Gipertonicheskiy kriz: taktika vedeniya na dogospital'nom etape

Abstract

Гипертонический криз - резкое повышение артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких величин. Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Full Text

Гипертонический криз - резкое повышение артериального давления (АД) выше 180/120 мм рт. ст. или до индивидуально высоких величин. Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов. Этиология и патогенез Гипертонический криз развивается на фоне гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление) и симптоматической артериальной гипертензии. Состояния, при которых возможно резкое повышение АД: • реноваскулярная артериальная гипертензия; • диабетическая нефропатия; • феохромоцитома; • острый гломерулонефрит; • эклампсия беременных; • диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек; • применение симпатомиметических средств (в частности, кокаина); • травма черепа; • тяжелые ожоги и др. Наиболее частыми факторами, способствующими развитию гипертонических кризов, являются: • прекращение приема гипотензивных лекарственных средств; • психоэмоциональный стресс; • избыточное потребление соли и жидкости; • физическая нагрузка; • злоупотребление алкоголем; • метеорологические колебания. В патогенезе гипертонического криза выделяют: • сосудистый механизм - повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол; • кардиальный механизм - увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови. Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несостоятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение. Классификация По течению гипертонические кризы подразделяются на осложненные и неосложненные. Осложнения гипертонических кризов подразделяются на цереброваскулярные и кардиальные. К цереброваскулярным осложнениям относятся: • острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние); • острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга. К кардиальным осложнениям относятся: • острая сердечная недостаточность; • инфаркт миокарда, острый коронарный синдром. • острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты. • острая почечная недостаточность. • острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза. Клиническая картина При осложненном гипертоническом кризе отмечаются: • внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); • индивидуально высокий уровень АД или систолическое АД³180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД³120 мм рт. ст.; • появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отеков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др. (табл. 1). Дифференциальная диагностика Гипертонический криз следует отличать от декомпенсации или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохраненной саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана. Советы позвонившему • Уложите больного, приподнимите голову. • Уточните, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе. • Измерьте пульс, АД и запишите значения. • Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите ее врачу скорой медицинской помощи (СМП). • Не оставляйте больного без присмотра. Действия на вызове Диагностика Обязательные вопросы: 1. Регистрировались ли ранее подъемы АД? Сколько лет отмечаются подъемы АД? 2. Каковы привычные и максимальные цифры АД? 3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время? 4. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию? 5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? 6. Предпринимались ли попытки самостоятельно купировать гипертонический криз? Чем раньше удавалось снизить АД? Осмотр и физикальное обследование 1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций - сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ). 2. Визуальная оценка: • положение больного (лежит, сидит, ортопноэ); • цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на лбу); • сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации); • наличие периферических отеков. 3. Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). 4. Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт. ст.). 5. Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево. 6. Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. 7. Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. 8. Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). 9. Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. 10. Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. 11. Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи. Инструментальные исследования Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда. Лечение 1. Положение больного - лежа с приподнятым головным концом. 2. Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин. 3. Успокаивающая беседа. Гипертонический криз осложненный Терапевтические мероприятия: • санация дыхательных путей; • обеспечение кислородом; • венозный доступ. Лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов. • антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; • снижение АД быстрое (на 15- 20% от исходного в течение часа, затем за 2- 6 ч до 160 и 100 мм рт. ст. (возможен переход на пероральные лекарственные средства). Гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом На фоне высокого АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки: жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей, боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длится боль более 15- 20 мин, без эффекта после приема нитроглицерина. На ЭКГ наблюдаются признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможна дугообразная депрессия SТ выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса. Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД: • нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг) или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 мин или внутривенно 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5- 10 мкг/мин (2- 4 капли в 1 мин) под постоянным контролем АД и ЧСС; • пропранолол (неселективный b-блокатор): внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1 мг), можно повторить ту же дозу через 3- 5 мин до достижения ЧСС 60 уд/мин под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза составляет 10 мг; • при сохранении высоких цифр АД: эналаприлат 0,625- 1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; • морфин (наркотический анальгетик): 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки или до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота); • ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал ее самостоятельно до приезда СМП): разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза. Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид. Таблица 1. Осложнения гипертонического криза Осложнение Частота встречаемости, в % Клинические проявления Острая гипертоническая энцефалопатия 17 Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Острое нарушение мозгового кровообращения 28 Очаговые неврологические расстройства Острая сердечная недостаточность 22 Удушье, появление влажных хрипов над легкими Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром 12 Характерный болевой синдром, ЭКГ-признаки Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты 2 Тяжелый болевой приступ с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника,головного мозга, конечностей Способ применения и дозы лекарственных средств при осложненном гипертоническом кризе на этапе СМП Лекарственные средства (МНН) Доза Показания дети взрослые Эналаприлат 1,25 мг/мл, ампулы по 5 мл У детей противопоказан В/в струйно (в течение 5 мин) 0,625-1,25 мг или 0,5-1 мл Артериальная гипертензия Гипертонический криз Пропранолол1 мг/мл, ампулы 0,1% - 5 мл Применение не противопоказано Безопасность и эффективность применения у детей не определены В/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл) При отсутствии эффекта повторяют ту же дозу через каждые 2-3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг Артериальная гипертензия Гипертонический криз Тиреотоксический криз (вспомогательный препарат) Симпатоадреналовые кризы на фоне диэнцефального синдрома Верапамил 2,5 мг/мл, ампулы 0,25% - 2 мл В/в медленно: для грудных детей - 0,75-2 мг для детей в возрасте 1-5 лет - 2-3 мг в возрасте 6-14 лет - 2,5-3,5 мг В/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин Артериальная гипертензия Гипертонический криз Фуросемид 10 мг/мл Начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная - 6 мг/кг В/в в течение 1-2 мин 20-100 мг Острая левожелудочковая недостаточность Нитроглицерин таблетки 0,5 и 1 мг, спрей 0,4 мг в 1 дозе Противопоказан. Безопасность применения не установлена Под язык 0,5-1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4-0,8 мг (1-2 дозы) При необходимости повторить через 5 мин Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда Нитроглицерин 1 мг/мл, ампулы 0,1% - 10 мл Противопоказан. Безопасность применения не установлена В/в капельно 0,1% - 10 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью введения 5-10 мкг/мин (2-4 капли в 1 мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может быть постепенно увеличена до максимальной 30 капель в 1 мин (или 3-4 мл/мин) Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда, в том числе осложненный ОЛЖН Морфин, 10 мг/мл, ампулы 1% - 1 мл Дети до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр 1 мл развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) Инфаркт миокарда Диазепам 5 мг/мл, ампулы по 0,5%-2 мл В/в медленно: дети от 30 дней до 5 лет - 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 5 мг от 5 лет и старше - 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг При необходимости лечение можно повторить через 2-4 ч В/в в начальной дозе 10-20 мг (2-4 мл) со скоростью <2,5 мг/мин, в последующем, при необходимости, 20 мг в/м или в/в капельно Судорожные припадки (купирование) Магния сульфат 100 мг/мл, ампулы 10% - 10 мл, 200 мг/мл, ампулы 20% - 10 мл Применение не противопоказано Безопасность и эффективность применения у детей не определены В/в болюстно 400-1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида Гипертонический криз Эклампсия Преэклапсия Алгоритм лечения осложненного гипертонического криза на СМП Гипертонический криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку легких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ. Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон. Лечение направлено на купирование отека легких и снижение АД: • эналаприлат: 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно разведенные в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; • фуросемид внутривенно (20-100 мг). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: b-блокаторы (пропранолол), клонидин. Гипертонический криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кожных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверхностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба, а в 15% случаев - диастолический. На ЭКГ определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда. Лечение направлено на быстрое снижение АД до 100-120 и 80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5- 10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр). Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД применяют: • пропранолол: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл 0,1% раствора), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50- 60 уд/мин, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг). Применение b-блокаторов должно предшествовать введению любых лекарственных средств, способных вызвать тахикардию, включая нитраты; • нитроглицерин: в/в капельно (10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1-2 капли в 1 мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2- 3 капли в зависимости от реакции больного; • если b-блокаторы противопоказаны, применяют верапамил в/в болюсно за 2- 4 мин 2,5- 5 мг (0,25% - 1- 2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин. Для купирования болевого синдрома используют морфин: 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки или до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид. Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентацию. Позднее могут развиться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом, в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога. Показано быстрое и осторожное снижение АД: эналаприлат вводится - в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625- 1,25 мг или 0,5- 1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 ч. При необходимости повторная доза вводится через 60 мин. Побочные эффекты - гипотония (редко). Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг). При судорожном синдроме применяют диазепам: в/в в начальной дозе 10- 20 мг, в последующем при необходимости - 20 мг внутримышечно (в/м) или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов. Нерекомендуемый гипотензивный препарат: нифедипин. Гипертонический криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением На фоне высокого АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов (геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение). Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре. При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота, повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус: стойкая очаговая симптоматика (нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др.). Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления ствола мозга появляется нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестников в виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром. Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно: эналаприлат (0,625- 1,25 мг), предварительно разведенный в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводят в/в медленно в течение 5 мин. Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано. Гипертонический криз, осложненный преэклампсией или эклампсией Следует помнить, что антагонисты кальция и блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всем организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами. Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат (в/в 400- 1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл вводят за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида). При преэклампсии также используют нифедипин (10 мг под язык). Экстренная госпитализация в роддом. Показаниями к госпитализации является осложненный гипертонический криз: экстренная госпитализация проводится с учетом развившегося осложнения (см. рисунок), больной транспортируется в положении лежа. Часто встречающиеся ошибки: • стремление сразу снизить АД до нормальных значений; • внутримышечное введение магния сульфата; • применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения; • применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (метамизол натрия, димедрол, дротаверин, папаверин и др.). • применение диуретиков (фуросемида) при гипертоническом кризе, осложненном ишемическим инсультом.