Bronkhial'naya astma i khronicheskaya obstruktivnaya bolezn' legkikh u lits pozhilogo vozrasta: osobennosti ingalyatsionnoy terapii

Full Text

Во всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное число и пропорция людей пожилого (>65 лет) и старческого (>75 лет) возраста. В России в настоящее время лица старших возрастов составляют 21%. По прогнозам демографов и социологов, постарение населения будет продолжаться и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и старше увеличится в 5 раз [1]. Наибольший дискомфорт у лиц старших возрастов вызывают нарушения двигательной функции (44% опрошенных), сна и отдыха (35,9%), пищеварения (33,7%), кровообращения (32,4%), дыхания (30,6%). В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста болезни органов дыхания стоят на третьем месте, уступая по частоте лишь болезням системы кровообращения, болезням нервной системы и органов чувств [2]. С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнообразные морфологические и функциональные изменения, объединяемые термином "сенильное" легкое. Основные инволютивные изменения в легких, имеющие наибольшее клиническое значение, представлены следующими проявлениями: • уменьшение количества эластических волокон; • нарушение мукоцилиарного клиренса; • увеличение количества слизистых и уменьшение реснитчатых клеток; • снижение активности сурфактанта; • ухудшение бронхиальной проходимости; • увеличение остаточного объема легких; • уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности; • снижение физиологического ответа на гипоксию; • снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов; • повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей [3]. С учетом того, что с возрастом бронхолегочная система претерпевает различные функциональные и морфологические особенности, именно эти изменения определяют особенности клинического течения и трудности диагностики бронхиальной астмы (БА), они также влияют на выбор методов лечения и способов доставки лекарственных препаратов. В структуре общей заболеваемости БА доля лиц пожилого возраста составляет 43,8% [4], и ее течение имеет ряд особенностей. Лица пожилого возраста являются теми пациентами, у которых диагноз БА долго не устанавливается или, наоборот, устанавливается ошибочно. Это также связано с особенностями течения БА в пожилом возрасте. Так, у большей части больных БА этого возраста, как правило, отсутствуют типичные приступы удушья, а заболевание клинически проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, одышкой смешанного характера, постоянным затруднением дыхания с удлиненным выдохом и приступообразным кашлем. Чрезвычайно редко встречаются атопические формы заболевания. У пожилых больных БА возрастает роль ваготонии, что является одной из причин преобладания у них отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости, хотя и роль бронхоспазма у этой категории больных остается значительной [5]. Одной из характерных особенностей течения БА у лиц пожилого и старческого возраста является выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: резкие запахи, холодный воздух, изменение метеоусловий. Длительное воздействие распыленных в воздухе вредных веществ, воздействие табачного дыма приводят к развитию бронхита и эмфиземы, формированию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но не следует забывать, и это становится очевидным в настоящее время, что у лиц пожилого возраста ХОБЛ может сочетаться с БА. Пожилые люди особенно подвержены эпизодам свистящих хрипов, одышки и кашля, причиной которых может быть левожелудочковая недостаточность (так называемая сердечная астма). Усиление этих симптомов по ночам и при физической нагрузке может привести к еще большей диагностической путанице, и диагноз БА долго не устанавливается. Это ведет к отсутствию адекватного лечения и отсюда – к развитию ремоделирования стенки бронхов, более выраженным нарушениям бронхиальной проходимости и большей частоте встречаемости среднетяжелого и тяжелого течения БА у лиц пожилого и старческого возраста [6]. Вместе с тем следует помнить и о том, что у пациентов пожилого возраста трудно не только установить диагноз БА, но и определить степень тяжести заболевания, потому что в этом возрасте (по сравнению с молодыми людьми) снижается острота ощущения симптомов и их тяжести вследствие адаптации к определенному образу жизни пожилого человека. Еще одним осложняющим фактором является трудность выполнения пожилым больным легочных тестов, особенно определения пиковой скорости выдоха (рис. 1). БА у пожилого больного нередко сочетается с ХОБЛ. Течение ХОБЛ у пожилых больных также имеет свои особенности. Факторы, влияющие на прогрессирование ХОБЛ у больных пожилого возраста, определяются низкой массой тела, алиментарной недостаточностью, инволютивным остеопорозом и иммунодефицитом, высоким риском развития инфекционных процессов, социально-психологической дезадаптацией и трудностью в обучении пациентов, в том числе пользованию дозированными ингаляторами. Одной из важнейших особенностей клинической картины БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста является так называемая мультиморбидность, т.е. наличие у большинства из них от четырех до шести заболеваний. Чаше всего это сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, остеопороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, урологическая патология. Все это утяжеляет течение БА и требует коррекции лечебных мероприятий. Нередко у больных гериатрического возраста при обострении БА и ХОБЛ быстро развивается декомпенсация сердечной деятельности, что в свою очередь усугубляет нарушение функции внешнего дыхания (ФВД), поддерживает тяжелое течение заболевания и формирует так называемый синдром взаимного отягощения. Особо следует отметить манифестацию или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни [3]. Описанные особенности течения БА и ХОБЛ у лиц пожилого и старческого возраста требуют коррекции лечебных мероприятий. Тактика ведения пожилого больного ХОБЛ и БА предполагает тщательный контроль бронхиальной обструкции, обязательное включение реабилитационных и образовательных программ в комплексное лечение этой категории больных, мониторинг медикаментозной терапии, своевременную диагностику, купирование и предупреждение обострений. Основные проблемы ведения пожилого больного ХОБЛ и БА заключаются не только в трудности выявления обострений, но во многом определяются в целом низким комплаенсом больных и возникающими проблемами в связи с пользованием ингаляторами. Последнюю проблему помогает решить использование ингаляторов "Легкое дыхание". Известно, что кромоны малоэффективны в качестве базисных противовоспалительных средств у больных БА гериатрического возраста, поэтому преимущество отдается глюкокортикостероидам, их ингаляционному пути введения. Эффективность и целесообразность назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) при ХОБЛ остается неоднозначной, но в программе GOLD подчеркиваются показания к их применению у пациентов III–IV стадии заболевания при часто повторяющихся обострениях [7]. В обзоре литературы, посвященном клинической эффективности и безопасности бекламетазона при ХОБЛ [8], приводятся результаты ряда исследований, продемонстрировавших эффективность применения беклометазона в ингаляторе "Легкое дыхание" при терапии больных ХОБЛ, в том числе и лиц пожилого и старческого возраста. Рис. 1. Выполнение техники ингаляции ДАИ у больных БА. Рис. 2. Техника применения ингалятора "Легкое дыхание". Рис. 3. Применение ДАИ–АВ у сложных категорий больных: пожилые люди. Рис. 4. Выполнение техники ингаляции больными (n=100) при сравнении дозирующих устройств Уменьшение клинических проявлений ХОБЛ на фоне относительно кратковременной терапии большими дозами беклометазона показано во многих исследованиях. Так, в 1993 г. D.C.Weir и соавт. в плацебо-контролируемом слепом исследовании в параллельных группах получили у 105 больных пожилого возраста (в среднем 66 лет) с тяжелой бронхиальной обструкцией на фоне терапии беклометазоном в суточной дозе 1500–3000 мкг небольшое, но достоверное уменьшение одышки при повседневной физической активности, а K.Nishimura и соавт. 1999 г. в ранзомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании выявили уменьшение клинических проявлений ХОБЛ при назначении 1600 мкг/сут беклометазона в течение 3 мес у 21 пожилого больного ХОБЛ (средний возраст 69 лет) . Эти же авторы в более раннем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании сравнивали эффекты беклометазона в дозе 3000 мкг/сут и плацебо у 30 курящих больных старше 55 лет со стабильной ХОБЛ, которые наблюдались в течение 4 нед. Терапия беклометазоном по сравнению с плацебо не повлияла на выраженность кашля и продукцию мокроты, но достоверно уменьшила тяжесть одышки, хрипы и общую выраженность клинических симптомов ХОБЛ, оцененные в баллах [8]. Ингаляционная терапия обструктивных заболеваний легких имеет ряд достоинств. Так, используя ИГКС открывается возможность создания высокой (достаточной) концентрации лекарственного вещества в легких, снижается возможность его системного действия. Это связано с отсутствием биотрансформации (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) лекарственного препарата до начала его действия. Использование ИГКС существенно уменьшает общую дозу препарата, необходимую для оказания терапевтического эффекта. Вместе с тем необходимо обучение пациента технике выполнения ингаляции, чтобы избежать ошибок при ее проведении и уменьшить процент оседания препарата в ротоглотке. При неправильной технике ингаляции большая часть дозы может выдыхаться в окружающую среду или оседать в ротоглотке, что может вызвать местный раздражающий эффект, способствовать развитию кандидоза полости рта или, всасываясь со слизистой оболочки ротоглотки в кровь, приводить к появлению побочных системных эффектов глюкокортикостероидов. Известны следующие способы доставки лекарственных веществ в легкие: 1) дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ); 2) дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом (ДАИ–АВ); 3) порошковые ингаляторы; 4) небулайзеры; В Европе ДАИ используются примерно в 80% случаев. На остальные 20% приходится применение порошковых ингаляторов (они обладают наибольшим местным раздражающим действием) и очень малая часть – на небулайзеры. Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат не меньше, чем само лекарство. На депозицию лекарственного аэрозоля в легких оказывает влияние помимо состояния слизистой оболочки (отек, гиперсекреция) скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Средняя скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, наибольшая при использовании порошкового ингалятора. Она составляет 60–90 л/мин. Обычный ДАИ требует для оказания эффекта гораздо меньшей скорости вдоха – 25–30 л/мин. Для пожилого человека, имеющего выраженные нарушения бронхиальной проходимости, слабость дыхательной мускулатуры, нередко – дискоординированность движений, чрезвычайно важна возможность достижения эффективного воздействия лекарственного вещества при низкой скорости его поступления в дыхательные пути. Это и делает ДАИ наиболее востребованным ингалятором. Вместе с тем более 70% пациентов и практически все больные пожилого возраста не могут эффективно использовать ДАИ из-за необходимости синхронизации вдоха с нажатием на баллончик ингалятора [9] и другими сложностями выполнения ингаляции. Неправильная техника ингаляции – частая проблема, приводящая к плохой доставке лекарства в дыхательные пути, снижающая контроль над болезнью и увеличивающая частоту пользования ингалятором. Очевидно, эта проблема имеет и экономическую сторону, так как при неправильной технике ингаляции повышается частота визитов к врачу и госпитализаций, увеличивается стоимость лекарственных препаратов. Такая ситуация наиболее актуальна у больных БА пожилого возраста. Этот недостаток устранен созданием ДАИ, который приводится в действие вдохом пациента и не требует его синхронизации с моментом активации ингалятора. ДАИ, активируемый вдохом, получил название "Легкое дыхание". Он срабатывает на вдох больного даже при самых низких показателях скорости вдоха – 10– 25 л/мин и отличается очень простой техникой применения. Этим ингалятором очень легко пользоваться (рис. 2): надо открыть крышку (а) ингалятора, сделать вдох (б) и закрыть эту крышку (в). ДАИ "Легкое дыхание" позволяет решить проблему дискоординации вдоха и активации ингалятора, значительно улучшая доставку препарата в дистальные отделы дыхательных путей [6]. Чрезвычайно важна возможность применения этого ингалятора у тех категорий больных, которые особенно часто испытывают трудности при ингаляции – это пожилые больные. Выброс дозы аэрозоля из ДАИ "Легкое дыхание" происходит автоматически при вдохе пациента из встроенного мундштука. Специальное устройство обеспечивает срабатывание ингалятора через 0,2 с после начала вдоха [10], т.е. в период, составляющий всего 9% от общей продолжительности вдоха (цит. по Н.А.Вознесенскому, 2005). ДАИ "Легкое дыхание" – это бесфреоновые препараты сальбутамола "Саламол ЭКО Легкое дыхание" и беклометазона дипропионат "Беклазон ЭКО Легкое дыхание" (рис. 3). ДАИ "Беклазон ЭКО Легкое дыхание" отличается стабильностью дозирования (50, 100 или 250 мкг в 1 дозе), содержит 200 доз, находится в бесфреоновой форме и обладает простотой техники ингаляции и хорошей воспроизводимостью ее выполнения. J.Lenney и соавт. (2000 г.) провели исследование у 100 пациентов с бронхиальной обструкцией различного генеза, которым были даны инструкции по технике выполнения и использованию семи различных ингаляционных устройств, и предложили выбрать наиболее предпочтительные [11]. 91% пациентов показали хорошую технику применения при использовании и отдали предпочтение ингаляционным устройствам, активируемым вдохом, – "Легкое дыхание" и "Аутохалер" (рис. 4). Эффективность лечения БА зависит не только от механизма действия препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени (в данном случае – дистальные бронхи), т.е. способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство. M.Aubier и соавт. (2001 г.) показали, что назначение ультрамелкодисперсного беклометазона 800 мкг/сут ("Беклазон ЭКО Легкое дыхание") столь же эффективно и безопасно, как назначение флутиказона в суточной дозе 1000 мкг/сут [12]. Авторы делают вывод о том, что ультрамелкодисперсный бесфреоновый аэрозольный ингалятор "Беклазон ЭКО Легкое дыхание" позволяет проводить эффективное и экономически выгодное лечение. При проведении исследования по сравнению применения ДАИ "Беклазон ЭКО Легкое дыхание" и фликсотида у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения нами (2004 г.) было показано, что пожилые больные (в возрасте старше 60 лет), получавшие ранее флутиказон, отдают предпочтение применению ДАИ "Беклазона ЭКО Легкое дыхание" в качестве базисной терапии, аргументируя это более удобной формой доставки препарата [13]. Таким образом, ДАИ, активируемый вдохом, обладает важным преимуществом – простой и удобной техникой ингаляции и надежной доставкой лекарства в дыхательные пути. Поэтому ингаляторы, активируемые вдохом – "Легкое дыхание", – являются более предпочтительными, чем простые ДАИ, для всех пациентов, в первую очередь для пожилых больных.

About the authors

S. I Ovcharenko

References

Supplementary files