Primenenie sinteticheskikh i biologicheskikh materialov pri lechenii slozhnykh mochevykh svishchey i stressovogo nederzhaniya mochi u zhenshchin

Full Text

Наиболее частыми причинами возникновения стрессового недержания мочи являются чрезмерная подвижность или смещение уретры и шейки мочевого пузыря при напряжении и/или недостаточность сфинктерного механизма, который не обеспечивает достаточного сопротивления при резких подъемах внутрибрюшного и внутрипузырного давления. Из множества описанных хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи в настоящее время наиболее часто применяются минимально агрессивные модификации слинговых операций и использование уретральных вдавливающих средств [1–3]. Существует широкий выбор материалов для проведения подобных операций, включающий разные биологические трансплантаты, а также синтетические материалы [3–5]. Все используемые при замещении фасциальных дефектов материалы, независимо от происхождения, должны удовлетворять следующим требованиям [6]: • не вызывать (или вызывать минимальную) реакцию на инородное тело; • не инициировать местные осложнения; • быть эластичными, обладать способностью к моделированию; • иметь определенную степень рассасывания; • надежно замещать и восстанавливать тканевые дефекты, обладать пределом прочности; • иметь структуру, позволяющую прорастать коллагеном и объединяться с собственными тканями; • обладать устойчивостью к воздействию инфекции; • быть доступными по цене. В 1950-е г. благодаря интенсивному развитию химии полимеров появилось большое количество материалов, пригодных для использования в медицине, и в частности для коррекции недержания мочи. Основой синтетических поддерживающих материалов стали полиэтилен ("Mersiline"), политетрафлуороэтилен ("Gore-Tex"), полипропилен ("Marlex"), полиглактин 910 ("Vicril"), полиэстер с бычьей коллагеновой матрицей ("ProteGen"), "Teflon" и "Silastic" [7–10]. Синтетические материалы подразделяются в зависимости от размеров пор, строения (моно- или мультифиламентные), степени рассасывания (рассасывающиеся, нерассасывающиеся, комбинированные или смешанные; табл. 1) [11]. Синтетические материалы обладают определенными свойствами, такими как гибкость, прочность, пористость, способность вызывать местную воспалительную реакцию. Возникновение и выраженность воспалительной реакции регулируется химическими и физическими свойствами синтетического материала, его количеством и свойствами контактируемой ткани реципиента. Гибкость и прочность определяются ригидностью волокон, их плетением и размером пор. Материалы с большими порами являются более гибкими, чем материалы с более мелкими. Мультифиламентные сетки более гибкие, чем монофиламентные. Размер пор также имеет значение для активации инфильтрирования сеток фибробластами, проникновения лейкоцитов. Монофиламентные макропористые имплантаты традиционно более предпочтительны в клинической практике, т.к. размер их пор позволяет быстрее прорастать фибробластами и сосудистыми элементами [12]. Положительные качества синтетических материалов заключаются в доступности, легкости изготовления, прочности, простоте стерилизации, относительной биологической инертности [13, 14]. Главный недостаток синтетических изделий заключается в том, что они никогда не станут полностью интегрированными внутри организма. Не рассасываясь в организме, они являются инородным телом и могут служить потенциальным источником инфекции [15]. Имеются сообщения о формировании специфических гранулем, абсцедировании, образовании уретровезикальных свищей, развитии стойкой дизурии, эрозий стенки влагалища, об образовании дренируемых мочевых ходов, остите лобковой кости, расслоении стенки уретры и перерыве уретры, раневой инфекции [16, 17]. При инъецировании тефлона и подобных материалов в парауретральные ткани очень высока вероятность миграции имплантата с развитием разных видов эмболий. В связи с высоким риском применения синтетических материалов уделяется большое внимание рассасывающимся материалам, которые в процессе регенерации постепенно замещаются собственными тканями [18, 19]. В зависимости от источника получения биоматериалы могут быть аутогенными (источник сам реципиент), аллогенными (донор другой индивидуум) и ксеногенными (материалы получают от других видов, в основном быков, свиней) [20] (табл. 2). Аутогенные материалы вызывают минимальную реакцию на инородное тело, хорошо внедряются в ткани и могут теоретически использоваться при инфекции [21, 22]. Об использовании трупного имплантата, как поддерживающего материала, впервые было сообщено в 1996 г. При необходимости можно получить аллогенные трансплантаты любых размеров, их инфекционный потенциал остается неизвестным [23]. Наиболее часто используется ксеногенный коллаген гидробионтов и наземных животных, сочетающий только положительные качества синтетических полимеров и тканевых трансплантатов [24]. К преимуществам использования ксенотрансплантатов относятся отсутствие необходимости в дополнительном оперативном вмешательстве на больном с целью получения аутотрансплантата, ликвидация риска заражения через чужеродный трансплантат, минимальная частота инфекционных осложнений. Не происходит эрозирования и инкапсуляции как при использовании синтетического материала [25]. Использование коллагена для лечения недержания мочи получило широкую популярность, что обусловлено определенной безопасностью, надежностью и эффективностью полученных от его применения результатов. По сообщениям ряда авторов, применение инъецируемого коллагена успешно в 88–100% случаев [26]. Достоинствами коллагена и полученных на его основе коллагеновых материалов для медицины являются отсутствие токсических и канцерогенных свойств, слабая антигенность, высокая механическая прочность и устойчивость к тканевым ферментам, регулируемая скорость лизиса в организме, способность образовывать комплексы с биологически активными веществами, стимуляция регенерации собственных тканей организма [27]. Материалы на основе коллагена активно используются во многих сферах медицины (стоматология, ожоговая практика, косметология и др.). Коллагеновые материалы используются при лечении ран, ожогов, трофических язв, пульпитов, а также для пластики сосудов, клапанов, трахеи, закрытия дефектов кожи ожоговой или травматической этиологии, дефектов кости, твердой мозговой оболочки, роговицы, барабанной перепонки, печени и селезенки. Применяют их и в качестве шовного рассасывающегося материала, и гемостатических средств, и тампонов для заполнения костных полостей и т.д. [24, 27]. Коллагены применяются и в урогинекологии. В последние 10 лет активно обсуждаются вопросы, связанные с применением коллагена при лечении стрессового недержания мочи у женщин. Первые результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности данного метода. Однако небольшое количество наблюдений и быстро развивающийся рынок новых материалов требуют дальнейшего, более тщательного изучения данного вопроса [26, 27]. Коллаген представляет собой фибриллярный белок, являющийся компонентом внеклеточного матрикса соединительных тканей. Это самый распространенный белок в организме человека, на его долю приходится примерно 30% от общего количества белков. Существует 19 типов коллагена, различающихся по первичной структуре пептидных цепей, образование которых детерминируется разными генами [28]. Наиболее распространенным коллагеном в организме является коллаген I типа [29]. Коллаген синтезируют и секретируют в межклеточную среду многие клетки, но в количественном отношении главными продуцентами коллагена являются клетки фибробластного ряда соединительной ткани [31]. M.Owen полагает, что фибробласты, восстанавливающие поврежденный участок, имеют местное происхождение и возникают главным образом из перицитов, которые менее дифференцированы, чем фибробласты, и могут служить их предшественниками [32]. Фибробласты секретируют три основных продукта: проколлаген, гликозаминогликаны и проэластин. Они могут также секретировать микрофибриллярный белок, который включается в эластические волокна [30]. В последние годы медицинская промышленность получила большое количество новых коллагеновых материалов, таких как раневые покрытия «Коллахит-III» и «Kоллахит-ФА», «Гелевин», коллагеновая антимикробная повязка «Дигиспон», остеопластический материал «Алломатрикс» и многие другие [14, 27]. Перспективным для использования в урогинекологической практике представляется препарат «Коллост», производящийся с 2001 г. компанией ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ». Таблица 1. Классификация синтетических материалов Тип Состав Торговое название Тип волокна Размер пор Тип I: полностью макропористый Polypropylene Prolene Monofilament Macro Marlex » » » » Surgipro » » » » Polypropylene/Polyglactin 910 Vypro Mono-multifilament » » Polyglactin 910 Vicril Multifilament » » Тип II: полностью микропористый Expanded polytetrafluoroethylene Gore-tex » » Micro Тип III: макро-, микропористый Polyethylene Mersilene Multifilament Micro/Macro Polytetrafluoroethylene Teflon » » » » Braided polypropylene Surgipro SPM » » » » Braided polypropylene – open weave Surgipro SPMW » » » » Perforated expanded Mycro- mesh » » » » polytetrafluoroethylene ТипIV: субмикропористый Polypropylene sheet Cellgard Monofilament Submicro Таблица 2. Классификация биоматериалов Биоматериал Состав Торговое название Аутоматериалы Rectus fascia – Fascia lata – Слизистая влагалища – Алломатериалы Fascia lata – Твердая мозговая оболочка Lyodura Ксеноматериалы Коллагены животного происхождения Pelvicol, Pelvisoft, Pelvilace, Surgisis, InteXen, Коллост Коллост – новый биологический материал на основе коллагена I типа, обладающий биологически активными свойствами заживлять рану, активизируя собственные фибробласты. Коллост представляет собой стерильный биопластический коллагеновый материал с полностью сохраненной волокнистой структурой, обеспечивающий регенерацию тканей. Разные формы Коллоста готовят из кожи теленка и обрабатывают так, чтобы эпидерма, подкожный жировой слой и все дермальные клетки были удалены без разрушения коллагеновой матрицы, создавая иммуногенно инертный и стойкий материал. Процесс обработки позволяет сохранить матричные белки и цитокины, находящиеся в человеческой коже, при одновременном освобождении от меланоцитов, макрофагов, лимфоцитов, кровеносных сосудов и волосяных фолликулов. При отсутствии кожных клеток иммунная система человека не реагирует на материал как на инородное тело и не вызывает воспалительной реакции или эффекта отторжения. Эффективность Коллоста определяется следующими факторами: • способностью к врастанию клеток в поддерживающую структуру и контролем процесса рассасывания; • обеспечением подходящей субстанции для быстрого и устойчивого контакта с раневой поверхностью; • наличием внутренней поверхностной структуры, обеспечивающей клеточную миграцию, пролиферацию, рост новой ткани и формирование экстрацеллюлярной матрицы; • практическим отсутствием антигенности и хорошей биологической интеграции. К клиническим преимуществам Коллоста относятся значительное уменьшение боли, раневого воспаления и потери жидкости, предотвращение высыхания в поверхностных ранах, увеличение эпителизации, способность взаимодействовать с фармакологически активными веществами и лекарственными средствами, такими как антибиотики, анестетики и противовоспалительные средства. Пластина гибкая и эластичная, легко контурируется, принимая удобную для хирурга форму. В то же время она обладает достаточной прочностью на разрыв и возможностью шовной фиксации к тканям [33]. В настоящее время Коллост уже нашел широкое применение в медицине. В частности Коллост гель применяется для коррекции неглубоких лицевых складок и морщин (контурная пластика), а также для устранения послеоперационных кожных дефектов. Коллост-мембрана используется для заполнения дефектов кожных покровов при лечении неинфицированных пролежней, трофических язв кожи с нарушениями циркуляции, диабетических и венозных язв нижних конечностей (после безуспешного лечения общепринятыми методами), а также для покрытия рваных ран и донорских участков кожи. Мембрана хранится в высушенном виде и легко регидратируется за 5–10 мин до применения. За время использования Коллоста выявлены некоторые противопоказания к его применению, а также случаи, когда данный препарат следует применять с осторожностью. Противопоказано использование бычьего коллагена у пациенток с аллергическими реакциями и коллагенозами. При проявлении признаков аллергической реакции использование изделия нужно прекратить. Возможные побочные эффекты: раневая инфекция, боль, сыпь, цианоз и отечность. Механизм действия Коллоста обусловлен тем, что его основой является коллаген I типа, выступающий в роли внеклеточного матрикса и обеспечивающий направляемый контакт эпителиальных клеток и фибробластов, создавая их оптимальную миграцию и ориентацию, а также связывая клетки для формирования новой ткани. При плотном соприкосновении с раной фибробласты из окружающей ткани мигрируют и внедряются в решетку матрикса. Организм, вырабатывая уже собственный коллаген, покрывает края имплантата новыми прорастающими клетками. Таким образом, пластина Коллоста выступает в роли искусственной матрицы, волокна которой образуют решетку и действуют как шаблон для формирования новой ткани. Фибробласты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна из окружающей здоровой ткани, внедряясь в коллагеновую матрицу, распространяются строго по ней. Мембрана, постепенно рассасываясь в процессе заживления, формирует новый аутогенный слой, что предотвращает беспорядочный рост грануляционной ткани и, соответственно, исключает грубое рубцевание. В Клинике урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования было проведено экспериментальное исследование на 33 кроликах, которым в зону шейки мочевого пузыря имплантировали пластину Коллоста. Гистоморфологически было доказано, что пластина Коллоста способствует быстрой миграции фибробластов, микроваскулярных клеток и, постепенно рассасываясь, замещается собственной плотной, оформленной соединительной тканью. Наши экспериментальные данные показали, что в зоне имплантации Коллоста формируется плотная соединительно-тканная «манжетка», которая, суживая просвет шейки мочевого пузыря, создает механизм удержания мочи. В 2006 г. в нашей клинике с использованием пластины Коллост проведено хирургическое лечение 4 больных со сложными мочевыми свищами. Трое больных поступили в клинику с диагнозом “рак шейки матки”. У двух пациенток свищи были постлучевыми. Одной из них в 2004 г. по поводу рака шейки матки T3bNoMo проводилась сочетанная лучевая и химиотерапия, после чего сформировался пузырно-влагалищный свищ. Больной была выполнена двусторонняя нефростомия, затем экстирпация матки с придатками, резекция мочевого пузыря, пластика пузырно-влагалищного свища, двусторонняя уретероцистонеостомия. Однако свищ рецидивировал. В последствии больная перенесла 4 операции (2 – трансвагинальным доступом, 2 – чрезбрюшинным), одна из них с резекцией, увеличительной кишечной пластикой мочевого пузыря, реимплантацией мочеточников. У второй пациентки имел место постлучевой пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ. В 2005 г. больной по поводу рака шейки матки T1bNoMo выполнена расширенная экстирпация матки с придатками с пред- и послеоперационной лучевой терапией. В послеоперационном периоде у больной сформировался пузырно-влагалищно-прямокишечный свищ. До поступления в нашу клинику больная перенесла 4 операции, направленные на закрытие свища. Эффекта не наблюдалось. У пациента 67 лет имел место посттравматический рецидивный уретропрямокишечный свищ. До поступления в нашу клинику ему было выполнено 7 пластических операций. В результате проведенного лечения положительные результаты достигнуты у 3 больных. У больной с артифициальным мочевым пузырем свищ рецидивировал. Таким образом, простота в применении, гистоморфологические свойства в сочетании с биосовместимостью, а также невысокая стоимость Коллоста делают перспективным его применение в хирургии стрессового недержания мочи и при проведении пластики сложных мочевых свищей, в том числе постлучевых.

About the authors

O. B Loran

L. A Sinyakova

A. V Dement'eva

N. E Tverdokhlebov

References

Supplementary files