Obosnovanie primeneniya psikhotropnykh preparatov u bol'nykh sindromom razdrazhennogo kishechnika

Full Text

Введение У больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК), существует прямая зависимость между выраженностью симптомов заболевания и значительным снижением уровня качества жизни в связи с вынужденным ограничением профессиональных, межличностных и социальных контактов. Значимость СРК для общества определяется серьезными экономическими потерями как вследствие прямых расходов на лечение, так и потери рабочего времени. Однако эффективность лечения таких пациентов остается низкой [1] в связи с чем не прекращаются исследования, посвященные изучению механизмов формирования симптомов данного заболевания. Результатом многолетнего изучения патогенеза СРК стало признание значительной роли личностных особенностей и своеобразия восприятия собственного тела у таких пациентов [6]. Детальное изучение личностных особенностей позволило выявить у больных, страдающих СРК, наличие характерологических особенностей, способствующих субъективному искажению ощущения боли: неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке своих ощущений, высокий уровень тревоги и страха, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы – соматизацию [5, 14]. Кроме того, согласно данным литературы, от 40 до 60% больных, поступающих в гастроэнтерологические стационары в связи с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), страдают депрессивным или тревожным расстройством. Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность совместного ведения больных гастроэнтерологом и психиатром, а также включения в схему лечения психотропных препаратов и психотерапевтических методик. В настоящее время у пациентов с СРК подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [9] и нейролептиков [2, 4]. Также в литературе появляются данные об эффективности применения при СРК транквилизаторов, как бензодиазепинового (декстофизопам [10]),так и небензодиазепинового ряда (Афобазол [3]). Цель исследования – выявить корреляции между длительностью обострений заболевания, уровнем абдоминальной боли и наличием клинически значимого уровня тревоги и депрессии у больных СРК, а также влияние психотропных препаратов на указанные факторы. Дизайн исследования. В клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х.Василенко ММА им И.М.Сеченова были обследованы пациенты с подтвержденным диагнозом СРК. В качестве диагностических критериев использовались Римские критерии II. Все больные с установленным диагнозом СРК в соответствии с основными симптомами получали лечение спазмолитиками, антидиарейными или слабительными препаратами в течение 1 мес. По завершении курса лечения у части пациентов (6 больных) самочувствие значительно улучшилось, что позволило расценить их состояние как ремиссию, у 36 больных существенной динамики не наблюдалось. Для оценки факторов, которые могли бы способствовать или препятствовать достижению ремиссии все пациенты были протестированы по шкалам для оценки уровня тревоги (шкала Гамильтона для тревоги – ШГТ), депрессии (шкала Гамильтона для депрессии – ШГД), а также по 5-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для субъективной оценки восприятия абдоминальной боли. В дальнейшем была проведена статистическая обработка полученных результатов для оценки влияния интенсивности боли в животе, уровня тревоги и депрессии на длительность обострений заболевания у пациентов, страдающих СРК. После завершения обследования 20 пациентов с высоким уровнем тревоги по ШГТ (более 18 баллов) в течение 4 нед получали небензодиазепиновый транквилизатор Афобазол (по 10 мг 3 раза в день 30 дней). В случае необходимости продолжалось лечение гастроэнтерологическими препаратами (табл.). Статистическая обработка данных. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы "STATISTICA" 6.0. В описательной статистике определяли медиану (Ме) и 95% доверительный интервал (ДИ). При проведении корреляционного анализа применялась t корреляция Кендалла. Статистическую значимость различий между двумя связанными группами определяли с помощью критерия Вилкоксона. Уровень достоверности был принят за достаточный при p<0,05. Факторы, способствующие увеличению длительности обострений СРК Фактор Корреляция t Кендалла p Боль, по ВАШ 0,53 0,0000 ШГТ, общий балл 0,38 0,0005 ШГД, общий балл 0,33 0,0021 Рис. 1. Динамика показателей по ШГТ на фоне лечения Афобазолом. Рис. 2. Динамика соматических и неврологических показателей по ШГТ на фоне лечения Афобазолом. Материалы и методы Обследованы 42 пациента (13 мужчин, 29 женщин; средний возраст – 38 [36, 4; 44, 7] лет). Для подтверждения диагноза лиц, обратившихся в клинику впервые, применяли как традиционные методы непосредственного обследования (расспрос, выяснение особенностей анамнеза заболевания и анамнеза жизни), так и комплексные лабораторные и инструментальные исследования. Общий осмотр был направлен на обнаружение признаков, исключающих диагноз СРК, таких как гепатомегалия, спленомегалия, увеличение щитовидной железы, опухолевидные образования толстой кишки. У всех больных в обязательном порядке проводили следующие исследования: • общий анализ крови, мочи, кала; • биохимический анализ крови; • исследование уровня гормонов щитовидной железы; • регистрацию электрокардиограммы; • ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости оценивали состояние желчного пузыря – наличие конкрементов, толщину стенок, размеры; поджелудочной железы – наличие кальцинатов в паренхиме, камней в протоках, изменение диаметра панкреатического протока, наличие псевдокист, увеличение размеров, выраженность гипоэхогенности паренхимы, размеры селезенки, печени, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, диаметр воротной вены; • эзофагогастродуоденоскопию (оценивали состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие язвенного дефекта, характер и выраженность гастритических изменений, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие изменения пищевода); • колоноскопию (оценивали состояние слизистой оболочки толстой кишки). Пациентов с исключенной органической патологией и соответствием жалоб Римским критериям II тестировали по ВАШ, ШГД и ШГТ. При тестировании по ВАШ на отрезке необходимо отметить цифры от одного до пяти, где "5" – это наиболее сильное из испытанных страдание, вызванное болевым ощущением и "1" – отсутствие страдания от боли. Дополнительно был введен показатель "0" для пациентов, отметивших полное прекращение болей. ШГД включает перечень симптомов для дифференцирования депрессивных состояний: до 7 баллов – депрессия отсутствует; 7–13 баллов – пограничное состояние, не требующее медикаментозной коррекции; 13–18 баллов – легкая депрессия; 18–24 балла – депрессия средней степени выраженности; более 25 баллов – тяжелая депрессия. ШГТ представляет собой личностный опросник, направленный на выявление конституциональной тревожности и ситуационной тревоги. Содержит перечень из 14 групп симптомов, касающихся психических и соматических аспектов тревоги: менее 17 баллов – слабовыраженная тревога, 18–24 балла – субклинически выраженная тревога, более 25 баллов – клинически выраженная. Афобазол – селективный анксиолитик, не относящийся к классу агонистов бензодиазепиновых рецепторов, препятствует развитию мембранозависимых изменений в ГАМК-рецепторе. Результаты После завершения курса симптоматической терапии уровень тревоги по ШГТ составил 17,0 [14, 6; 20, 4] баллов, уровень депрессии по ШГД – 18,0 [14, 9; 21, 1] баллов, уровень боли по ВАШ – 2,0 [1, 6; 2, 2] балла. Согласно полученным нами в процессе статистической обработки данных, выявлена умеренно выраженная прямая корреляция между длительностью обострений заболевания, интенсивностью ощущения абдоминальной боли и степенью выраженности тревоги и депрессии по соответствующим шкалам (см. таблицу). Четырехнедельный курс лечения небензодиазепиновым транквилизатором Афобазолом позволил прервать длительно текущее обострение у 15 (75%) больных. У 15 из 20 пациентов уровень боли по ВАШ достоверно уменьшился и составил после лечения 0,8 [0, 75; 0, 99] балла (до лечения – 2,4 [1, 8; 2, 6] балла), также была достигнута положительная динамика показателей по ШГТ (включая положительную динамику наиболее важных для пациентов гастроэнтерологических симптомов): до лечения – 29,0 [26, 6;28, 5] баллов, после – 11,0 [9, 8; 14, 7]. По результатам расчетов, интегральный показатель выраженности тревоги по шкале Гамильтона до лечения составил 27% (минимальное значение – 0, максимальное – 100%), после лечения – 5%, т.е. выраженность тревоги снизилась в 5,4 раза. У 5 пациентов препарат был отменен до окончания запланированного курса лечения. У 1 пациентки на 2-й день лечения появились красные зудящие пятна на коже лица и шеи, в связи с чем больная самостоятельно прекратила прием препарата. Еще у 1 больной была отмечена положительная динамика симптомов тревоги по шкале Гамильтона (24 балла – до лечения, 13 баллов – к 14-му дню лечения), но не было существенной динамики кишечных симптомов – сохранялись запоры и метеоризм), поэтому пациентка отказалась от дальнейшего лечения. У 3 пациентов оказалась сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические и ипохондрические расстройства, что послужило поводом для назначения нейролептиков. Однако в целом включение в схему лечения Афобазола позволило добиться значительного улучшения самочувствия, оцененного как ремиссия у большинства больных (рис. 1, 2). Обсуждение Несмотря на большое количество проведенных исследований, трудно сделать однозначное заключение о наличии психологических нарушений, патогномоничных для СРК. Согласно современным представлениям, среди таких больных встречаются как лица без психических нарушений, так и пациент с явной патологией [14]. Тем не менее результаты исследований, проведенных в последние 10 лет, убедительно доказывают, что больные, страдающие СРК, достоверно чаще имеют психопатологические нарушения по сравнению с остальной популяцией [7, 8, 12, 13]. Можно предположить, что наличие у больного определенных личностных особенностей приводит в большинстве случаев к формированию тревожного или депрессивного расстройства, проявлением и следствием которых оказываются соматические симптомы, в том числе боль в животе и диспептические расстройства, обусловливающие длительные обострения заболевания. В таком случае можно предположить, что при редукции психоэмоциональной патологии на фоне лечения психотропными препаратами или проведения психотерапии уменьшится выраженность гастроэнтерологических симптомов, в том числе и абдоминальной боли, т.е. наступит ремиссия. Проведенное нами исследование в целом подтверждает данное предположение. Однако возникает вопрос: почему у части больных ремиссии удалось достичь при назначении только препаратов гастроэнтерологического профиля и из-за чего таких больных оказалось немного? Вероятнее всего, что пациенты, у которых улучшение наступило на фоне симптоматической терапии, относились к исходно немногочисленной группе пациентов СРК, не имеющих психологических нарушений. Механизм развития симптомов у этих больных был, скорее всего, связан с транзиторной разрешившейся стрессовой ситуацией или перенесенной кишечной инфекцией. Дальнейшее изучение факторов, влияющих на длительность обострений, и, соответственно, на количество дней нетрудоспособности, а также поиск возможных способов влияния на них, несомненно, является перспективным направлением в изучении функциональных расстройств ЖКТ. Выводы У больных СРК cуществует прямая зависимость между интенсивностью абдоминальной боли, уровнем тревоги, депрессии и длительностью обострений заболевания. Уменьшение выраженности тревоги и депрессии приводит к снижению интенсивности абдоминальной боли и достижению ремиссии заболевания. При выявлении у пациента с СРК клинически значимой тревоги и/или депрессии по данным соответствующих шкал целесообразна его консультация психиатром и решение вопроса о назначении адекватной психофармакотерапии.

About the authors

E. A Poluektova

V. T Ivashkin

A. A Sheptulin

E. N Yurmanova

E. N German

References

Supplementary files