Rezul'taty vklyucheniya giperbaricheskoy oksigenatsii v terapiyu ostrogo infarkta miokarda

Full Text

Несмотря на стремительное развитие медицины и современных биотехнологий в области кардиологии, кардиохирургии, применения интервенционных методик в указанных отраслях науки, заболеваемость сердечно-сосудистой патологией сохраняет «лидирующие» позиции в структуре общей смертности уже несколько десятилетий [1–3]. Основным инвалидизирующим заболеванием, уносящим миллионы жизней, является инфаркт миокарда (ИМ) [1, 4–8]. У выживших больных перенесенный ИМ остается своего рода «черной меткой», наиболее значимым фактором риска развития повторных ИМ (ПИМ) и смерти от сердечно-сосудистых причин, причем особенно неблагоприятен первый год жизни после ИМ [9, 10]. Одна треть больных, перенесших ИМ, умирают в течение нескольких лет после выписки из стационара; в течение 6 лет после подтвержденного ИМ у 18% мужчин и 35% женщин развивается ПИМ [1]. Ретроспективные исследования, проведенные в США, охватившие 20-летний временной период (1975–1995 гг.) и более 5000 госпитализированных по поводу острого ИМ пациентов, показали, что частота развития ПИМ и смертность больных в течение года после выписки из стационара с конца 80-х годов практически не меняются [10]. В течение первого года смертность колебалась в пределах 10–13%, второго – 17–19%. Схожие данные представлены S.Capewell и соавт. [9]: общая смертность у жителей Шотландии после перенесенного ИМ в течение первого года жизни составила 31,4%, а к концу 10-летнего периода наблюдения достигла 64,0%. В странах СНГ в целом, в России в частности, эпидемиологические исследования указывают на рост данной патологии в сравнении с данными Европейской и Американской ассоциацией кардиологов. Если, по данным В.Г.Попова, в 70-х годах прошлого столетия повторные ИМ развивались у 19-33% больных, причем в зависимости от особенностей формирования групп наблюдения, частота ПИМ могла достигнуть 70%, то в последнее десятилетие ситуация сохраняется напряженной с постоянным увеличением частоты ПИМ и инсульта среди трудоспособного населения. Похожая тенденция наблюдается и в Беларуси [1, 4, 7]. Очевидно, что течение постинфарктного периода определяется многими факторами, в числе которых клинические особенности острого ИМ, наличие модифицированных и немодифицированных факторов риска, сопутствующей патологии, немаловажны приверженность пациента к лечению и ряд других причин. Использование кислорода в остром периоде ИМ относится к неоспоримым, немедленным действиям медицинского персонала, напрямую коррелируя с клиническим исходом. Дальнейшее купирование гипоксии, использование различных воздушных смесей, 100% кислорода под давлением внутри барокамер в первую неделю и в последующих стадиях течения заболевания требует дополнительного изучения [1, 4, 6]. Идея использования гипербарической оксигенации (ГБО) подразумевает растворение кислорода в биологических жидкостях организма, создавая возможности дополнительного образования энергии, вывода «отработанных» материалов в виде углекислоты и воды, раскрытия коронарного кровотока, восстановления питания кардиомиоцитов по закону градиента из большей концентрации в меньшую [11–13]. Причем указанный процесс (механизм) происходит без затрат энергии в сторону тканей миокарда, испытывающих наибольший дефицит кислорода, после окклюзии инфарктсвязанной артерии [8, 11, 14–16]. Учитывая благоприятный эффект использования малых доз ГБО, положительную клиническую картину у пациентов с ИМ, более быстрое восстановление биохимических и электрографических показателей течения заболевания, нами была предпринята попытка изучения влияние ГБО на частоту ПИМ и 2летнюю выживаемость больных острым ИМ. Материалы и методы Дизайн исследования. Организовано открытое проспективное рандомизированное исследование. Комитетом по этике не найдено методик, противоречащих нормам медицинской этики и морали. Критерии включения в исследование: верифицированный на основании клинических, электрокардиографических и биохимических признаков диагноз ИМ (по [17]); наличие ИМ не менее 48-часовой давности, но не более 10-дневной давности; возраст старзе 30 и моложе 70 лет; информированное согласие на участие в исследовании; положительное заключение этического комитета. Критерии исключения: острый ИМ до 48 ч от начала заболевания; инфаркт правого желудочка; клаустрофобия; наличие онкологических заболеваний; психические расстройства; злоупотребление алкоголем или наркотиками; отказ от участия в исследовании; острые ЛОРзаболевания; нестабильная гемодинамика (сохраняющийся болевой синдром, отрицательная динамика лабораторных показателей и электрокардиографии). Всего в исследование включены 129 больных ИМ. Стандартная терапия включала аспирин, гепарин, β адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитроглицерин, у части больных при отсутствии противопоказаний проводили тромболизис, по показаниям применяли антиаритмические и гемодинамические препараты, статины. При наличии показаний к хирургическому лечению производилось аорто- и маммарокоронарное шунтирование. Пациенты случайным образом (с использованием таблицы случайных чисел) разделены на 2 группы: 65 человек вошли в 1-ю группу (контрольная), из них 55 мужчин и 10 женщин, средний возраст 55,1±1,02 года; во 2-ю группу (основная) включены 64 человека, из них 54 мужчины, 10 женщин, средний возраст 54,8±1,22 года. У больных 2-й группы схема «протокольного» лечения была дополнена курсом ГБО, проводимым на одноместной установке «ОКА-МТ», по стандартной методике в нашей модификации [15]. ГБОтерапию начинали на 6,5±0,1 дня заболевания, курс лечения состоял из 6 сеансов по 1 ежедневно. Группы были однородны не только по социально-демографическим, но и по клиническим характеристикам: так, для 1-й и 2-й групп Q -ИМ составил 85 и 84% соответственно, переднераспространенная локализация ИМ отмечена у 57 и 51% больных; тромболизис проведен в 14 и 16% случаев соответственно. В качестве конечных клинических точек изучали частоту возникновения ПИМ и смертность от сердечно-сосудистых причин на основании выписок из историй болезней, амбулаторных карт, свидетельств о смерти. Длительность наблюдения составила 2 года. Статистическую обработку данных проводили методами непараметрической статистики с применением критерия χ 2 , точного критерия Фишера [18]. Результаты и обсуждение При проведении курса ГБО-терапии клинически значимых и угрожающих жизни осложнений у пациентов основной группы не наблюдали. Пациенты обеих исследуемых групп были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на санаторно-курортный этап реабилитации. Среди пациентов с ПИМ преобладали мужчины (86% в контрольной группе, 75% в основной), ИМ переднераспространенной локализации (86% в контрольной, 75% в основной группе). Больше половины пациентов с ПИМ составили лица трудоспособного возраста. Среди умерших также преобладали мужчины (75% в контрольной группе, 50% в основной), имевшие ИМ переднераспространенной локализации (75% в контрольной, 50% в основной группе). В обеих группах исследования 83% смертей пришлись на первые 12 мес исследования. Полученные данные близки к известным данным литературы [14, 15]. Частота клинических событий на протяжении 2 лет наблюдений отражена на рис. 1–3. В каждой из групп при выписке из стационара от дальнейшего участия в исследовании отказались по 7 человек, таким образом, мы получили информацию за 24 мес о 58 пациентах контрольной и 57 пациентов основной групп. На рис. 1 представлены данные 2-летнего распределения умерших пациентов после перенесенного ИМ. В первые полгода в контрольной группе умерли 5 больных (выживаемость 91,4%); всего в течение первого года наблюдения в контрольной группе умерли 7 пациентов (выживаемость 87,9%). При применении ГБО в первые 6 мес не умер ни один пациент, а за 1-й год – 2 (выживаемость 96,5%). За второй год наблюдения в каждой из групп умерли по 1 человеку. В целом за 2-летний период выживаемость в контрольной группе составила 86,2%, в основной – 94,7%. Однако эти различия за 2летний период наблюдения оказались статистически недостоверны ( χ 2 =2,44, p >0,05). Мы полагаем, что это связано с неравномерным распределением умерших в течение 2летнего периода наблюдений. Применение точного критерия Фишера позволило доказать статистическую достоверность различий по числу умерших в двух группах в первые полгода наблюдения ( р =0,047) и отсутствие статистической значимости различий в последующие временные интервалы наблюдения. Сходная ситуация имеет место и в отношении частоты развития ПИМ. На рис. 2 представлена динамика этого показателя в течение 2-летнего периода наблюдения. На рис. 2 видно, что в течение первых 6 мес ПИМ имел место у 5 (8,6%) больных, последующих 6 мес – еще у 4 пациентов. Таким образом, в период 1-го года после перенесенного ИМ вновь заболели 9 (15,5%) человек контрольной группы. В основной группе больных, у которых применяли ГБО, ПИМ в первые полгода не зарегистрирован ни у одного наблюдаемого, в течение 1-го года – в одном (1,8%) случае. В течение второго года наблюдения ПИМ имел место у 2 человек в каждой группе (3,9% для 1-й группы и 3,6% для 2-й). В целом за 2-летний период отмечено снижение частоты ПИМ с 19% в контрольной группе до 5,3% в основной группе. Применение критерия χ 2 подтвердило статистически значимое уменьшение частоты ПИМ у больных ИМ с применением ГБО за 2-летний период после перенесенного острого ИМ ( χ 2 =5,0, p <0,05). Обращает на себя внимание неравномерность распределения числа ПИМ на протяжении 2-летнего наблюдения: наиболее неблагоприятный период – первые 6 мес жизни после острого ИМ. Небольшое число клинических событий в период наблюдения 6, 12 и 24 мес не позволило воспользоваться критерием χ 2 [18], поэтому для статистического анализа мы применили точный критерий Фишера. Оказалось, что различия в частоте ПИМ в группе больных острым ИМ, пролеченных с применением ГБО, статистически достоверны ( p <0,05), а через 12 и 24 мес – нет. В целом включение ГБО-терапии в схему лечения острого ИМ позволяет снизить частоту ПИМ (приблизительно на 14%) и почти на 10% повысить 2-летнюю выживаемость (см. рис. 3) больных после перенесенного острого ИМ. При обсуждении полученных результатов необходимо обратить внимание на несколько обстоятельств. Во-первых, частота развития ПИМ и летальность больных с острым ИМ, обнаруженные нами в контрольной группе, близки к известным [5, 10], некоторые различия могут быть связаны с особенностями сформированной нами группы в соответствии с критериями исключения. Общепризнано и то обстоятельство, что наиболее опасны первые полгода жизни после острого ИМ [1, 4]. Вне настоящего исследования продолжается мониторинг пациентов обеих групп за пределами 24 мес наблюдения. Мы полагаем, что раннее применение ГБО у больных с ИМ приводит к более быстрому устранению дисбаланса между доставкой и потребностью миокарда в кислороде, в том числе в бассейне инфарктсвязанной артерии, что способствует уменьшению зоны ИМ, заживлению рубца менее «грубой» коллагеновой тканью, профилактике образования аневризм [8, 14, 16]. Кроме того, «быстрые» эффекты ГБО, реализуемые через восстановление перфузии миокардиоцитов, окислительного фосфорилирования в митохондриях [11, 14, 19], сочетаются с формированием «структурного адаптационного следа» [6, 7], который характеризуется увеличением мощности антиоксидантной системы. Указанный эффект наблюдается до полугода и характеризуется уменьшением концентраций адреналина, норадреналина, биогенных аминов [11], стабилизацией электрической гомогенности миокарда, уменьшением эффектов перекисного окисления липидов и цитопротекцией в раннем периоде наблюдения [14, 15]. Кроме того, восстановление или улучшение питания кардиомиоцитов в остром периоде ИМ, как нам представляется, способствует уменьшению патологического ремоделирования левого желудочка [2, 15]. Приблизительно через 6–8 мес адаптационные эффекты гипербарического кислорода «затухают» и число ПИМ и летальность в группе больных, пролеченных ГБО, приближается к таковым характеристикам у больных, получивших стандартную лекарственную терапию. Иными словами, ГБО значимо определяет как частоту ПИМ, так и смертность именно в первое полугодие после перенесенного ИМ. Следует признать, что сегодня однозначно трактовать полученные данные не представляется возможным, однако абсолютные цифры сохраненных жизней пациентов в основной группе позволяют рекомендовать применение ГБО по крайней мере у части больных с острым ИМ, естественно, с соблюдением строгих критериев отбора. Данные последних лет указывают на необходимость проведения многоцентровых исследований в данной сфере, возможно в более ранние сроки развития ИМ, в комбинации с тромболитической терапией и без таковой, что позволит расставить акценты в плане использования ГБО при терапии наиболее сложной категории сердечно-сосудистых больных. Выводы 1. Применение ГБО в сочетании с традиционным курсом медикаментозного лечения острого ИМ достоверно снижает частоту развития ПИМ в течение 2 лет после выписки из стационара с 19% в контрольной группе до 5,3% в основной группе ( χ 2 =5,0, p <0,05), причем наиболее значимы различия в первые полгода жизни (при применении точного критерия Фишера – p <0,05). 2. Дополнение ГБО в остром периоде ИМ к традиционной терапии позволяет повысить 2-летнюю выживаемость после перенесенного ИМ с 86,2 до 94,7%. Эффекты ГБО максимальны в первые полгода после перенесенного ИМ: рост выживаемости с 91,4 до 100% (при применении точного критерия Фишера – р =0,047).

About the authors

D. P Salivonchik

E. A Dotsenko

References

Supplementary files