Ratsional'nyy podkhod k vedeniyu bol'nykh balanopostitom

Abstract

Наличие различных методов лечения больных баланопоститом предполагает сравнительную оценку целесообразности применения каждого из них. Современный подход к решению данной проблемы базируется на результатах клинико-экономического анализа, который позволяет провести сопоставление различных методов лечения с учетом показателей не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности. Выше изложенное обусловило проведение научной работы, целью которой явилась разработка рационального подхода к тактике ведения больных и профилактике рецидивов баланопостита на основании результатов клинико-микробиологических, морфологических и фармакоэкономических методов лечения.

Full Text

Актуальность темы баланопостита обусловлена не только частотой его выявления (около 10% посещений урологических медицинских учреждений), возможностью развития тяжелых осложнений, требующих оперативного вмешательства, но и негативным влиянием заболевания на качество жизни больных. В значительном числе наблюдений баланопостит имеет инфекционную этиологию: в зависимости от этиологического агента различают кандидозный, аэробный и анаэробный баланопостит. Он может являться проявлением других заболеваний, при которых вторичная контаминация препуциального мешка и головки полового члена бактериальной микрофлорой может приводить к диагностическим ошибкам, назначению неадекватной терапии, рецидивированию заболевания и развитию различных осложнений. В связи с этим важное значение в дифференциальной диагностике патологических процессов, особенно при рецидивирующей форме баланопостита, приобретают результаты микробиологических и морфологических исследований, что может явиться критерием выбора консервативного или оперативного методов терапии в каждом конкретном наблюдении. Наличие различных методов лечения больных баланопоститом предполагает сравнительную оценку целесообразности применения каждого из них. Современный подход к решению данной проблемы базируется на результатах клинико-экономического анализа, который позволяет провести сопоставление различных методов лечения с учетом показателей не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности. Выше изложенное обусловило проведение научной работы, целью которой явилась разработка рационального подхода к тактике ведения больных и профилактике рецидивов баланопостита на основании результатов клинико-микробиологических, морфологических и фармакоэкономических методов лечения. Для достижения цели исследования проведено клинико-микробиологическое и инструментальное обследование 112 пациентов с баланопоститом в возрасте от 17 до 79 лет, которые составили основную (1-ю) группу. Анализу подвергались следующие параметры: возраст; сексуальное поведение; особенности проведения гигиены половых органов; характер, длительность и особенности клинической картины заболевания; наличие факторов, провоцирующих рецидив заболевания; эффективность проводимой терапии. Контрольную (2-ю) группу составили 50 мужчин аналогичного возраста, у которых отсутствовали клинико-лабораторные данные о наличии заболеваний органов урогенитальной системы. Проведена комплексная оценка состояния микробиоценоза вагинального биотопа 50 женщин – половых партнеров больных баланопоститом, которые составили (3-ю) группу. Кроме того, проведен ретроспективный анализ архивного материала 641 пациента в возрасте от 17 до 79 лет, находившихся на стационарном лечении в городской клинической урологической больнице № 47 за период с 1994 по 2004 г. с диагнозом: баланопостит, фимоз, парафимоз, аногенитальные бородавки, рак полового члена. Получение клинического материала для бактериологического исследования у больных баланопоститом осуществляли согласно рекомендациям NCCLS. Микробиологическому исследованию подвергали клинический материал препуциального мешка, венечной борозды и мочеиспускательного канала. Видовую идентификацию грамотрицательной и грамположительной микрофлоры проводили с помощью биохимических панелей ENTEROtest и NEFERMtest ("Lachema", Чехия). Для выделения дрожжеподобных грибов Candidaиспользовали среду Сабуро; Trichomonas vaginalis – среду Джонсона–Трассела. Выявление Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium осуществляли методом полимеразной цепной реакции – ПЦР (НПФ "Lutex"). Идентификация Ureaplasma urealyticum иMycoplasma hominis проводили с помощью тест-системы DUO ("Sanofi", Франция). Для морфологического исследования проводили биопсийный забор ткани головки полового члена и крайней плоти. Также морфологическому исследованию подвергали крайнюю плоть, удаленную во время оперативного лечения (circumcisio). Для определения клинико-экономической эффективности применения различных лечебных вмешательств при баланопостите было проведено исследование с использованием методов фармакоэкономического анализа, который осуществляли в соответствии с требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования». Статистическую обработку материалов проводили на PС Intel Pentium 4 1600 Mhz, в среде Windows 95, с использованием прикладных статистических пакетов "Statistica 5.5", "SPSS 10.1", а также статистических приложений программы MS Exel 97. Результаты ретроспективного анализа архивного материала Ретроспективный анализ архивного материала (641 история болезни), проведенный с целью оценки структуры и характера заболеваний головки полового члена и крайней плоти больных, позволил установить, что у 501 (78,2%) пациента диагностирован фимоз, у 116 (18,1%) – остроконечные кондиломы (по МКБ-10 – аногенитальные бородавки), у 20 (3,1%) – баланопостит, у 4 (0,6%) – злокачественные новообразования полового члена. Возраст большинства больных баланопоститом (35,0%) составил 60–74 года; больных фимозом (57,3%) – 17–29 лет. Наиболее высокой (80,1%) заболеваемость в возрастной группе 17–29 лет представлена остроконечными кондиломами. Важным представляется тот факт, что причиной рубцового сужения крайней плоти, приведшей к развитию фимоза у 224 (34,9%) больных, являлся рецидивирующий баланопостит, у остальных пациентов – особенность строения крайней плоти: удлиненная и узкая крайняя плоть. Длительность течения баланопостита у 224 больных, госпитализированных с диагнозом фимоз, составляла от 1 года до 14 лет. По результатам ретроспективного анализа архивного материала не удалось установить значение и характер факторов риска с оценкой этиологического спектра возбудителей баланопостита, а также сделать заключение об эффективности предшествовавших консервативных методов лечения заболевания. Результаты клинических исследований По результатам исследований, проведенных в группе 112 мужчин от 17 до 79 лет (1-я группа), диагноз баланопостит установлен у 38 (33,9%); баланопостит, осложненный фимозом, – у 65 (58%); баланопостит, осложненный парафимозом, – у 5 (4,5%) больных; баланопостит как проявление заболеваний: красный плоский лишай – у 2, эритроплазия Кейра – у 1, псориаз – у 1. Баланопостит у пациентов основной группы наиболее часто выявлялся у лиц в возрасте от 24 до 35 лет (50,9%), однако заболевание отмечено и в более старших возрастных группах, что согласуется с мнением ряда исследователей, считающих, что заболевание может развиваться в любом возрасте. Проведенный анализ анамнестических данных позволил установить значение следующих факторов риска в развитии баланопостита: • анатомо-физиологические особенности крайней плоти и соматическая патология: удлиненная крайняя плоть – у 52 (46,4%) пациентов с баланопоститом и лишь у 1 (3,3%) – контрольной группы; эндокринопатии – у 6 (5,4%); уретрит – у 12 (10,7%); простатит – у 27 (24,1%); варикозная болезнь (геморрой, варикоз нижних конечностей) – у 31 (27,7%) пациента 1-й группы и ни в одном случае в контрольной группе; • нарушения личной гигиены: как недостаточная, так и чрезмерная личная гигиена, которые составили по сравнению с показателями у здоровых лиц 41,9 и 16,7%; 35,7 и 23,3% наблюдений соответственно; • частая смена половых партнеров, наряду с неиспользованием барьерных методов контрацепции, выявлена соответственно у 40,2 и 74,1%, у 36,6 и 33,4% больных 1 и 2-й групп; форма половых контактов – практику экстрагенитальных половых контактов использовали 40,2% пациентов основной группы и 13,3% – контрольной группы, что также могло явиться провоцирующими факторами в развитии баланопостита вследствие повышенной травматичности подобных видов половых контактов и низкого уровня использования барьерных методов контрацепции. Для оценки качества жизни больных баланопоститом проведено их анкетирование по разработанной 5-балльной шкале, в соответствии с которой повышение количества баллов обратно пропорционально качеству жизни пациента. Анализ полученных результатов показал, что длительность заболевания у большинства (55,4%) больных баланопоститом составляла от 1 года до 5 лет, что приводило к прогрессированию рубцово-склеротических изменений крайней плоти, затруднению обнажения головки полового члена с формированием приобретенного фимоза и явилось фактором риска в развитии парафимоза (в наших исследованиях баланопостит сочетался с фимозом в 58%, с парафимозом – в 5,4% наблюдений). Суммируя результаты анкетирования, можно сказать, что по 5-балльной анкете, характеризующей качество жизни больных баланопоститом, большинство ответов респондентов соответствовало показателю 3 и выше, что свидетельствует о снижении качества жизни больных и объясняется наличием клинических симптомов, частыми рецидивами заболевания и нарушениями в сексуальной сфере. Результаты лабораторных методов исследования При анализе результатов лабораторных методов исследования (микроскопический, микробиологический, молекулярно-биологический, ПЦР) клинического материала, полученного из препуциального мешка и уретры больных баланопоститом и лиц группы сравнения, не установлено достоверных различий в частоте выделения таких микроорганизмов, как E. coli (без гемолитической активности), Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus faecalis, Bacteroides spp. Вместе с тем, отмечены более высокие количественные показатели для таких возбудителей, как Streptococcus gemoliticus,Streptococcus faecalis, E. coli. В настоящем исследовании получены достоверные различия по выявлению E. coli с гемолитической активностью (7,1 – 0%), P. mirabilis (16,1 – 3,3%), Streptococcus гр. В (24,1 – 13,3%) у пациентов основной и контрольной групп соответственно, что позволяет предположить роль данных микроорганизмов (в составе микробных ассоциантов) в развитии баланопостита у обследованных больных. С высокой частотой в материале препуциального мешка больных баланопоститом выделены генитальные микоплазмы (M. hominis,U. urealyticum или ассоциация U. urealyticum, M. hominis) – у 32 (28,6%), что достоверно выше по сравнению с группой сравнения: 3 (10,0%), p<0,05; при этом в ассоциации с анаэробными микроорганизмами (G. vaginalis) – у 6 (20%) пациентов. У 11 больных диагностирован хронический уретрит, при котором в материале уретры выделены U. urealyticum в титре 104 КОЕ/мл. У значительного числа больных баланопоститом выделены дрожжеподобные грибы Candida albicans – у 36 (32,1%) пациентов (в титре <103 КОЕ/мл – у 26) по сравнению с 2 (6,7%) лицами контрольной группы. Как показали данные дальнейшего обследования, у 14 из 36 пациентов с C. albicans установлен диагноз сахарного диабета и у всех 14 пациентов дрожжеподобные грибы обнаружены в высоком титре (106–108 КОЕ/мл). У 8 (7,1%) пациентов 1-й группы обнаружены патогенные возбудители: N. gonorrhoeae – у 2 (1,8%), T. vaginalis – у 2 (1,8%), C. trachomatis – у 4 (3,6%) в различных ассоциациях с генитальными микоплазмами, E. coli, S. epidermidis, Bacteroides, C. albicans, Str. faecalis. У всех 8 пациентов баланопостит сочетался с уретритом или/и простатитом. У 71 (63,4%) больных баланопоститом выявлена бактериурия, при этом у больных с сочетанием баланопостита и фимоза отмечена высокая степень бактериурии (105 КОЕ/мл). Для сопоставления микробного спектра материала препуциального мешка больных баланопоститом и вагинального микроценоза женщин, их половых партнеров, проведено микробиологическое обследование 50 пациенток в возрасте от 19 до 45 лет, что позволило получить данные о совпадении видового состава микрофлоры в значительном числе наблюдений. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости клинико-микробиологического обследования женщин, половых партнеров больных баланопоститом. С учетом клинического течения баланопостита и результатов лабораторных методов исследования больные баланопоститом были условно разделены на 2 подгруппы: подгруппа А – с неосложненной формой баланопостита (24,1%); подгруппа Б – с осложненной формой баланопостита (75,9%): фимоз (58,0%), сахарный диабет (12,5%), парафимоз (5,4%), простатит (13,4%), уретрит (17,8% обследованных). Рис. 1. Лихеноидноподобная реакция. В дерме – полосовидный инфильтрат с «размытием» нижней границы эпидермиса. Акантоз, гиперкератоз. Окраска гематоксилин-эозином. х200. Рис. 2. Склерозирующий атрофический лишай. Атрофия эпидермиса. Отек дермы с образованием субэпидермальных пузырей. Склерозирование дермы. Периваскулярные инфильтраты. Окраска гематоксилин – эозином. х200. Таблица 1. Схема лечения баланопостита с учетом этиологического спектра выделенных возбудителей Выделенные микроорганизмы Схема назначения антибактериальных препаратов E.coli с гемолитической активностьюP. mirabilis Streptococcus rp. В Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней Candida albicans • Флуконазол внутрь 150 мг однократно или • Местно-действующие антимикотические препараты (1% крем клотримазол, 1% спрей ламизил) T. vaginalis G. vaginalis Bacteroides Орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней M. hominis U. urealyticum C. trachomatis Джозамицин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней N. gonorrhoeae Цефтриаксон внутримышечно 250 мг однократно Рис. 3. Схема патогенеза баланопостита. При этом обнаружены достоверные различия по таким показателям, как наличие рубцово-склеротических изменений крайней плоти – у 50,0 и 86,3%, стеноз наружного отверстия уретры – у 6,3 и 15,0% пациентов подгруппы А и Б соответственно, что коррелировало с длительностью течения баланопостита. С целью уточнения диагноза заболевания при рецидивирующем баланопостите у 15 больных проведена биопсия крайней плоти для морфологического исследования, при котором выявлено два варианта морфологических изменений: • 1 вариант – разрастание в собственно дерме соединительной ткани, которая на отдельных участках имела строение грануляционной ткани с наличием большого количества гистиоцитов, полибластов, фибробластов и фиброцитов; наличие тонкостенных сосудов синусоидного типа. При этом очаги грануляционной ткани чередовались с фокусами зрелой соединительной ткани, а в глубоких слоях дермы были выражены явления отека. Практически все слои дермы были обильно инфильтрированы лимфогистиоцитарными элементами; • 2 вариант – отсутствие очагов грануляционной ткани и наличие грубоволокнистой соединительной ткани с незначительной инфильтрацией лимфогистиоцитарными элементами во всех слоях дермы. В структуре соединительной ткани доминировали коллагеновые волокна с вытеснением эластических, в связи с чем соединительная ткань теряла способность к растяжению, что объясняет развитие субъективных симптомов заболевания. У ряда пациентов с объективными проявлениями баланопостита отмечены различные проявления продуктивной воспалительной реакции, которые также можно дифференцировать в основном по двум типам: 1-й тип – развитие интерстициальных диффузных лимфогистиоцитарных инфильтратов с большим количеством макрофагов и плазматических клеток; 2-й тип – наличие гранулем, имеющих двоякую форму: либо округлые, локализующиеся в поверхностных отделах дермы и частично распространяющиеся в эпителиальную выстилку, либо гранулемы, напоминающие лихеноидноподобную реакцию в виде инфильтратов, состоящих из лимфогистиоцитарных элементов, локализующихся непосредственно под базальной мембраной эпидермиса и сглаживающих эпидермальные сосочковые выросты (рис. 1). У ряда пациентов патологический процесс крайней плоти развивался более длительный промежуток времени, завершившись формированием фимоза. Выявлено три варианта морфологических проявлений, каждый из которых, по всей видимости, отражает индивидуальные особенности течения воспалительного процесса: • вариант 1 характеризовался формированием патологических изменений с вовлечением в процесс расширенных лимфатических сосудов, вокруг которых отмечалось развитие грубоволокнистой соединительной ткани с незначительно выраженным диффузным лимфогистиоцитарным инфильтратом (что может отражать начало развития иммунопатологического процесса); • при варианте 2 выявлено избыточное количество сосудов с резко утолщенными склерозированными, а на некоторых участках – гиалинизированными стенками; • вариант 3 был представлен преимущественно массивными очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами с формированием на отдельных участках лимфоидноподобных структур. При этом выявлены атрофические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся массивной его десквамацией, с формированием язвенных дефектов, а также очаговая гиперплазия эпидермиса с увеличением количества его слоев и развитием дистрофии базальных слоев эпидермиса (рис. 2). Анализ выявленных морфологических изменений позволил диагностировать следующие кожные заболевания у 3 больных баланопоститом: красный плоский лишай, плазмоклеточный баланопостит Зоона, эритроплазия Кейра. Результаты проведенных исследований позволили предложить схему патогенеза баланопостита, которая отражает не только механизм, но и этапность развития данного патологического процесса (рис. 3). Резюмируя полученные данные, можно заключить, что дифференциальная диагностика патологических процессов кожи полового члена у пациентов с рецидивирующим течением баланопостита должна базироваться на результатах морфологических исследований, которые целесообразно использовать в клинической практике. Клинический и фармакоэкономический анализ методов лечения баланопостита Консервативное лечение больных баланопоститом определялось клинической картиной заболевания, а также результатами микробиологического и морфологического обследования и осуществлялось в соответствии с Европейскими стандартами ведения больных (2004 г.). При сочетании грамположительной и грамотрицательной аэробной микрофлоры назначение антибактериальных препаратов определялось результатами оценки антибиотикочувствительности выделенных возбудителей, при этом наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к препарату группы фторхинолонов – левофлоксацину. Левофлоксацин назначали по 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. При кандидозном баланопостите назначали флуконазол 150 мг однократно либо местно-действующие антимикотические препараты 2 раза в день до разрешения клинической симптоматики баланопостита (7–10 дней): 1% крем клотримазол или 1% спрей тербинафин. При выявлении N. gonorrhoeae использовали цефтриаксон парентерально в однократной дозе 250 мг; при выделении T. vaginalis, а также анаэробных микроорганизмов – орнидазол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 ч. При обнаружении C. trachomatis, M. urealyticum, M. hominis назначали джозамицин (Вильпрофен) внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Схемы лечения баланопостита с учетом этиологического спектра выделенных возбудителей представлены в таблице 1. Выбор джозамицина для лечения больных баланопоститом и уретритом с доказанным этиологическим значением генитальных микоплазм (обнаружение U. urealyticum в титре 104 КОЕ/мл) и/или обнаружением C.trachomatis, был обусловлен доказанной высокой активностью препарата в отношении выявленных инфекционных агентов наряду с широким профилем безопасности. Антимикробный эффект джозамицина обусловлен нарушением синтеза белка рибосомами микробных клеток. Максимальная концентрация препарата в сыворотке крови достигается уже через 30–60 минут после его перорального приема с периодом полувыведения в среднем 1,5 часа. Отмечается более высокая стабильность джозамицина в желудочном соке по сравнению с эритромицином в сочетании с более высокой скоростью всасывания. Джозамицин характеризуется быстрым распределением во внесосудистом пространстве и способностью создавать высокий уровень содержания в клетках и тканях. По сравнению с другими представителями класса макролидов джозамицин не угнетает цитохром Р-450 и не действует на другой фермент метаболического цикла – НАДФ-цитохром С-редуктазу, т.е. обеспечивает почти полное отсутствие лекарственных взаимодействий. Помимо этого, джозамицин не действует на энтеробактерии и не влияет на моторику кишечника, что объясняет практически полное отсутствие нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме препарата. Анализ публикаций в журнале «Antimicrob. Agents Chemother.» за период 1992–2003 гг. позволяет представить данные о высокой эффективности (МПК) джозамицина в отношении генитальных микоплазм (табл. 2). В многочисленных исследованиях продемонстрирована высокая микробиологическая и клиническая эффективность джозамицина при лечении урогенитальных заболеваний, ассоциированных с C.trachomatis и генитальными микоплазмами. Анализ результатов проведенного лечения позволил установить высокую эффективность указанных схем применения лекарственных препаратов. Элиминация/снижение количественного содержания E. coli, P. mirabilis, S. gemolyticus достигнуты в 89,9%; грибов Candida – в 80,3%; M. hominis, U. urealyticum – в 91,1% наблюдений. Элиминация C. trachomatis констатирована в 95,1%, T. vaginalis и N. gonorrhoeae – у всех больных. Хирургическое лечение (операция circumcisio) проведена 40 пациентам (25 – с рецидивирующим течением баланопостита и 15 – с баланопоститом, осложненным фимозом). Отдаленные результаты наблюдения (1–3 года) показали, что рецидив баланопостита не отмечен ни у одного из больных, подвергнутых оперативному вмешательству. У всех констатировано значительное улучшение показателей качества жизни в физическом и психологическом аспектах. Проведенный фармакоэкономический анализ с использованием коэффициента «затраты/эффективность» при консервативном лечении больных инфекционным баланопоститом различной этиологии выявил, что они максимальны при кандидозном и минимальны – при аэробном и анаэробном баланопостите. Также установлено, что затраты на консервативное лечение часто рецидивирующего баланопостита (более 6 раз в год) почти в 1,5 раза превышают затраты на оперативное лечение. Соотношение долей, приходящихся на собственно медикаментозное лечение рецидивов и оперативное лечение, составляет приблизительно 1:2. Таким образом, при рецидивирующем течении баланопостита каждый эпизод медикаментозного лечения рецидива приводит к увеличению стоимости лечения заболевания. Исходя из полученных результатов, представляется целесообразным использование оперативных методов лечения (circumcisio) при рецидивирующем кандидозном баланопостите. Выводы 1. Структура выделенных инфекционных агентов у обследованных больных представлена преимущественно условно-патогенными (Candida albicans – 32%, Streptococcus гр. В – 24,1%, Proteus mirabilis – 16,1%, E. coli с гемолитической активностью – 7,11%,Mycoplasma hominis/U. urealyticum – 28,6%) микроорганизмами. Патогенные возбудители (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) выявлены в 7,1% наблюдений. Полученные данные обусловливают необходимость проведения комплексной микробиологической оценки материала препуциального мешка у больных баланопоститом. 2. Выявлены факторы, способствующие развитию баланопостита у обследованных больных: нарушения личной гигиены, удлиненная крайняя плоть, частая смена половых партнеров, неиспользование барьерных методов контрацепции, практика экстрагенитальных половых контактов, наличие гинекологических заболеваний у женщин – половых партнерш, по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы, и обнаружены статистически значимые клинические признаки неосложненной и осложненной формы баланопостита. 3. Результаты морфологического исследования больных рецидивирующим баланопоститом позволили провести дифференциальный диагноз между первично-кожным заболеванием и банальным воспалительным процессом головки полового члена и крайней плоти, что определило тактику ведения пациентов. 4. Разработан рациональный подход к ведению больных баланопоститом на основании результатов анализа клинико-экономической эффективности консервативных и оперативных вмешательств.