Pochechnaya kolika na dogospital'nom etape

Abstract

Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

Full Text

Почечная колика – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей. Этиология • Самая частая причина почечной колики – мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника. • Другие причины почечной колики: - Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты). - Опухоль почки (гематурия в виде сгустков). - Туберкулез почки (некротическая ткань сосочка). - Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой). - Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии. - Эмболия почечной артерии. - Гинекологические заболевания. - Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.). Патогенез При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Факторы риска мочекаменной болезни • семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); • эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); • повышенные физические нагрузки; • длительная гипертермия; • заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); • повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); • прием плохорастворимых лекарственных средств (ЛС). Клиническая картина Основным симптомом почечной колики является боль. Характер боли Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10–12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье. • Боль, особенно в первые 1,5–2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли что, как правило, не приносит облегчения. • Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике – область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15–20 мин). Ребенок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3 °С. • Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника. Иррадиация боли По ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника: • лоханочно-мочеточниковый сегмент – иррадиация в мезогастральную область; • перекрест мочеточника с подвздошными сосудами – паховая область и наружная поверхность бедра; • юкставезикальный (предпузырный) отдел – могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание; • интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) – боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре. Дизурия Непостоянная. Другие симптомы Почечную колику часто сопровождают: • тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице); • головокружение и обморок; • парез кишечника разной степени выраженности; • брадикардия; • умеренное повышение артериального давления; • гематурия; • олиго- и анурия. Осложнения • острый обструктивный пиелонефрит; • бактериемический шок; • уросепсис; • снижение функций почки; • формирование стриктуры мочеточника. Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается. Дифференциальная диагностика В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом». • «Острый живот» (острый аппендицит, печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника). • Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межреберная невралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster). Советы позвонившему • Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна). • Не принимать жидкость во время болевого приступа. • При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки. • Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня. • Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия скорой медицинской помощи (СМП). Действия на вызове Диагностика Обязательные вопросы: • Начало боли носило характер внезапности? • Имеется ли иррадиация боли? • Происходит ли изменение иррадиации с течением времени? • Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту? • Сохранено ли мочеиспускание? • Были ли ранее приступы почечной колики? • Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента? • Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников? Осмотр и физикальное обследование Диагностические мероприятия • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания). • Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела). • Осмотр и пальпация живота – живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. • Выявление симптомов почечной колики: - симптом поколачивания – положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки); - пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения). • Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др. Лечение Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного. • Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу. • Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком. - Препарат выбора – метамизол натрия (комбинированные препараты – баралгин М, ревалгин и др.). Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят внутривенно (в/в) медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счет выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчет дозы для детей: 3–11 мес (5–8 кг) – только внутримышечно (в/м) 0,1–0,2 мл; 1–2 года (9–15 кг) – в/в 0,1–0,2 мл или в/м 0,2–0,3 мл; 3–4 года (16–23 кг) – в/в 0,2–0,3 мл или в/м 0,3–0,4 мл; 5–7 лет (24–30 кг) – в/в 0,3–0,4 мл; ( 8–12 лет (31–45 кг) – в/в 0,5-0,6 мл; 12–15 лет – в/в 0,8–1 мл. - Кеторолак (НПВП) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин). - Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40–80 мг (2% раствор – 2–4 мл). - Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза). • Контроль частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза. Показания к госпитализации • Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае: - некупирующейся почечной колики; - наличия клинических признаков осложнений; - двусторонней почечной колики или при единственной почке. Транспортировку осуществляют на носилках в положении лежа. • Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара. • Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: - удовлетворительного стабильного состояния; - отсутствия признаков осложнений; - умеренного болевого синдрома; - хорошего эффекта от введения анальгетиков; - возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения. Рекомендации для оставленных дома больных • Домашний режим. • Диета №10, при уратном уролитиазе диета №6. • Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40–50 °С). • Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены. • Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней. • Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение. Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении. Часто врстречающиеся ошибки • Введение наркотических анальгетиков. • Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики. • Одновременное назначение нескольких анальгетиков.