Lechenie dobrokachestvennoy giperplazii predstatel'noy zhelezy i khronicheskogo prostatita: effektivnost' preparatov na osnove ekstraktov Serenoa repens

Full Text

Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) и хронический простатит (ХП) принадлежат к числу самых распространенных урологических заболеваний у мужчин старше 50 лет. По данным Н.А.Лопаткина (1999 г.), у 96,7% больных ДГПЖ обнаруживают морфологические признаки хронического воспаления предстательной железы различной степени активности [1]. К причинам частого сочетания ХП и ДГПЖ относят венозный стаз, конгестию предстательной железы и компрессию протоков ацинусов [2]. В последнее время большое значение придают также уретропростатическому рефлюксу, возникающему вследствие повышения активности a-адренорецепторов простатического отдела уретры и развития турбулентного тока мочи в задней уретре. К опасностям сочетания ДГПЖ и ХП М.Ф.Трапезникова и соавт. (2006 г.) относят возможность развития острой задержки мочеиспускания, ухудшение имеющейся симптоматики, большую вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений у больных, имеющих показания к оперативному вмешательству, повышенный риск образования камней простаты и возможность повышения уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови при обострении ХП, что может в свою очередь приводить к неправильной оценке клинической ситуации [3]. Таким образом, проблема проведения своевременной адекватной терапии больных ДГПЖ в сочетании с ХП обусловливает необходимость изыскания новых возможностей ее решения. В последнее время для лечения ХП широко используют a1-адреноблокаторы – препараты для медикаментозного лечения ДГПЖ, однако показания к применению при ХП у данной группы лекарственных средств отсутствуют. В случаях ХП a1-адреноблокаторы при приеме в течение не менее 6 мес уменьшают боли в тазовой области и увеличивают максимальную объемную скорость потока мочи. Действие этих препаратов основано на блокировании постсинаптических нервных путей. Эффективность лечения a1-адреноблокаторами при ХП оценивают при помощи шкалы симптомов ХП (NIH-CPSI) и по динамике показателей урофлоуметрии [4]. Другим направлением медикаментозной терапии больных ДГПЖ в сочетании с ХП является лечение препаратами растительного происхождения. Наиболее хорошо изучены и чаще всего применяются препараты на основе экстрактов Serenoa repens. Эти препараты благодаря своему действующему веществу обладают, во-первых, противовоспалительным и противоотечным эффектами, а во-вторых, комплексным ингибирующим действием на развитие гиперплазии простаты. Все эти эффекты сочетаются с хорошей переносимостью и удобством применения. Препараты растительного происхождения не требуют титрования дозы и не взаимодействуют с другими лекарствами, что особенно важно для больных пожилого возраста, составляющих основной контингент при ДГПЖ и ХП. Противовоспалительный механизм действия Serenoa repens связан с ингибированием синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в предстательной железе, что приводит к снижению проницаемости сосудов простаты и реализации терапевтического эффекта [5]. Таблица 1. Соотношение показателей сывороточного ПСА после лечения Простамолом Уно с данными гистологического исследования биоптатов предстательной железы [10] Гистологическая картина Число больных с общим ПСА в крови <4 нг/мл >4 нг/мл Рак простаты – 11 ДГПЖ+ХП 5 2 ДГПЖ+ХП+ПИН 4 5 Таблица 2. Отдаленные результаты лечения Простамолом Уно больных ДГПЖ [11] Показатель (среднее значение в группе) До лечения (n=84) Через 3 мес (n=84) Через 1 год (n=63) Через 3 года (n=53) Суммарный балл IPSS 14,7 9,6 9,4 9,1 Суммарный балл качества жизни QOL 4,1 3,2 3,2 3,2 Максимальная скорость потока мочи, мл/c 11,3 13,6 13,3 13,5 Ночная поллакиурия, количество раз 2,7 1,5 1,5 1,4 Наличие остаточной мочи, число больных 47 35 29 18 Значение Простамола Уно в лечении ДГПЖ и ХП Одним из представителей группы препаратов растительного происхождения является Простамол Уно, представляющий собой экстракт плодов Serenoa repens. Его эффективность определяется содержанием в нем фитостеролов. Основным вероятным фармакологическим механизмом действия фитостеролов является ингибирование 1 и 2-го типов 5-a-редуктазы и, как следствие, ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами андрогена в клетках простаты. К возможным дополнительным механизмам действия относят ингибирование роста простаты посредством связывания пролактина с рецепторами в предстательной железе, антиэстрогенный эффект, подавление пролиферации эпителиальных клеток предстательной железы, подавление базального фактора роста. Немаловажными эффектами также считаются противовоспалительное и противоотечное действие препарата вследствие ингибирования синтеза простагландинов, метаболитов 5-оксигеназы и арахидоновой кислоты в предстательной железе и активных кислотных радикалов в нейтрофилах человека [6]. Учитывая такое многопрофильное действие на ДГПЖ и ХП, Простамол Уно обоснованно имеет два официальных показания к применению: ДГПЖ, ХП. T.Wilt и соавт. проанализировали результаты проведенных с 1966 по 1997 г. 18 клинических исследований эффективности препаратов на основе экстрактов Serenoa repens у 2939 больных ДГПЖ умеренной тяжести (IPSS 14,4), средний возраст которых составил 65 лет. По сравнению с плацебо в результате терапии экстрактом Serenoa repens отмечено уменьшение симптомов нижних мочевых путей на 28%, ноктурии на 25%, увеличение максимальной скорости потока мочи на 28% и уменьшение объема остаточной мочи на 43% [7]. При этом следует учитывать, что представленные результаты были сопоставлены с относительно высоким «эффектом плацебо» и основывались преимущественно на кратковременных исследованиях. Эффективность и безопасность Простамола Уно в лечении ДГПЖ и ХП были подтверждены отечественными клиническими исследованиями. В 1999 г. в НИИ урологии МЗ РФ было проведено исследование эффективности и безопасности данного препарата у 30 больных ДГПЖ с умеренной симптоматикой в возрасте от 65 до 76 лет. Простамол Уно назначали по 320 мг в сутки в течение 16 нед, при этом хороший эффект отмечали у 26, а удовлетворительный – у 2 больных. В результате лечения отмечали снижение показателя IPSS на 38% и увеличение уровня качества жизни на 34%. Максимальная скорость потока мочи на фоне проведенного лечения увеличилась на 30%, а количество остаточной мочи снизилось на 27,5%. При ультразвуковом мониторинге размеров предстательной железы, проводившемся на протяжении исследования, значительных изменений объема простаты не выявляли. Побочных реакций при терапии препаратом Простамол Уно не отмечали [8]. Эффективность данного препарата у больных ДГПЖ и ХП с расстройствами мочеиспускания изучали в клинике урологии РГМУ в 2001 г. в рамках проспективного открытого исследования в форме наблюдения [6]. В исследовании участвовали 42 больных, которых разделили на 3 группы. В группе 1 из 18 больных ДГПЖ I–II стадии и в группе 2 из 12 больных ХП проводили терапию Простамолом Уно по 320 мг в сутки в течение 16 и 4 нед соответственно. В 3-й (контрольной) группе из 12 больных Простамол Уно в лечении ХП не применяли. Полное обследование выполняли всем 18 больным группы 1 с ДГПЖ при включении в исследование и через 16 нед приема препарата. При контрольном обследовании через 8 нед приема препарата оценивали его переносимость, сумму баллов IPSS и качества жизни. Полное обследование (кроме оценки баллов IPSS и качества жизни, определения объема остаточной мочи) выполняли всем больным групп 2 и 3 при включении в исследование и через 4 нед наблюдения. Терапия Простамолом Уно в группе 1 привела к значительному субъективному улучшению качества мочеиспускания у 61,1% больных ДГПЖ. При этом наиболее показательной была динамика ноктурии: 14 больных сообщили о ее исчезновении, еще 4 отметили уменьшение количества ночных мочеиспусканий до 1–2 раз. Среднее значение суммарного балла IPSS уменьшилось на 40%, индекса качества жизни – также на 40% от исходного уровня. Максимальная скорость потока мочи после лечения увеличилась в среднем на 23,3%, а среднее значение объема остаточной мочи уменьшилось на 60,9%. В ходе исследования не отметили изменений уровня сывороточного ПСА, клеточного состава и биохимических показателей крови после 16 нед приема препарата Простамол Уно больных группы 1. Все больные хорошо переносили препарат и лишь у 1 пациента имела место кратковременная обстипация. После курса терапии в группе 2 боли в тазовой области прекратились у 75% и уменьшились у 8,3% больных. На фоне лечения ХП препаратом Простамол Уно во всех случаях прекратилась ноктурия и улучшилось качество мочеиспускания. В 3-й (контрольной) группе уменьшение симптомов через 4 нед наблюдения было зарегистрировано лишь в единичных случаях: боли купировались у 18,1%, улучшение качества мочеиспускания отмечено у 25% больных. Через 4 нед лечения среднее значение максимальной объемной скорости потока мочи увеличилось с 19,6 до 22,3 мл/с во 2-й группе больных, принимавших Простамол Уно, и с 20,6 до 21 мл/с в 3-й (контрольной) группе. Количество лейкоцитов в секрете простаты на фоне лечения препаратом нормализовалось у 8 из 12 больных группы 2 и у 1 – из контрольной группы. Все 12 больных из группы 2 отметили хорошую переносимость препарата. Из побочных реакций отмечена периодическая обстипация у 1 больного. Лабораторные показатели крови в ходе лечения не изменялись. Снижение среднего значения объема простаты, по данным УЗИ, после лечения Простамолом Уно не было статистически достоверным у больных групп 1 и 2. Проведенное исследование зарегистрировало быстрый и выраженный эффект препарата у больных ДГПЖ I–II стадии и ХП, что, возможно, было обусловлено противовоспалительным и противоотечным свойствами Простамола Уно с последующим усилением эффекта за счет ингибиции 5a-редуктазы и ароматазы. Активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) принадлежит решающее значение в развитии воспалительных, дистрофических и дегенеративных состояний при ишемии органа, которая значительно выражена при ДГПЖ. В связи с этим особый интерес представляет исследование влияния Простамола Уно на ПОЛ, а также антиоксидантного и иммуномодулирующего эффектов данного препарата, проведенное сотрудниками кафедр урологии и биохимии КГМУ. В исследование включили 35 больных ДГПЖ и ХП в возрасте 42–78 лет, контрольную группу составили 30 здоровых мужчин в возрасте 20–60 лет. Препарат Простамол Уно больные принимали по 320 мг 1 раз в сутки от 3 до 6 мес. Статистически значимые изменения окислительного и иммунного статуса после приема препарата были зарегистрированы через 6–8 нед. При исследовании окислительного статуса снижение активности ПОЛ отмечено с 3 нед приема препарата, максимального значения оно достигло к 8-й неделе. В меньшей степени и в более поздние сроки изменился местный иммунный статус, что свидетельствовало о сохранении супрессии системы местного иммунитета у больных ДГПЖ и ХП. Наименее выраженные положительные сдвиги отмечали у больных с более выраженными клиническими проявлениями ДГПЖ. У больных с клиническими проявлениями ХП и незначительным увеличением предстательной железы показатели местного иммунного статуса на фоне лечения препаратом были наиболее близки к нормальным. В процессе лечения Простамолом Уно у больных отмечено увеличение активности фагоцитоза и его завершенности. Проведенное исследование продемонстрировало высокую антиокислительную активность и выраженное иммуномодулирующее действие препарата у больных ДГПЖ с преобладающими симптомами ХП [9]. Несомненный интерес представляет также исследование эффективности комбинированной терапии a-адреноблокатором (тамсулозином) и Простамолом Уно в сочетании с антимикробными препаратами у больных ДГПЖ и ХП при подозрении на рак предстательной железы, проведенное в урологической клинике РГМУ в период с 2002 по 2004 г. [10]. В данном исследовании наблюдали 36 больных в возрасте 54–69 лет с ДГПЖ и ХП, с подозрением на рак предстательной железы на основании результатов анализа крови на ПСА. Уровень сывороточного общего ПСА в группе исследуемых больных составлял от 4,6 до 12,1 нг/мл. На первом этапе лечения всем больным назначали 14-дневный курс антимикробной терапии препаратами из группы фторхинолонов (31 больной) и цефалоспоринов (5 больных). Контрольное обследование после курса антимикробной терапии включало анализы мочи и секрета предстательной железы, анализ крови на ПСА и УЗИ предстательной железы. Последующее лечение предусматривало комбинацию a-адреноблокатора (тамсулозина) и Простамола Уно в течение 6 нед. Тамсулозин назначали для устранения симптомов ДГПЖ и улучшения дренирования протоков предстательной железы, а Простамол Уно – для обеспечения противовоспалительного и противоотечного эффектов терапии. После проведенного лечения указанные исследования повторили всем 36 больным, а 27 из них впоследствии перенесли пункционную биопсию предстательной железы с последующим гистологическим исследованием. При отсутствии рака предстательной железы, по данным гистологического исследования, и сохранении симптомов прием тамсулозина и Простамола Уно продлевали на 3–6 мес с регулярным контролем уровня общего ПСА крови и УЗИ предстательной железы. Двухнедельный курс антимикробной терапии привел к уменьшению симптомов нижних мочевых путей у 27,8% больных и снижению уровня общего ПСА на 1,5-2 нг/мл у 25% больных. Обследование 36 больных после 3-недельного лечения тамсулозином и Простамолом Уно выявило нормализацию уровня общего ПСА крови у 38,9% больных и сохранение значений ПСА более 4 нг/мл у 61,1% мужчин. Последующее гистологическое исследование обнаружило рак предстательной железы в биоптатах 11 из 22 больных с повышенным уровнем ПСА крови. Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) в сочетании с ДГПЖ и ХП была обнаружена у 9 больных. В остальных 7 наблюдениях наблюдали гистологическую картину ДГПЖ и ХП (табл. 1). Нормализация уровня общего ПСА в крови у 14 больных сопровождала уменьшение симптомов нижних мочевых путей, а снижение среднего значения объема предстательной железы на 12,3% в этой группе больных произошло за счет объема собственно железы, но не аденоматозных узлов. Данные УЗИ продемонстрировали редукцию воспалительного отека и опорожнение ацинусов простаты под действием комбинированной терапии тамсулозином и Простамолом Уно. Сходную положительную динамику симптомов продемонстрировали 22 больных, у которых к завершению курса лечения сохранялось повышенное значение ПСА в крови. Клинический эффект Простамола Уно и антимикробной терапии заключался в субъективном улучшении качества мочеиспускания у 14 (63,6%) из 22 больных. Как и в предыдущей группе, было отмечено уменьшение объема предстательной железы в среднем на 8,9%, преимущественно за счет уменьшения отека простаты. Проведенное исследование продемонстрировало нормализацию уровня ПСА в крови у 38,9% больных ДГПЖ и ХП, получавших комбинированное лечение a-адреноблокатором (тамсулозином) и Простамолом Уно в сочетании с антимикробной терапией. В связи с тем, что растительные препараты Serenoa repens и a-адреноблокаторы не влияют на уровень сывороточного ПСА, полученный эффект можно было объяснить исключительно с точки зрения терапевтического действия данных препаратов, что подтверждалось уменьшением клинико-лабораторных признаков воспаления в предстательной железе у наблюдаемых больных. Таким образом, при применении Простамола Уно не было отмечено снижение уровня сывороточного ПСА до нормальных величин у больных раком простаты. Этот факт еще раз подтверждает, что препараты Serenoa repens не препятствуют выявлению рака предстательной железы посредством определения ПСА сыворотки крови. Эффективность длительного применения Простамола Уно при ДГПЖ изучали в исследовании, проведенном в клинике урологии РГМУ, результаты которого были опубликованы в 2006 г. [11]. В рамках исследования наблюдали 84 больных ДГПЖ I–II стадии, принимавших препарат не менее 1 года (максимально – в течение 3 лет). Отдаленные результаты лечения Простамолом Уно иллюстрирует табл. 2. Долговременное наблюдение продемонстрировало стабильный положительный эффект лечения препаратом Простамол Уно у 84% мужчин с ДГПЖ, получавших терапию как в непрерывном, так и в курсовом режиме. У 29 (34,5%) из 84 больных ДГПЖ наблюдали стабильность достигнутого улучшения показателей мочеиспускания после лечения в течение 4–14 нед. Достоверным прогностическим фактором для временного прекращения терапии являлось исчезновение остаточной мочи у 12 больных ДГПЖ после 3-месячного приема препарата. Данные, полученные исследователями при анализе динамических показателей, продемонстрировали снижение суммарного балла IPSS более 33%, прирост максимальной скорости мочеиспускания более 25%, уменьшение ночной поллакиурии на 64%. Эти наблюдения после 3-месячного приема препарата позволили прогнозировать стабилизацию симптомов нижних мочевых путей на 4–14 нед без лечения. Проведенное исследование показало высокую эффективность Простамола Уно (75%) в отношении симптомов нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ, и хорошую переносимость препарата при длительном применении. Обнаруженный пролонгированный терапевтический эффект данного препарата у 34,5% больных позволил рекомендовать его не только для перманентного, но и в ряде случаев для курсового приема. Изучению эффективности препарата Простамол Уно у больных, страдающих расстройствами мочеиспускания вследствие гиперплазии простаты I–II стадии, было также посвящено проспективное открытое исследование, проведенное Ю.Г.Аляевым и соавт. в 2006 г. [12]. В исследовании приняли участие 30 больных в возрасте от 51 до 78 лет. Препарат назначали в дозе 320 мг однократно в сутки, продолжительность лечения составляла 16 нед. Положительный эффект лечения отметили 63,3% больных. При этом 4 больных отметили улучшение эректильной функции. Переносимость препарата была отличной, лишь 2 больных отметили ощущения тошноты, которая в последующем самопроизвольно прекратилась. Необходимо отметить, что из 30 больных, принимавших участие в исследовании, 11 также страдали хроническим абактериальным простатитом. У 7 больных, страдавших гиперплазией простаты и ХП, после терапии Простамолом Уно отметили уменьшение симптомов ХП. В настоящее время в урологических клиниках ММА им. И.М. Сеченова и РГМУ им. Н.В. Пирогова при тесном взаимодействии с НИИ урологии Росздрава продолжается изучение возможностей применения данного препарата не только у больных с нарушениями мочеиспускания вследствие ДГПЖ, но и у пациентов с начальными формами ДГПЖ, без расстройств мочеиспускания и клинических проявлений, что свидетельствует о пристальном интересе специалистов к дальнейшему исследованию лечебных и профилактических свойств Простамола Уно. Заключение Препарат растительного происхождения Простамол Уно является эффективным средством терапии ДГПЖ и ХП. Полученные в ряде исследований результаты эффективности и безопасности данного препарата при ДГПЖ и ХП позволяют рекомендовать Простамол Уно для лечения этой категории больных. Важным достоинством препарата является отсутствие его влияния на концентрацию сывороточного ПСА с учетом возраста больных ДГПЖ, предполагающего риск развития рака предстательной железы и необходимость мониторинга ПСА для мужчин старше 50 лет. Еще одним важным достоинством Простамола Уно является полное отсутствие гипотензивного эффекта и нарушений сексуальной функции. Также стоит отметить удобство применения Простамола Уно при лечении как ДГПЖ, так и ХП – одна капсула в сутки, отсутствие необходимости подбора дозы и возможность совместного применения с любыми лекарственными средствами. Назначение данного препарата больным с начальными или умеренно выраженными симптомами ДГПЖ в сочетании с ХП наряду с хорошей переносимостью ставит Простамол Уно в ряд особенно актуальных средств лечебно-профилактического применения.

About the authors

E. B Mazo

S. V Popov

References

Supplementary files