Novye vozmozhnosti v lechenii stabil'noy stenokardii: rekomendatsii Evropeyskogo obshchestva kardiologov 2006 g

Full Text

Стабильная стенокардия – одна из наиболее часто встречающихся форм ишемической болезни сердца (ИБС). Наряду с большой распространенностью при этом заболевании имеется высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и других неблагоприятных последствий. В нашей стране, как и во многих других странах, ИБС и ее осложнения являются основной причиной смерти. Это обусловливает повышенный интерес к новым рекомендациям по ведению больных стабильной стенокардией Европейского общества кардиологов (ЕОК), полная версия которых недавно появилась на сайте общества и будет представлена в European Heart Journal . За последние 10 лет с момента опубликования предыдущих рекомендаций в 1997 г. в тактике ведения этой категории больных изменились некоторые подходы и приоритеты, появились принципиально новые направления медикаментозной терапии. В создании рекомендаций на разных этапах принимали участие 45 специалистов-экспертов в области ИБС из 15 европейских стран. Документ состоит из 9 разделов. В преамбуле подробно излагается методология создания документа, объективно отражающего современные возможности в диагностике и лечении стабильной стенокардии. При изложении материала используется уже получивший широкое распространение принцип разделения на классы рекомендаций (I, II, IIa, IIb и III) и уровень доказанности (A, B, C). Коротко излагается определение заболевания и патофизиология приступов ишемии миокарда, эпидемиологическая ситуация, вопросы естественного течения и прогноза ИБС. Раздел, посвященный диагностике ИБС и оценке состояния больных, состоит из 5 глав, среди которых выделены клинические симптомы и признаки болезни, неинвазивная и инвазивная диагностика, стратификация риска развития осложнений и особая группа больных ИБС на фоне "нормальных" коронарных артерий (синдром Х и вазоспастическая/вариантная стенокардия). На рис. 1 представлен алгоритм первичного обследования больных с клиническими проявлениями ИБС. Наряду с правильной интерпретацией симптомов болезни (связь болевых и иных проявлений с нагрузкой) первостепенное внимание уделяется необходимости объективизации ишемии миокарда как причины развития признаков заболевания. Следующим шагом при обследовании является стратификация риска, согласно результатам которой и определяется стратегия ведения больного и выбор лечения. В соответствии с предполагаемой вероятностью развития смерти от сердечно-сосудистых причин (менее 1, 1–2 и более 2% в год) больных делят на группы низкого, промежуточного (среднего) и высокого риска (см. рис. 1). В этом плане представляют интерес сводные данные по частоте развития ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин в крупных исследованиях последнего времени по лечению больных стабильной ИБС при анализе данных показателей в группе плацебо (рис. 2). Внесение в оценку прогноза дополнительных данных (например, анатомия коронарного русла) существенно отражается на риске осложнений. Принципиально в стратификации риска выделяют четыре направления: клиническая оценка (выраженность симптомов и данные осмотра), результаты нагрузочного тестирования, определение состояния функции левого желудочка и коронарная анатомия. Раздел лечение стабильной стенокардии состоит из 5 глав. Как и ранее, выделяют две цели в лечении больных стабильной стенокардией. Первая – это улучшение прогноза путем профилактики развития ИМ и смерти. Усилия по профилактике ИМ и смерти при ИБС в основном сфокусированы на снижении частоты острых тромботических событий и риска развития сердечной дисфункции. Эти цели достигаются модификацией образа жизни и фармакологических вмешательств, направленных на: 1) замедление прогрессирования атеромы, 2) стабилизацию атеросклеротической бляшки за счет уменьшения выраженности воспаления сосудистой стенки и защиты эндотелиальной функции и 3) профилактики развития тромбоза, если эндотелиальная дисфункция или разрыв атеромы все же происходит. Вторая цель – минимизация или устранение симптомов болезни. Эта цель достигается при использовании комплекса мероприятий – изменение образа жизни, лекарственная терапия и инвазивное лечение. В документе подчеркивается, что все превентивные технологии, фармакологические и инвазивные вмешательства в равной степени относятся как к мужчинам, так и к женщинам, даже если они в силу ряда причин менее документированы у женщин и клиническая картина заболевания может несколько отличаться у мужчин и женщин. Стратегия ведения больного прежде всего определяется наличием факторов риска, клинической картиной и величиной риска осложнений, а не полом больного. Указывается необходимость устранения курения, соблюдения диетического режима и ограничения алкоголя (умеренное употребление может иметь благоприятное воздействие), особенно при наличии артериальной гипертонии (АГ) и сердечной недостаточности. Рекомендуется применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, особенно у лиц, перенесших ИМ. В то же время, как показали завершенные клинические исследования, длительное использование витаминов и антиоксидантов не оказывает существенного влияния на течение ИБС. Для больных с подтвержденным диагнозом ИБС в сочетании с АГ назначение антигипертензивной терапии рекомендуется при артериальном давлении (АД) более 130/85 мм рт. ст. Необходимо снижать АД<130/80 мм рт. ст. при наличии сахарного диабета и/или поражения почек у больного с диагнозом стабильной ИБС. Излагаются рекомендации по физической активности, необходимости контроля за психологическими факторами (методики по релаксации и стресс-контролю, особенно при впервые поставленном диагнозе стенокардии), вождению автомобиля, сексуальной жизни и рабочей (трудовой) активности. Фармакологическое лечение стабильной стенокардии направлено на улучшение качества жизни и прогноза больных. Фармакотерапия является разумной альтернативой инвазивному подходу в лечении большинства больных стабильной стенокардией. Инвазивная стратегия предназначается для больных с высоким риском осложнений или для больных с плохо поддающейся медикаментозному контролю стенокардией. Медикаментозная терапия для улучшения прогноза Медикаментозная терапия для улучшения прогноза (рис. 3) включает применение антитромбоцитарных препаратов, липидснижающих средств, ИАПФ и b-блокаторов (после перенесенного ИМ). Антитромботическая терапия Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается аспирин, в основе действия которого лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Низкая доза аспирина (75–150 мг) является препаратом выбора для большинства больных стабильной ИБС, в то время как клопидогрел показан для некоторых из них. Клопидогрел рекомендуется в первую очередь больным с непереносимостью аспирина и высоким риском артериальных тромбозов. Клопидогрел может назначаться в комбинации с аспирином после коронарного стентирования, острого коронарного синдрома или после ИМ с подъемом сегмента ST на определенное время, однако комбинированная терапия не рекомендуется сегодня для всех больных стабильной стенокардией. Требует уточнения возможное взаимодействие липофильных статинов и клопидогрела. Дипиридамол не рекомендуется для антитромботического лечения стабильной стенокардии (низкая антитромботическая эффективность и вероятность ухудшения симптоматики из-за синдрома коронарного обкрадывания). Антикоагулянты (варфарин или ингибиторы тромбина), которые в определенных ситуациях высокого риска (после ИМ) могут быть альтернативой аспирину или назначаться вместе с ним, не показаны для рутинного лечения больных стабильной стенокардией без такого показания, как мерцательная аритмия. Липидснижающие средства К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина в плазме крови при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной монотерапии ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) наиболее эффективно снижают как уровень холестерина (ХС), так и риск сердечно-сосудистых осложнений. Снижение сердечно-сосудистого риска на фоне статинов может достигаться не только за счет эффективного влияния на уровень ХС (ингибирование синтеза ХС), но и антивоспалительного и антитромботического действия. В некоторых исследованиях назначение статинов на фоне "нормального" уровня ХС сопровождалось улучшением прогноза. Сегодня в Европейских рекомендациях по профилактике в качестве цели выбраны следующие уровни липидных показателей – меньше 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) для общего ХС и меньше 2,5 ммоль/л (96 мг/дл) для ХС липопротеидов низкой плотности (ХСЛНП) у больных с установленным диагнозом ИБС или высоким риском сердечно-сосудистых событий (>5% фатальных событий в течение 10 лет). Однако вследствие наличия у статинов нелипидных эффектов отбор больных для лечения только по исходному уровню ХСЛНП может быть недостаточным. Отбор больных стабильной ИБС и стабильной стенокардией для лечения статинами следует производить на основе оценки риска развития осложнений и доказательств выгод снижения ХС в пределах нормальных значений. Назначают те дозы, которые оказались эффективными в соответствующих клинических исследованиях по влиянию на заболеваемость и смертность. ИАПФ Применение ИАПФ у больных с сердечной недостаточностью и дисфункцией левого желудочка после ИМ достоверно по сравнению с плацебо снижает риск развития повторных нефатальных ИМ. Эффективность этого класса у больных стабильной ИБС и стенокардией без клинических проявлений недостаточности кровообращения активно изучалась в последние годы. Результаты крупномасштабных клинических исследований (HOPE, EUROPA, PEACE, CAMELOT) показали, что ИАПФ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной стенокардией без сердечной недостаточности. Более выраженные благоприятные эффекты были продемонстрированы в исследованиях HOPE и EUROPA, в которых изучались рамиприл и периндоприл в сравнении с плацебо; достоверного влияния трандолаприла и эналаприла на течение стабильной ИБС выявлено не было (исследование PEACE и CAMELOT). Анализ полученных результатов показал, что причиной положительного влияния рамиприла и периндоприла в равной степени могут быть как АД-снижающие, так и дополнительные кардиопротективные эффекты. В рекомендациях уделяется большое внимание контролю за уровнем АД у больных ИБС, причем не только у лиц с АГ, но и в диапазоне нормального АД. Клинические выгоды от снижения АД в диапазоне нормальных цифр наиболее велики у больных с установленным сосудистым заболеванием, например ИБС, хотя пределы такого снижения давления еще предстоит определить. Таким образом, ИАПФ рекомендуются для лечения больных стабильной стенокардией с сопутствующей АГ, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, асимптомной дисфункцией левого желудочка и после ИМ. У больных стабильной стенокардией без указанных сопутствующих заболеваний и состояний предполагаемые выгоды от лечения следует соизмерять с затратами и возможными рисками развития нежелательных явлений, а использовать дозы и препараты с доказанной эффективностью по этому показанию (периндоприл 8 мг или рамиприл 10 мг ). b-Блокаторы Риск развития смерти от сердечно-сосудистых причин и ИМ снижается на фоне назначения b-блокаторов больным после перенесенного ИМ до 30%. В крупном метарегрессионном анализе влияния различных b-блокаторов на смертность не отмечено достоверного изменения этого показателя при краткосрочном применении в остром периоде ИМ, однако выявлено достоверное 24% снижение риска смерти при длительном лечении в рамках вторичной профилактики. Следует отметить, что b-блокаторы с внутренней симпатомиметической активностью обеспечивают меньшую кардиопротекцию в этой ситуации, как и часто назначаемый атенолол с недостаточно доказанной эффективностью у больных в постинфарктном периоде. Недавно проведенный метаанализ поставил под сомнение эффективность атенолола в предупреждении осложнений, включая развитие ИМ, у больных АГ. Основные исследования по оценке эффективности b-блокаторов после ИМ были проведены до широкого назначения статинов и ИАПФ, что оставляет определенные сомнения в их значении на фоне современной стратегии ведения больных в постинфарктном периоде. В то же время селективные b1-блокаторы бисопролол и метопролол эффективно снижают риск сердечно-сосудистых событий у больных с застойной сердечной недостаточностью, а карведилол (неселективный, блокирующий также a1-рецепторы) – риск смерти и госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами у этой же группы больных. Рис. 1. Алгоритм диагностики ИБС. Рис. 2. Сердечно-сосудистая смертность и ИМ в клинических исследованиях у больных ИБС и стенокардией. Рис. 3. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии. Рекомендации ЕОК 2006 г. Рис. 4. Кораксан: антиишемический эффект. Рис. 5. Ивабрадин: селективное урежение ЧСС. Рис. 6. Антиишемическая эффективность. Антагонисты кальция Проведенный анализ всех исследований по оценке эффективности антагонистов кальция (ACTION, CAMELOT и др.) у больных ИБС не выявил доказательств необходимости их применения для улучшения прогноза у больных с неосложненной стабильной стенокардией. В то же время ритмозамедляющие антагонисты кальция могут назначаться при непереносимости b-блокаторов у больных после ИМ без сердечной недостаточности. Заместительная гормональная терапия, которая, по эпидемиологическим данным, ассоциируется с уменьшением риска развития ИБС и ее осложнений у женщин в менопаузе, не рекомендуется для вторичной профилактики ИБС. Данные завершенных контролируемых исследований не показали преимуществ гормонозаместительной терапии комбинацией оральных эстроген/прогестинов в снижении сердечно-сосудистого риска у женщин с установленным диагнозом ИБС. Такая терапия может увеличивать вероятность сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочных желез при первичной профилактике ИБС. Медикаментозная терапия симптомов и ишемии Частота приступов стенокардии и признаки ишемии миокарда (так же, как и немая ишемия) могут быть значительно уменьшены с помощью препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде и/или увеличивающих кровоток в области ишемии. Нитраты. При применении нитратов уменьшается частота и тяжесть приступов стенокардии, однако назначение длительнодействующих нитратов после перенесенного ИМ не приводит к улучшению прогноза. При развитии толерантности к нитратам ухудшается контроль за приступами стенокардии. Поэтому больные, получающие терапию нитратами, должны иметь свободный от нитратов период времени для восстановления терапевтического эффекта. Во многих случаях нитраты применяются в периоды ухудшения состояния или при предполагаемых дополнительных нагрузках. b-Блокаторы. b-Блокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС) и АД во время нагрузки, задерживают или предотвращают развитие болей и ишемических изменений ЭКГ. При подборе дозы ориентируются на частоту приступов, обычно стараются замедлить ЧСС до 55–60 уд/мин.Новые представители класса b-блокаторов с дополнительными свойствами вазодилататоров, антиоксидантов и эндотелиальных протекторов в целом лучше переносятся и имеют более благоприятный метаболический профиль, однако пока неизвестно, насколько эти преимущества реализуются при длительном применении. Поскольку b-блокаторы рекомендуются для лечения АГ, их использование особенно эффективно при сочетании этих заболеваний. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты приводят к тому, что врачи не всегда используют этот ценный класс препаратов. Антагонисты кальция. Антагонисты кальция обычно назначают при недостаточном антиангинальном эффекте нитратов или b-блокаторов. Антагонисты кальция особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии. Это препараты с различными гемодинамическими эффектами (группа дигидропиридинов и препараты с ритмзамедляющими эффектами верапамил и дилтиазем) и соответственно спектром побочного действия, что необходимо учитывать при выборе препарата. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие антагонисты кальция новой генерации. При недостаточном эффекте сначала используются максимальные дозы одного антиангинального препарата (обычно b-блокатор), а затем присоединяется второе лекарственное средство. If-ингибиторы. Впервые в рекомендациях представлен новый класс антиангинальных средств – If-ингибиторы синусового узла. Первый представитель этого класса ивабрадин обладает способностью избирательно подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС. Ивабрадин уменьшает частоту генерации импульсов синусового узла, не влияя на продолжительность потенциала действия. Он действует специфически на f-каналы синусового узла и практически не влияет на другие ионные токи, что делает препарат селективным ингибитором ионного тока If (рис. 4). Снижение ЧСС непосредственно предотвращает развитие ишемии и ее проявления – стенокардии у больных ИБС как путем снижения потребности миокарда в кислороде, так и за счет увеличения его доставки вследствие относительного удлинения диастолы (рис. 5). Клинические исследования показали, что дозы ивабрадина, которые необходимы для клинически значимого снижения ЧСС, хорошо переносятся больными. Как у больных с нормальной сократительной способностью миокарда, так и при умеренном снижении фракции выброса ивабрадин не вызывает отрицательного инотропного эффекта, не влияет на периферические сосуды, проводящую систему и не вызывает синдром отмены. В настоящее время антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина в монотерапии изучена в нескольких больших клинических исследованиях как в сравнении с плацебо, так и в сравнении с антиангинальными препаратами (рис. 6). Показано, что антиишемическая эффективность ивабрадина сравнима с эффективностью b-блокатора и антагониста кальция по всем исследуемым параметрам тестов с физической нагрузкой. Ивабрадин на 66% уменьшает количество приступов стенокардии без развития фармакологической толерантности при долговременной терапии. Препарат продемонстрировал хороший профиль безопасности и переносимости в рамках обширной программы клинических исследований. Всего в программе изучения ивабрадина участвовали около 5000 больных, из них более 3500 получали препарат, а у 1200 пациентов длительность терапии была более 1 года. Ивабрадин не изменяет какие-либо основные электрофизиологические показатели, не связанные с ЧСС, не вызывает развития или ухудшения течения желудочковых аритмий. Препарат не оказывает действия на сократительную функцию миокарда и электрофизиологические параметры сердца. В конце 2005 г. ивабрадин был зарегистрирован и разрешен для клинического применения как антиангинальное средство у больных стабильных стенокардией с синусовым ритмом при непереносимости или противопоказаниях к применению b-блокаторов в ряде европейских стран и в Российской Федерации. Это прежде всего больные, у которых необходимо избегать назначения b-блокаторов (при наличии бронхиальной астмы, заболеваний периферических артерий, хронических обструктивных заболеваний легких), а также лица, которые не переносят эти препараты. В отличие от b-блокаторов ивабрадин можно использовать при вазоспастической стенокардии, так как он не увеличивает склонность коронарных артерий к спазму. Ивабрадин может служить заменой b-блокаторов при таких нежелательных явлениях, как слабость, усталость, депрессия, эректильная дисфункция. В последнее время усилился интерес к цитопротективному направлению в лечении стабильной стенокардии. Этот подход позволяет избежать неблагоприятных последствий при назначении или увеличении доз гемодинамических активных средств (нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция) в виде снижения АД, брадикардии и т.д. В целом ряде контролируемых исследований показано, что триметазидин МВ, препарат этой группы для лечения стенокардии, как в монотерапии, так и в комбинации с любым классом антиангинальных средств не только уменьшает количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но и достоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки, время до появления депрессии сегмента ST на ЭКГ. Выводы Таким образом, в арсенале врача для успешного лечения больного стабильной стенокардией наряду с апробированными лекарственными препаратам появилось новое средство с доказанными клиническими эффектами – ивабрадин. Антиангинальную терапию следует конструировать в соответствии с индивидуальными особенностями больного. Назначение второго препарата следует производить только после оптимизации дозы первого. При неэффективности 2 препаратов необходимо обсуждать вопрос о проведении коронарной ангиографии. Появление новых рекомендаций ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии значительно расширяет возможности в лечении этой категории больных.

About the authors

Yu. A Karpov

References

Supplementary files