Transdermal'naya terapevticheskaya sistema s 5% lidokainom v lokal'noy terapii boli

Full Text

При болях, связанных с повреждением и/или воспалением суставов, начальными средствами лечения нередко оказываются средства местного воздействия. Они снижают повышенную чувствительность болевых окончаний в очаге воспаления, уменьшают отек и воспалительную реакцию и тем самым ослабляют механическое сдавление, нормализуют микроциркуляцию и улучшают восстановление поврежденных тканей. Арсенал средств местного воздействия достаточно широк и постоянно расширяется. Средства местного воздействия при повреждении опорно-двигательного аппарата • Наружные мази с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и анальгетиками. • Аппликации с димексидом. • Внутрисуставное введение лекарств с различными механизмами действия (ксефокам, глюкокортикоиды, алфлутоп, препараты гиалуроновой кислоты и др.). • Введение лекарств с помощью тканевых биополимерных систем (пластыри и салфетки, содержащие анальгетические и противовоспалительные субстанции). • Локальные анестетики (региональная анестезия лидокаином с или без кортикоидов). • Введение лекарственных препаратов с помощью физических методов (электрофонофорез и др.). Местная терапия при ревматических болезнях обычно применяется дополнительно к системной, и у многих больных она способна существенно улучшить общие результаты лечения. Это объясняется тем, что на определенном этапе развития болезнь может ограничиваться поражением небольшого количества суставов, и в таких случаях объекты общего и местного воздействия совпадают. Нередко на фоне полиартикулярного поражения на первый план по интенсивности боли и воспаления выступает 1–2 сустава, на которые и направлено дополнительное воздействие местной терапии. Большое значение приобретает локальная терапия при наличии явных противопоказаний к системному применению анальгетических средств. Местное лечение приобретает значение в ситуациях, когда наличие побочных эффектов и сопутствующих заболеваний не позволяет повысить дозу используемых средств и расширить объем медикаментозной терапии с целью адекватного контроля боли. Наиболее широко для лечения артритов, теносиновитов, миозитов используют мази и гели, содержащие НПВП. Лечебный эффект мазей, кремов или гелей, содержащих НПВП, убедительно доказан. Частота развития эффекта очень высока и примерно одинакова при применении различных НПВП, и хорошая переносимость отмечается у 95–100% больных. Локальное использование мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний и возможно в любом возрасте, независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Эффективными препаратами для локальной терапии признаны кетопрофен, индометацин, диклофенак (долгит, доклоран, диклоген, вольтарен-эмульгель и др.), ибупрофен, пироксикам, мелоксикам и др. Накладываемые на поверхность кожи мази и гели частично задерживаются в коже и подкожной жировой клетчатке, поэтому концентрация действующего вещества в очаге повреждения невысока, а в крови минимальна. Для достижения эффекта необходимо наносить мази на пораженный участок 4–6 раз в течение суток. Некоторые гели или мази содержат компоненты, улучшающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани. К таким веществам относится, в частности, димексид, который оказывает самостоятельное противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие. В комплексе с другими лекарственными препаратами он способствует лучшему их прохождению через клеточные мембраны. В тех случаях, когда воспаление выражено незначительно и ведущим симптомом повреждения является боль, широко применяют средства, содержащие раздражающие и отвлекающие субстанции (финалгон, эспол и др.). В основе действия этих препаратов лежит стимуляция нервных окончаний в интактной коже с дальнейшим высвобождением эндогенных анальгетических веществ, ослабление восприятия боли вследствие воздействия раздражающих веществ и рефлекторное расширение артериол и капилляров с улучшением микроциркуляции. В настоящее время продолжается разработка накожных лекарственных форм, содержащих субстанции, не относящиеся к собственно анальгетикам, но существенно снижающие интенсивность боли – агонисты-a-адренорецепторов (клонидин, сирдалуд), топические антидепрессанты и антагонисты глутамат-рецепторов. В основе обезболивающего действия местно-применяемых средств лежит ограничение поступления болевой импульсации из зоны повреждения в центральную нервную систему (ЦНС). Этот эффект может быть достигнут местными анестетиками – веществами, блокирующими проведение импульсов в нервных волокнах. В результате действия местно-анестезирующих средств сначала происходит снижение возбудимости тонких немиелинизированных волокон, что приводит к устранению чувства боли. В дальнейшем выключаются толстые миелинизированные афференты и блокируется тактильная чувствительность. Механизм действия местных анестетиков связан с блокированием Na+-каналов на мембране нервных волокон и торможением генерации потенциалов действия. Наряду с местноанестезирующим эффектом препараты этой группы, всасываясь в кровь, оказывают стабилизирующее действие на клетки, которые обладают возбудимостью (например, кардиомиоциты). Существуют различные способы введения местных анестетиков, в частности поверхностная анестезия, которая осуществляется нанесением анестетика на кожу в виде раствора, мази, геля или аэрозоля. Это приводит к блокированию терминалей нервных волокон, расположенных в коже. Одним из наиболее интенсивно изучаемых препаратов для локальной терапии боли является лидокаин – аминоэтиламид, который был синтезирован в 1948 г. Анальгетический эффект лидокаина давно используется при лечении неврогенных болевых синдромов (в частности, парентерально или в виде проводниковой анестезии), поскольку при нейропатической боли основную патофизиологическую роль играет нарушение функции натриевых каналов на пораженных периферических нервах, что приводит к возникновению и персистенции боли. Данные исследований на животных позволяют предположить, что при системном введении анальгетический эффект лидокаина обусловлен подавлением стимулированной активности С-афферентных волокон спинного мозга или подавлением спонтанной активности поврежденных периферических нейронов. Однако системное парентеральное применение лидокаина приводит к целому ряду побочных реакций, центральным из которых является воздействие на сердечную проводимость с развитием атриовентрикулярной блокады. Это значительно ограничивает возможность применения лидокаина для терапии хронических болевых синдромов. Интерес к лидокаину возрос после появления принципиально новой формы доставки лекарственных средств через кожу, а именно трансдермальной матричной системы (ТТС) местного действия. В такой системе действующий препарат заключен в полимерную матрицу, которая располагается в прилипающем к коже слое. Технология пластины-матрицы обеспечивает постоянное высвобождение определенного количества лекарственного препарата в кожу в месте наложения. В онкологической практике уже получили распространение ТТС, содержащие опиоидные анальгетики (фентанил и бупренорфин), которые имеют системное действие. За счет пассивной диффузии активный компонент попадает сначала в верхние слои кожи, а затем через сосуды более глубоких слоев кожи направляется в циркуляторное русло и достигает рецепторов-мишеней в разных органах и тканях. ТТС с 5% лидокаином, которая в нашей стране представлена под названием "Версатис" (торговое название используется только в целях идентификации препарата и не подразумевает его одобрение), местного действия без системного эффекта и предназначена для длительного местного лечения боли. В этой ТТС уровень пассивной диффузии настолько низкий, что основная часть препарата остается в верхних слоях кожи. Фармакокинетические исследования показали, что только 2–3% лидокаина от общего количества в ТТС абсорбируется в кожу. При этом концентрация его в крови минимальна, которая не оказывает терапевтического системного действия. В отличие от других местных форм выпуска лидокаина ТТС оказывает только местно-аналгезирующий эффект без развития анестезии. Это означает, что кожа под наложенной пластиной полностью сохраняет свою чувствительность (нет эффекта “онемения”). Механизм подобного эффекта до конца не ясен. Считается, что ТТС “доставляет” такое количество лидокаина в кожу, которого достаточно для блокады натриевых каналов на малых нейрофибриллах, но недостаточно для блокирования этих каналов на крупных миелинизированных А-b-чувствительных фибриллах. Боль исчезает только местно под наложенным пластырем. Трансдермальная система с 5% лидокаином состоит из мягкого эластичного нетканевого наружного слоя на основе полиэфира, соединенного с адгезивным слоем, содержащим 700 мг лидокаина, который покрыт полиэтиленовой снимающейся пленкой. Пластина применяется в виде аппликации на болезненную область кожи и должна покрывать как можно большую пораженную поверхность. Согласно этикетке на упаковке одновременно можно наклеивать до трех пластин (420 см2) 1 раз в день на 12 ч в сутки, после чего необходимо снять пластину и сделать 12-часовой перерыв. Необходимости титровать дозировку нет. Дозировка и способ применения трансдермальной системы с 5% лидокаином Доза в одном пластине: 700 мг лидокаина Размер пластины: 10 ´ 14 см Суточная доза: до трех пластин Частота использования: 1 раз в сутки на период до 12 ч в день Место нанесения: неповрежденные болезненные участки кожи Лидокаиновая ТТС впервые была применена для лечения постгерпетической невралгии (ПГН). ПГН – осложнение опоясывающего герпеса, проявляющееся выраженным болевым синдромом. Длительно сохраняющаяся (в течение от нескольких месяцев до 3 лет и более) ПГН развивается примерно у 20% пациентов с опоясывающим герпесом, при этом у пациентов старше 60 и 70 лет частота данного осложнения возрастает до 50 и 70% соответственно. Как правило, ПГН характеризуется постоянным чувством жжения и наличием болевых ощущений, периодическими приступами острой боли, дизестезией, в некоторых случаях развитием аллодинии (болевых ощущений, вызванных неболевыми стимулами) и снижением чувствительности. Механизм возникновения ПГН непонятен. Во время острого herpes zoster вирус ветряной оспы может постоянно повреждать чувствительные нервные волокна. Полагают, что в месте повреждения нейрона появляются патологические натриевые каналы, которые генерируют случайные нервные эктопические импульсы, что в результате вызывает невропатическую боль. При повторяющейся периферической активации в заднем спинно-мозговом корешке может развиться чувствительность афферентных окончаний к симпатическим стимулам (типа норадреналина), что приводит к изменению сигналов от механорецепторов и восприятию легкого прикосновения как болезненного. Ранее для терапии боли при ПГН применялись опиоиды, противосудорожные препараты, антидепрессанты, а также гель с лидокаином. Было известно, что нанесение геля с 5% лидокаином на участки кожи с проявлениями аллодинии при ПГН способствует облегчению боли без серьезных системных нежелательных явлений. Уменьшение боли было зарегистрировано только при нанесении лидокаина на болезненные участки кожи и не было зарегистрировано, когда гель с лидокаином наносился на контралатеральные непораженные участки кожи, следовательно, уменьшение боли не зависело от системного уровня лидокаина. Эффект лидокаиновой ТТС при ПГН был доказан в ряде контролируемых испытаний, в том числе в рандомизированных двойных слепых и многоцентровых исследованиях. Было показано, что применение ТТС с 5% лидокаином безопасно и имеет минимальный риск развития межлекарственных взаимодействий или системных побочных реакций, что в результате приводило к хорошей комплаентности и высокой степени удовлетворенности пациентом проводимой терапией. Данные клинических исследований свидетельствуют о хорошей переносимости ТТС с 5% лидокаином. Среди нежелательных явлений наиболее часто наблюдались незначительное или умеренное покраснение кожи, сыпь, раздражение в месте нанесения ТТС. В двойном слепом перекрестном исследовании с участием 32 пациентов в течение 14-дневных периодов лечения покраснение кожи и появление сыпи наблюдали у 9 и 11 пациентов, применявших пластыри с лидокаином и плацебо соответственно. В другом двойном слепом перекрестном исследовании с участием 35 пациентов покраснение кожи в месте прикрепления пластыря наблюдали у 2 пациентов (у 1 пациента в группе лидокаина и у 1 пациента в группе плацебо). Процедура удаления пластыря переносилась хорошо и сопровождалась лишь незначительными кратковременными болевыми ощущениями. У пациентов, использовавших ТТС с 5% лидокаином, не наблюдали никаких известных системных эффектов лидокаина (влияние на деятельность ЦНС и сердечно-сосудистой системы). Доказанные эффективность и безопасность ТТС с 5% лидокаином послужили основанием для ее одобрения как средства первой линии терапии ПГН. Изучение ТТС с 5% лидокаином показало ее эффективность не только при ПГН, но и локальных периферических нейропатиях другой этиологии. Оказалось также, что ТТС с лидокаином является местным средством периферической аналгезии и уменьшает проявления не только болевых ощущений, связанных с воздействием на кожу (аллодинии), но и других проявлений боли. Это послужило основанием для проведения исследований данной ТТС при других формах периферических невропатических болевых синдромов, а также при терапии боли другой этиологии. Как правило, для этих исследований отбирали больных с рефрактерными к терапии болевыми синдромами, и ТТС применяли в качестве дополнительной к проводимой ранее обезболивающей терапии по стандартной методике. Так, в исследовании Devers и соавт. проводили изучение эффективности пластины у 116 больных со следующими болевыми синдромами: постторакотомическая боль, межреберная невралгия, диабетическая полинейропатия, радикулопатия и боль после мастэктомии. У всех больных на фоне проводимой ранее системной обезболивающей терапии (антидепрессанты, противосудорожные препараты, антиаритмические средства и опиоиды) возникали либо непереносимые побочные реакции (седация, нарушение когнитивной функции, тошнота и запоры), либо обезболивание было неэффективным. Средний возраст больных был 48,6 года, средняя продолжительность болевого синдрома – 5,4 года. У 81% больных было отмечено улучшение степени обезболивания и снижение кожной болевой гиперчувствительности. У некоторых больных удалось полностью отменить обезболивающую терапию в связи с полным купированием боли. Средняя продолжительность наблюдения и применения ТТС составила 6,2 нед. В ряде других исследований были также получены хорошие результаты применения ТТС с лидокаином. Так, по предварительным данным Argoff, применение препарата было эффективным для терапии хронической боли при шейном радикулите, причем в результате лечения снижались как интенсивность боли, так и степень кожной болевой гиперчувствительности. У большинства больных удалось снизить дозу анальгетиков, применяемых исходно до назначения пластины с лидокаином. В проведенном недавно исследовании A.Lipman и соавт. изучали эффективность и переносимость препарата при миозитах с определенными болевыми точками в открытом исследовании. Лидокаиновую ТТС назначали по стандартной методике, состояние больных оценивали в течение 4 нед. Исходно, до начала терапии пластиной больные получали различные анальгетики (более 20 наименований) и в момент начала терапии – не менее двух обезболивающих средств (например, метадон и целекоксиб и др.). В результате терапии 3/4 больных имели полное или частичное обезболивание. Достоверное улучшение (p<0,05) отмечали по таким показателям, как степень выраженности болевого синдрома в целом через 1, 2 и 4 нед; общая активность через 1 и 4 нед; скорость ходьбы через 2 и 4 нед; способность совершать работу через 4 нед; взаимоотношение с окружающими через 4 нед; качество сна через 1, 2 и 4 нед и улучшение качества жизни через 4 нед. У 7,4% больных развились незначительные кожные реакции в мечте наложения пластыря, которые самостоятельно исчезли при приостановке терапии и не приводили к отмене лечения. Системных или серьезных побочных эффектов не наблюдали, ни один из больных не прекратил применение ТТС из-за побочных эффектов. Эффективность лидокаиновой ТТС исследовали при болях в нижней части спины, рефрактерной к проводимой терапии (R.Hines и соавт.). Лечение лидокаиновой ТТС проводили дополнительно к пероральной терапии такими препаратами, как трамадол, диазепам, рофекоксиб, оксикодон, габапентин, ибупрофен, а также к различным блокадам болезненных зон. У всех больных в результате лечения лидокаиновым пластырем уменьшалась функциональная недостаточность и степень выраженности болевого синдрома без возникновения побочных реакций. Эти результаты были подтверждены в других исследованиях. Так, значительное облегчение боли и улучшение качества жизни было отмечено в проспективном 6-недельном многоцентровом (открытом нерандомизированном) изучении ТТС при умеренных и сильных болях в нижней части спины у 131 больного с разной продолжительностью болевого синдрома – от 1–3 мес до длительного, более года (Gimbel и соавт.). Несмотря на то что ТТС с 5% лидокаином была предложена для лечения ПГН, после появления в продаже она стала применяться при лечении других болевых синдромов. В значительной степени это обусловлено полезными свойствами ТТС, выявленными в процессе ее применения. Полезные качества ТТС с 5% лидокаином • Обладает доказанным обезболивающим действием. • Нет системного действия. • Может применяться как сопутствующая терапия при назначении нескольких лекарственных препаратов либо в качестве монотерапии. • Накладывается 1 раз в сутки. В настоящее время в США, где ТТС с лидокаином используют уже несколько лет, наиболее часто эту накожную систему назначают при болях в нижней части спины, поражении мягких тканей, травмах, а также при заболеваниях суставов, в частности при остеоартрозе (около 10% всех назначений). Теоретическая предпосылка для применения лидокаина при остеартрите недавно была предложена B.Galer и соавт. По их мнению, первичный афферентный нейрон, локализованный в пораженном суставе, экспрессирует избыточное количество ненормально функционирующих натриевых каналов на своей поверхности в ответ на воспалительный процесс в суставе. Эти аномальные натриевые каналы могут играть интегральную роль в генерации боли и гипералгезии. Для подтверждения гипотезы авторы предприняли 2-недельное открытое многоцентровое испытание ТТС с 5% лидокаином у 20 больных с остеоартритом коленного сустава. В исследование были включены больные с интенсивностью боли не менее 4 (по 10 балльной шкале), несмотря на постоянный прием препаратов с анальгетическим эффектом (парацетамол, НПВП, ингибиторы ЦОГ-2 и трамадол), ТТС применяли в режиме монотерапии, поэтому предшествующую терапию отменяли. Достигнуто достоверное уменьшение боли, скованности, улучшение физических функций (по шкале VOMAC) и качества жизни при хорошей переносимости. Авторы полагают целесообразным провести более доказательное исследование эффективности ТТС при остеоартрозе, предсказывая перспективность ее использования как нового местного средства лечения остеоартроза. Состояния, при которых применение ТТС с 5% лидокаином было эффективным: Острый herpes zoster. Болевая нейропатия при СПИДе. Диабетическая нейропатия. Фантомные боли. После мастэктомии. Рубцовые (послеоперационные) боли. Боли в нижней части спины (Low back pain). Миофасциальные боли. Фибромиалгия. Остоартроз. Травмы. Остеопатии. Можно полагать, что к этому списку присоединятся заболевания околосуставных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы), туннельные синдромы и другие болевые синдромы, связанные с поражением опорно-двигательного аппарата. Заключение Результаты клинических исследований фармакокинетики, переносимости, безопасности и эффективности обосновывают назначение ТТС с 5% лидокаином как терапии первой линии для лечения ПГН (в виде монотерапии или комбинации с системными препаратами). В процессе изучения находится применение ТТС с 5% лидокаином у пациентов с другими формами невропатической и неизлечимой боли, включая костно-мышечную и суставную боль.

About the authors

L. P Anan'eva

References

Supplementary files