taty issledovaniya "PROMETEY"

Full Text

В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма. В России ФП составляет более 40% всех аритмий и занимает первое место среди причин госпитализации по поводу нарушений сердечного ритма. ФП сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений, развитием аритмогенной кардиомиопатии и значительно повышает смертность среди больных с хронической сердечной недостаточностью. Основные направления терапии ФП - восстановление и сохранение синусового ритма, при перманентной форме ФП - поддержание нормосистолии и профилактика тромбоэмболических осложнений. Согласно результатам исследований AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) и RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for persistent atrial fibrillation) сравнительная оценка двух возможных стратегий в лечении больных с персистирующей ФП: восстановления и поддержания синусового ритма и контроля частоты желудочковых сокращений, преимуществ одного метода над другим не выявила [1, 2]. Основными целями тактики восстановления и сохранения синусового ритма при ФП являются: уменьшение симптомов (сердцебиение, слабость, одышка), профилактика тромбоэмболических осложнений, предотвращение развития аритмогенного ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности. Однако назначение антиаритмических препаратов сочетается с высоким риском развития побочных эффектов [3]. Пароксизм ФП может быть купирован с помощью внутривенного или перорального введения антиаритмических препаратов. Новые подходы в лечении персистирующей формы ФП связаны с применением современных антиаритмических препаратов I и III классов. Результаты последних исследований показали высокую эффективность пропафенона при восстановлении и сохранении синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП [4]. Фармакокинетика пропафенона позволяет назначать препарат внутрь в виде нагрузочной дозы [5], однако существует небольшой клинический опыт его применения для лечения при ФП. Нами проведено исследование, целью которого стало изучение эффективности и безопасности перорального приема пропафенона при восстановлении и сохранении синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП. Материал и методы В исследование включены 607 пациентов с персистирующей формой ФП в возрасте от 31 года до 69 лет (в среднем 57,1±2,5 года) из 16 различных регионов РФ [5-11]. Всем больным проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное обследование. Общее клиническое обследование пациентов включало изучение жалоб, анамнеза, выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оценку объективного статуса больного, проведение лабораторных методов обследования. Среди инструментальных методов обследования больным проводили стандартную электрокардиографию (ЭКГ), исследование в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографию. Оценку эффективности лечения антиаритмической терапии пропафеноном проводили по данным суточного мониторирования ЭКГ в сравнении с плацебо. Больные случайным образом были разделены на 2 группы. Группу 1 составили 389 пациентов в возрасте от 31 года до 62 лет (средний возраст 58,6±2,5 года), которым для купирования пароксизма ФП назначали пропафенон (препарат "Пропанорм") в нагрузочной дозе 600 мг внутрь (однократно). Среди них 90 больных получали плацебо. В группу 2 вошли 218 пациентов в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст 56,4±4,2 года), которые получали пропафенон для профилактики пароксизмов ФП в суточной дозе 450 мг (150 мг 3 раза в день). Эффективность антиаритмической терапии оценивали через 1, 3 и 9 мес лечения при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Оценка эффективности поддерживающей антиаритмической терапии. Критериями включения пациентов в исследование было наличие документированного пароксизма ФП продолжительностью не более 48 ч, подтвержденного при ЭКГ-исследовании или мониторировании ЭКГ по Холтеру и добровольное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были: синдром слабости синусового узла; атриовентрикулярная блокада I-III степени; врожденный или приобретенный синдром удлиненного или короткого интервала QT, Вольфа-Паркинсона-Уайта, Бругады; наличие декомпенсированной сердечной недостаточности IIБ-III стадии по классификации Стражеско-Василенко, IV функционального класса по классификации NYHA; инфекционный эндокардит, перикардиты или миокардиты; ревматические и врожденные пороки сердца, острый инфаркт миокарда, хронические обструктивные заболевания легких, любые нарушения функции щитовидной железы, выраженная патология почек, печени; заболевания крови и онкологическая патология. Основной причиной развития аритмии среди больных, включенных в исследование, была артериальная гипертензия. ИБС была диагностирована у 172 (44%) пациентов группы 1 и 32 (15%) больных группы 2. Идиопатическая форма ФП обнаружена у 67 (17%) пациентов группы 1 и 80 (37%) пациентов группы 2. Клиническая характеристика больных представлена в таблице. Как видно из таблицы, продолжительность последнего пароксизма ФП у больных группы 1 в среднем составила 19±8 ч и не превышала 48 ч. Большинство больных имели длительный аритмический анамнез от 1 года до 7 лет. Рис. 1. Дизайн исследования. Клиническая характеристика больных Показатель Группа 1 Группа 2 Средний возраст, лет 58,6±2,5 56,4±4,2 Мужчины 200 (51%) 102 (47%) Женщины 189 (49%) 116 (53%) Длительность существования ФП, годы 5,3±3,5 3,45±1,5 Частота возникновения пароксизмов, приступы/мес 2,5±2,0 1,7±0,8 Продолжительность последнего пароксизма, ч 19±8 18±7,6 ИБС 172 (44%) 32 (15%) Артериальная гипертензия 138 (36%) 71 (33%) Идиопатическая форма ФП 67 (17%) 80 (37%) Дилатационная кардиомиопатия 12 (3%) 35 (15%) Рис. 2. Эффективность купирования пароксизма ФП в первые 4 ч при приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона в сравнении с плацебо. Рис. 3. Сохранение синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП на фоне лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг. Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью программы Statistica 6.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывали с помощью средней арифметической М и ее среднеквадратического отклонения ±s. Статистический анализ проводили с использованием критерия Стьюдента. Достоверными считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях. Результаты и обсуждение При пероральном приеме нагрузочной дозы 600 мг пропафенона синусовый ритм был восстановлен у 325 (83,5%) пациентов. Время восстановления синусового ритма составило в среднем 210±50 мин. Эффективность пропафенона для купирования пароксизма ФП определяется давностью возникшего эпизода аритмии. При продолжительности пароксизма ФП более 48 ч, значительно снижается и эффективность проводимой антиаритмической терапии [12]. Купирующий эффект пропафенона в первые 4 ч от приема препарата наступил у 248 (63,7%) пациентов, что было достоверно выше при сравнении с группой плацебо. Синусовый ритм в течение первых 4 ч после приема плацебо восстановили 27 (30%) из 90 больных с персистирующей формой ФП и длительностью пароксизма аритмии не более 12 ч. Сравнение эффективности восстановления синусового ритма при приеме пропафенона и плацебо представлено на рис. 2. Таким образом, прием нагрузочной дозы 600 мг пропафенона внутрь является эффективным способом восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП. Высокая эффективность препарата в первые часы соответствует его фармакокинетике при приеме внутрь. Пропафенон быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте в течение 2 ч и его концентрация в плазме крови достигает максимума [3]. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований по антиаритмической активности пропафенона. В работе B.Boriari и соавт. (1997 г.) эффективность перорального приема пропафенона для купирования пароксизма ФП составила 76% [13]. По данным G.Capucci и соавт. (1999 г.) применение внутрь пропафенона в дозе 600 мг восстанавливало синусовый ритм у 72% больных с рецидивирующей формой ФП [12]. Серьезных побочных эффектов при приеме нагрузочной дозы пропафенона мы не наблюдали. Атриовентрикулярная блокада I степени при восстановлении синусового ритма зарегистрирована у 7 (1,8%) больных, нарушения внутрижелудочковой проводимости - у 8 (2%) пациентов, диспепсические явления возникли у 2 (0,5%) больных. Снижение артериального давления до максимальных цифр 100/70 мм рт. ст. наблюдали в 24 (6%) случаях. Эти побочные эффекты не сопровождались ухудшением самочувствия больных и не требовали отмены лекарств. Результаты профилактической терапии были оценены нами при лечении больных группы 2. Синусовый ритм через 1 мес лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мг сохранился у 161 (74%), через 3 мес - у 130 (60%), через 9 мес - у 98 (45%) пациентов, что представлено на рис. 3. Эффект противорецидивной антиаритмической терапии в первые 3 мес лечения пропанормом можно считать хорошим, а через 9 мес лечения - удовлетворительным. Результаты проведенного исследования показали некоторое снижение эффективности пропафенона при длительном приеме препарата. Полученные данные подтверждают результаты предшествующих исследований по антиаритмической активности пропафенона при длительном профилактическом приеме. Так, A.Dogan и соавт. (2004 г.) сообщили об эффективности длительного профилактического лечения пропафеноном в течение 15 мес наблюдения у 61% больных в сравнении с 45% в группе плацебо [4]. G.Kochiadakis и соавт. (2004 г.) сравнили эффективность и безопасность низких доз пропафенона и амиодарона в поддержании синусового ритма [14]. Рецидив ФП был зарегистрирован в среднем через 9,8 мес у 34,7% больных, получавших амиодарон, в сравнении с 44,6% пациентов, получавших пропафенон. Однако полное исчезновение или значительное урежение числа эпизодов ФП наблюдали при лечении пропафеноном от 8 до 30 мес в 38-80% случаев. Побочных эффектов при длительном приеме пропафенона практически не наблюдали. Диспепсические явления возникли у 8 (3,6%), головокружение - у 5 (2,3%) больных. Удлинение интервала PQ, не превышающее нормальных значений, было отмечено у 7 (3,2%), расширение комплекса QRS, не превышающего нормальных значений, - у 8 (3,6%) больных. Все побочные эффекты проходили самостоятельно и не требовали дополнительного лечения. Таким образом, длительное применение пропафенона в суточной дозе 450 мг является эффективным методом сохранения синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП. Выводы 1. Назначение пропафенона в нагрузочной дозе 600 мг внутрь является эффективным и безопасным методом восстановления синусового ритма у 83,5% больных с персистирующей формой ФП. 2. Пропафенон в суточной дозе 450 мг внутрь является эффективным и безопасным методом сохранения синусового ритма у больных с персистирующей формой ФП.

About the authors

I. G Fomina

A. I Tarzimanova

A. V Vetluzhskiy

A. A Abramova

I. V Antonchenko

E. V Borisova

A. Zakhar

I. O Kurlov

S. V Popov

O. L Barbarash

S. A Berns

E. V Gorbunova

I. A Kudryavtseva

O. M Polikutina

V. A Shul'man

M. V Marinina

G. V Matyushin

L. E Pichkovskaya

N. N Borovkov

O. E Vilkova

A. A Vostokova

T. V Koroleva

K. V Mazalov

E. B Malysheva

E. V Sovetskaya

V. V Skibitskiy

A. M Kramskaya

E. A Kudryashov

Z. T Sotkaeva

N. A Spiropulos

M. V Arkhipov

N. A Lepekhina

V. P Terent'ev

M. M Batyushin

V. A Neshin

A. N Sokolova

O. N Miller

Z. G Bondareva

L. A Pirogova

G. G Shugushev

Yu. M Pozdnyakov

E. G Volkova

D. L Il'inykh

B. A Tatarskiy

Yu. A Bunin

L. K Anfalova

N. N Isakova

Yu. V Kulakov

A. M Kononova

O. P Modnova

L. M Moldovanova

O. A Prosekov

References

Supplementary files