Algoritm diagnostiki i lecheniya zabolevaniy arteriy nizhnikh konechnostey

Abstract

Частота заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) составляет 9-10% среди лиц старше 50 лет. Факторами риска являются: нарушение углеводного обмена и метаболический синдром, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с сахарным диабетом хронические облитерирующие ЗАНК (ХОЗАНК) встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, оставляя относительно интактными артерии стопы. Наиболее часто, более чем в 95% случаев, встречаются ХОЗАНК. Остальные 5% приходится на более редкие формы заболеваний, такие как облитерирующий тромбангиит, синдром Такаяши (васкулит).

Full Text

Эпидемиология и факторы риска Частота заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) составляет 9-10% среди лиц старше 50 лет. Факторами риска являются: нарушение углеводного обмена и метаболический синдром, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с сахарным диабетом хронические облитерирующие ЗАНК (ХОЗАНК) встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, оставляя относительно интактными артерии стопы. Наиболее часто, более чем в 95% случаев, встречаются ХОЗАНК. Остальные 5% приходится на более редкие формы заболеваний, такие как облитерирующий тромбангиит, синдром Такаяши (васкулит). Клиническая картина Наиболее характерным симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, являются боли. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли возникают и/или усиливаются в ответ на физическую нагрузку (ходьбу). Синдром перемежающейся хромоты является наиболее характерной симптоматической характеристикой. Проявляется он в виде появления боли, заставляющей пациента остановиться или замедлить ходьбу. При сахарном диабете (СД) синдром перемежающейся хромоты может отсутствовать или иметь стертый характер, что связано с наличием сопутствующей дистальной полинейропатии и глобальным снижением болевой чувствительности, локализацией поражений (артерии голени), а следовательно, нет привычных для перемежающейся хромоты болевых ощущений в области икр и/или бедер, а порой низкой двигательной активностью пациента. Исчезновение пульсации на артериях происходит при стенотическом поражении, затрагивающем более 90% просвета артерии. Классификация нарушений периферического кровотока у больных СД: Степень 1 Нет симптомов и признаков ХОЗАНК Пальпаторно: сохранена пульсация Лодыжечно-плечевой индекс 0,9-1,0 Пальцеплечевой индекс >0,6 Транскутанная оксиметрия (tcpО2)>60 мм рт. ст. Степень 2 Есть симптомы или признаки ХОЗАНК, нет критической ишемии Перемежающаяся хромота Лодыжечно-плечевой индекс <0,9, при систолическом давлении в артериях голени >50 мм рт. ст., или пальцеплечевом индексе <0,6, но давлении пальцевой артерии 30 мм рт. ст., или tcpО2 30-60 мм рт. ст. Степень 3 Критическая ишемия Систолическое давление в артериях голени < 50 мм рт. ст. Систолическое давление в пальцевой артерии <30 мм рт. ст. Или tcpО2<30 мм рт. ст. Проявлениями нарушенного кровотока являются трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова в типичных областях на голени у мужчин, при наличии окклюзирующего поражения меняется цвет и температура кожи, причем это может быть как бледная и холодная на ощупь конечность, так и, наоборот, гиперемия с характерными для ишемии петехиальными проявлениями со стороны кожных покровов тыльной поверхности стопы. При наличии критической ишемии и отсутствии своевременного лечения могут возникнуть необратимые изменения мягких тканей в виде акральных некрозов и гангрены отдельных участков стопы и конечности. У больных СД из-за сопутствующей дистальной полинейропатии язвенно-некротические проявления могут иметь место без развития критической ишемии. Учитывая особенности течения ХОЗАНК у лиц с нарушением углеводного обмена, классификация поражений артерий нижних конечностей и определение критической ишемии отличаются от таковых, имеющих место у лиц без нарушения углеводного обмена. Диагностика 1. Пальпация и аускультация артерий. 2. Допплерография/допплерометрия с расчетом скорости линейного кровотока, учетом характера кривой (двухфазная/однофазная), вычислением лодыжечно/плечевого индекса (ЛПИ=систолическое давление в артериях голени/систолическое давление в плечевой артерии). Показатели ЛПИ могут носить достоверный характер и отражать истинное состояние кровотока лишь при условии, если у пациента нет артериолосклероза Менкеберга (рентгенологически проявляется обызвествлением по ходу артерий). Измерение градиента давления может помочь в определении уровня окклюзии или стеноза. 3. Цветное дуплексное сканирование. 4. Внутриартериальная субтракционная ангиография. 5. Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография-ангиография. Обследование больного с подозрением на критическую ишемию включает также диагностику состояния сердечно-сосудистой системы, функционального состояния мочевыделительной системы, состояния глазного дна (офтальмоскопия с расширенным зрачком), гастродуоденоскопию. Лечение На стадиях, предшествующих критической ишемии: 1. Дозированная двигательная актвивность (ходьба) ежедневно не менее 40 мин или 2000 шагов в сутки. 2. Пентоксифилин 1200 мг/сут. 3. Устранение сопутствующих факторов риска: отказ от курения, контроль уровня гликемии и липидов крови (постоянный прием статинов), нормализация показателей артериального давления (до 130/80 мм рт. ст.). 4. Ацетисалициловая кислота 100 мг/сут. Выполнение рекомендаций позволяет улучшить симптоматику более чем у 50% пациентов. На стадии критической ишемии: Медикаментозное лечение Препараты ПГ Е1 - алпростадил 60 мг/сут, курс 20- 28 приемов. Вводится препарат внутривенно или внутриартериально медленно (в течение 2,5- 3 ч). Может применяться при подготовке к реваскуляризирующим ангиохиругическим вмешательствам. Хирургическое лечение 1. Эндоваскулярные методы лечения - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием. 2. Реваскуляризующие ангиохирургические вмешательства, в том числе шунтирование вен in situ.