Gopantenovaya kislota v geriatrii i gerontopsikhiatrii

Full Text

Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением всех основных функций, нарушающий адаптацию человека к окружающей среде. Однако не все изменения, происходящие в организме стареющего человека, являются признаком патологии, и важно уметь отличить закономерные возрастные сдвиги от нарушений, обусловленных болезнью и требующих лечебно-профилактических мероприятий. Болезни пожилого и старческого возраста, как правило, имеют хроническое течение, обусловленное медленным развитием патологических процессов. В этой связи одной из важнейших задач геронтологии и гериатрии является разработка лечебно-медицинских рекомендаций, а также механизмов и методов, увеличивающих продолжительности жизни с сохранением высокого уровня ее качества. Одним из новых и в то же время наиболее популярных понятий в геронтологии и гериатрии является понятиегеропротекции. Геропротекция – совокупность факторов, замедляющих процесс старения. Следует обратить особое внимание, что основные задачи геропротекции направлены не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни. Решение задач геропротекции прямо упирается в проблему возрастзависимых заболеваний центральной нервной системы. В первую очередь к ним относятся сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции и т.д.) [1]. Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин смертности и инвалидизации населения всего мира. Острая или хроническая ишемия мозговой ткани обусловливает целый каскад патологических реакций, приводящих к грубым нарушениям метаболизма нейронов, структурно-функциональным изменениям, нередко заканчивающимся гибелью нервных клеток. В патогенезе таких изменений большая роль отводится нарушениям энергетического и пластического обмена и гемодинамических функций. Их влияние на течение и прогноз заболевания до недавнего времени почти не учитывались при разработке схем лечения, а основой патогенетической терапии считалось восстановление гемодинамики. При этом метаболическая терапия, осуществляемая как в острый период инсульта, так и в восстановительный, является важным фактором, обеспечивающим эффективное лечение и предотвращение развития сосудистых заболеваний головного мозга у пожилых пациентов. Среди психических расстройств к возрастзависимым относятся прежде всего старческие деменции и различные аффективные нарушения. По данным A.S.Henderson [2], у лиц старше 60 лет нервные и психические заболевания выявляются в 40–70% всей популяции, причем почти треть из них составляют деменции (15–20%). Наиболее стремительно при этом увеличивается число больных сосудистыми деменциями [3]. В последние годы все больше внимания в геронтопсихиатрии уделяется депрессивным расстройствам [4]. У пожилых пациентов с признаками патологии внутренних органов они чаще всего протекают с преобладанием соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксацией даже на незначительных нарушениях функций организма. При этом жалобы на тоску, подавленность, плохое настроение, отражающие собственно аффективную составляющую состояния, отступают на второй план. Среди частых симптомов – не всегда связанная с соматическими заболеваниями бессонница (с преобладанием прерывистого ночного сна и раннего пробуждения с плохим самочувствием по утрам) с депрессивными проявлениями, а также тревога с двигательным беспокойством, иногда достигающим степени ажитации. Иногда картина депрессии определяется угрюмостью, раздражительностью со вспышками недовольства по любому, самому незначительному поводу. В других случаях среди проявлений депрессии доминируют заторможенность, апатия, ангедония (ничто не радует, не доставляет удовольствия), чувство безнадежности, беспомощности, потери энергии. Большую часть суток больные проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Содержательный комплекс депрессии представлен негативной самооценкой с пессимистическими представлениями о собственном будущем, когда на первый план выступают размышления о бессмысленности существования, которые могут быть расценены как рационально обоснованные (психологически понятные) суицидальные мысли. Несмотря на функциональный в целом характер указанных депрессивных проявлений у лиц пожилого и старческого возраста, в основе их развития, а также развития всех других вышеперечисленных заболеваний лежат возрастные изменения мозга на самых различных уровнях его организации – от молекулярного до системного [5]. При этом наиболее важными с клинико-фармакологической точки зрения являются нарушения нейрометаболических процессов на уровне нейрона (мембранные и внутриклеточные), нейромедиаторных процессов (биосинтеза, высвобождения и рецепторного связывания большинства нейромедиаторов в центральной нервной системе – ЦНС), корково-подкорковых и межполушарных взаимосвязей, определяющих сдвиги в межполушарном обмене информацией и соответственно изменения когнитивных функций; кровоснабжения мозга, связанные как с морфологическими изменениями сосудистой стенки в результате развития атеросклеротического процесса, так и с функциональными сдвигами на почве дисбаланса активности регуляторных систем, ответственных за поддержание оптимального тонуса сосудов. Учитывая вышесказанное, современная гериатрическая и геронтопсихиатрическая фармакотерапия не только изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, но и ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением организма, для поддержания на нормальном уровне деятельности всех его систем. К настоящему времени уже достаточно хорошо разработаны принципы и схемы фармакотерапии, например, депрессивных состояний в пожилом возрасте с помощью новейших антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), болезни Альцгеймера с помощью ингибиторов холинэстеразы и т.д. В то же время обоснование подходов к лечению заболеваний ЦНС в старости с помощью средств нейрометаболической фармакотерапии, направленной прежде всего на коррекцию внутриклеточных обменных нарушений, сопряженных с возрастом (ослабление биосинтеза белка, энергообеспечения клетки, ее пластических функций, структурно-функциональные изменения нейрональных мембран и т.д.), получило развитие только в самое последнее время и в деталях еще остается недостаточно разработанным. Необходимо помнить, что вышеупомянутые изменения нейрометаболических и нейромедиаторных процессов, а также кровоснабжения мозга, переработки и обмена информацией очень тесно сопряжены между собой. Поэтому в идеале нейрофармакологическое средство, применяемое для коррекции возрастных нарушений ЦНС и лечения возрастзависимой патологии мозга, должно обладать комплексным воздействием на все звенья их патогенеза. Именно таким уникальным механизмом действия обладают ноотропные препараты, определяемые еще как нейрометаболические церебропротекторы [6] или нейрометаболические стимуляторы [7]. В целом под нейрометаболической фармакотерапией следует понимать направленное комплексное фармакологическое воздействие на различные звенья обменных процессов в мозге, изменяющихся в процессе старения, а также при воздействии любого стрессового фактора (физического, химического, биологического или социального характера) и лежащих в основе развития возраст- или стрессзависимой патологии. Основными целями нейрометаболической фармакотерапии в геронтопсихиатрии являются: • своевременная коррекция возрастных нарушений метаболических процессов в головном мозге; • профилактика развития возрастзависимых неврологических и психических заболеваний; • повышение адаптационно-компенсаторного потенциала центральной нервной системы. Базовыми принципами нейрометаболического медикаментозного воздействия в пожилом и старческом возрасте следует считать: • комплексность воздействия; • минимизацию полипрагмазии; • широту дозового диапазона применяемых средств; • использование средств с минимально изменяемыми у лиц пожилого возраста фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками; • безопасность фармакотерапии; • возможность достижения фармакопрофилактического (геропротекторного) эффекта. Вышеперечисленным достаточно жестким принципам на практике отвечает весьма ограниченный круг нейро- и психотропных препаратов, и ведущее место среди них принадлежит ноотропам. Ноотропы оказывают прямое активирующее влияние на обучение и умственную деятельность, а также повышающее устойчивость мозга к агрессивным воздействиям (гипоксии, травмам, интоксикациям). В основе действия ноотропов на ЦНС лежат два эффекта: влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [8, 9]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям и являются своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС. Важнейшими составляющими в целостном механизме действия ноотропов являются следующие: • Собственно нейрометаболическое действие – улучшение энергетического статуса нервной клетки – активация обмена АТФ, угнетение фосфодиэстеразы, усиление транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, усиление синтеза РНК и белков. • Нейромедиаторные эффекты (непрямые) – усиление обмена биогенных аминов, торможение распада ацетилхолина, воздействие на глутаминовые рецепторы, влияние на ионную проницаемость клеточной мембраны. • Антигипоксическое действие – профилактика накопления лактата. • Влияние на иммунную систему – торможение образования аутоантител. • Защитное воздействие на сосудистую стенку – торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и др. [8, 10]. Таким образом, ноотропные препараты обеспечивают комплексное воздействие на различные звенья функционально-метаболических процессов в ЦНС и кровоснабжения мозга, тем самым регулируя психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, воздействуя на все многообразие высших психических функций. Результатом всего этого является развитие геропротекторного эффекта, что чрезвычайно важно у пациентов пожилого и старческого возраста. Ноотропы известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов – пирацетам. В настоящее время этот класс препаратов включает около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. Многие невропатологи и психиатры, работающие с пациентами пожилого и старческого возраста, называют ноотропы "идеальными препаратами", поскольку они помимо комплексного гармонизирующего воздействия на ЦНС и психику характеризуются весьма высокой объективной и субъективной переносимостью в отличие от подавляющего большинства других лекарственных средств [11, 12]. Их применение, в том числе в режиме длительной терапии, не имеет серьезных противопоказаний. По клинической активности ноотропы можно условно разделить на препараты с прямым мнемотропным эффектом (пирацетам, фенотропил и др.) и так называемые нейропротекторы (гамма-аминомасляная кислота, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота). Недавние исследования показали существование принципиально нового поколения нейромодуляторов, сочетающих в себе ноотропный, нейропротекторный, вегетостабилизирующий, психостимулирующий, противосудорожный эффекты, к которым относится фенотропил. Учитывая разнообразие современных ноотропов, важной задачей клинической практики становится расширение спектра их назначений [13]. В этой связи заслуживают внимания как новые, активно внедряемые в практику представители данной группы, так и достаточно известные, популярные препараты, продемонстрировавшие эффективность и безопасность в ходе многочисленных клинических испытаний и в повседневной врачебной практике. Одним из таких известных препаратов является гопантеновая кислота, обладающая полным спектром отчетливо выраженных нейрометаболических, нейротрофических и особенно нейропротекторных свойств. По химической структуре гопантеновая кислота – один из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой бета-аланин замещен на гамма-аминомасляную кислоту. Механизм действия гопантеновой кислоты связан с прямым воздействием на ГАМК(б)-рецептор-канальный комплекс и усилением ГАМКергических тормозных процессов. Весьма вероятно влияние ее и на другие ведущие нейромедиаторные системы мозга (дофаминовую, норадреналиновую, серотониновую, ацетилхолиновую), в том числе на глутаматную систему, которая в последние годы считается носителем основных модулирующих функций в ЦНС. Очень важным в механизме действия препарата является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной системе: активацию синтеза РНК и белка, повышение утилизации глюкозы и усиление синтеза АТФ. Наряду с этими свойствами гопантеновая кислота несколько снижает уровень холестерина и бета-липопротеидов в крови. При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальное его количество накапливается в мозге через 1 ч после введения, однако он длительно присутствует в мозговой ткани. Наивысшая концентрация препарата достигается в хвостатом ядре, коре головного мозга и мозжечке. В организме гопантеновая кислота не кумулируется, почти полностью выводится с мочой в течение суток в неизмененном виде. Традиционно отмечается седативная направленность психофармакологического действия препарата, которая в экспериментальных условиях проявляется в снижении спонтанной двигательной активности, уменьшении вызванной фенамином гиперактивности, миорелаксации пролонгации действия барбитуратов. При этом седативный эффект гопантеновой кислоты сочетается с мягким стимулирующим действием, создавая баланс стимуляции – седации. Препарат также оказывает противосудорожное действие, подтвержденное на моделях коразоловых судорог и судорог, вызываемых электрошоком. Кроме того, улучшая обменные процессы, гопантеновая кислота повышает устойчивость организма к гипоксии, уменьшает реакции на болевые раздражения, снижает уровень агрессивности. При этом препарат заметно не влияет на биоэлектрическую активность мозга, на периферические адрено- и холинореактивные системы и вызывает лишь кратковременный умеренный гипотензивный эффект. В гериатрии и геронтопсихиатрии применение гопантеновой кислоты наиболее целесообразно при следующих состояниях: • деменции различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы); • реабилитационный период ишемического инсульта; • хронические нарушения мозгового кровообращения; • энцефалопатии различного генеза (атеросклеротическая, посттравматическая, диабетическая, токсическая и др.); • последствия энцефалита; • разнообразные астенодепрессивные состояния; • нормальные возрастные изменения высшей нервной деятельности, умственной работоспособности и памяти; • хронический стресс, сопровождающийся снижением высших психических функций и др. Важнейшей клинической характеристикой гопантеновой кислоты является безопасность. Побочные реакции при приеме препатата возникают редко и могут быть связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях – с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции). Отсутствие нежелательных перекрестных реакций с другими лекарственными средствами и их активными метаболитами в процессе биотрансформации данного препарата в организме приобретает во многих случаях решающее значение при выборе оптимального метода фармакотерапии. Обычно первые результаты терапевтического действия гопантеновой кислоты могут проявляться уже через 2– 4 нед приема, а оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса 6– 12 нед. В отдельных случаях целесообразно и более длительное применение (при повторных курсах) на протяжении месяцев и даже лет. Таким образом, накопленный опыт практического использования гопантеновой кислоты позволяет весьма оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в гериатрии и геронтопсихиатрии.

About the authors

V. I Borodin

E. V Dzhincharadze

References

Supplementary files