Arterial'naya gipertoniya i otsenka summarnogo serdechno-sosudistogo riska: rezul'taty epidemiologicheskogo monitoringa gipertonii

Full Text

Долгое время рекомендации по гипертонии были направлены только на определение уровней артериального давления (АД), а также на необходимость медикаментозного лечения и выбор лекарственной терапии. Однако уже в 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов подчеркивалось, что диагностика и лечение артериальной гипертонии (АГ) должны определяться с позиции суммарного риска [1]. В рекомендациях ВНОК это положение было поддержано [2]. Почему важно определять суммарный риск? Во-первых, в настоящее время доказано, что сердечнососудистые заболевания (ССЗ) по своей природе являются многофакторными. Во-вторых, на практике редко встречаются пациенты с одним фактором риска. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что лишь небольшая часть пациентов с гипертонией имеют только повышенный уровень АД, большинство демонстрируют наличие дополнительных факторов риска ССЗ [3, 4]. Кроме того, весьма часто подъем уровня АД сопровождается нарушениями углеводного и липидного обмена [5]. В третьих, факторы риска действуют синергично, усиливая негативное влияние друг друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов [6]. Наконец, имеются доказательства, что у пациентов высокого риска целевой уровень АД при антигипертензивной терапии, а также подходы к профилактике должны отличаться от таковых у пациентов, имеющих низкий риск развития ССЗ. Эти данные были приняты во внимание в рекомендациях по профилактике CCЗ в клинической практике, и интенсивность вмешательства при формировании профилактического и терапевтического подхода должна быть обусловлена суммарным сердечно-сосудистым риском [7]. В последней редакции рекомендаций Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов сохранилась классификация АД 1999 г., где выделяются группы «нормального» и «высокого нормального» АД, а также гипертония 1, 2, 3-й степени. Оценивается 10-летний суммарный риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Термин «добавочный» означает, что во всех категориях (низкий, умеренный и т.д.) относительный риск выше, чем «средний» риск [8]. В настоящей работе представлены результаты классификации населения регионов России, обследованных по программе эпидемиологического мониторинга в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» по уровням АД и категориям сердечно-сосудистого риска. Материалы и методы В анализ включили результаты обследования 51 279 человек в возрасте старше 18 лет, из которых 20 443 мужчин и 30 836 женщин, которые составили представительные выборки из населения 23 российских регионов, участников эпидемиологического мониторинга АГ, проведенного в 2003–2006 гг. В ходе мониторинга регистрировали социально-демографические характеристики, АД, частоту сердечных сокращений, статус курения и употребления алкоголя, рост, массу тела, уровни общего холестерина, Учитывалось состояние органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний: гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), наличие гипертонической ретинопатии и других болезней сосудов; наличие ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), других ССЗ, связанных с атеросклерозом, сахарного диабета, болезней почек и почечной недостаточности. Согласно категориям сердечнососудистого риска, представленных в Европейских рекомендациях 2007 г., обследованные были классифицированы на пять групп: не имеющие дополнительного сердечно-сосудистого риска (средний риск), имеющие низкий, умеренный, высокий и очень высокий дополнительный риск [8]. Статистический анализ данных проводился с помощью системы статистического анализа и извлечения информации – SAS (версия 6.12) [9]. Результаты и обсуждение На рис. 1 представлены результаты классификации пациентов по уровню АД согласно последним Европейским рекомендациям. Нормальное АД регистрировалось у 49,4% мужчин и 48,2% женщин, высокое нормальное АД определялось у 15,3 и 11,3%, соответственно. У остальных обследованных выявлена АГ различной степени тяжести. Как было показано ранее, распространенность гипертонии в нашей стране составляет около 40%, причем у женщин повышенное давление определяется чаще, чем у мужчин, составляя 35,4% против 40,6% в данной выборке ( р <0,0001). Вместе с тем, рассматривая АГ с позиции суммарного сердечно-сосудистого риска, четко видны гендерные различия. Так, мужчин, имеющих средний риск, среди наших обследованных выявлено 14,7%, а женщин в два раза больше, в то же время среди мужчин значительно больше лиц с низким добавочным риском, по сравнению с женщинами (40,5% против 23,0% соответственно). Умеренный и высокий риск, регистрируется по полу почти в равных долях, тогда как женщин, имеющих очень высокий риск значимо больше, чем мужчин. Таким образом, с точки зрения прогноза среди женщин больше лиц как с минимальным, так и с очень высоким сердечно-сосудистым риском (рис. 2). Имея в виду, что смертность, в том числе и сердечно-сосудистая, среди женщин существенно меньше, и возраст является существенным детерминантом смертности, показатели риска проанализированы в различных возрастных группах (рис. 3, 4). Отмечается отчетливая возрастная диссоциация риска как среди мужчин, так и среди женщин. Необходимо отметить, что и в молодом возрасте среди мужчин число лиц с низким добавочным риском преобладает по сравнению со средним, тогда как среди женщин, наоборот, чаще встречаются лица, не обремененные факторами риска, как было показано на рис. 2. Согласно классификации лица с низким добавочным риском имеют либо АГ 1-й степени (САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.), либо нормальное или высокое нормальное АД и один или два дополнительных фактора риска. Учитывая, что распространенность АГ 1-й степени практически одинакова у мужчин и женщин, можно предположить, что имеется определенный фактор риска, специфичный для наших мужчин. Действительно, распространенность курения среди мужчин молодого возраста достигает 70%, что почти в 5 раз выше, чем среди женщин аналогичного возраста [10]. С другой стороны, нарастание очень высокого риска с возрастом у женщин происходит быстрее. Если в возрастной группе 45–54 лет распространенность категории очень высокого риска среди женщин составляет 30,3%, то среди мужчин аналогичного возраста только 25,5%. В последующих десятилетиях этот показатель составляет 47,3; 68,1 и 77,6% соответственно, тогда как среди мужчин 43,6; 57,9 и 70,6% соответственно. Таким образом, после 45 лет, повидимому, с наступлением менопаузы, женщины быстрее переходят в категорию очень высокого риска. Это может объясняться и тем, что именно в этом возрасте чаще наблюдаются женщины с избыточной массой тела и ожирением (рис. 5), которое практически во всех возрастных группах отмечается чаще, чем у мужчин. Кроме того, как показано в работе Т.Н.Тимофеевой и соавт. (2006 г.), с возрастом у женщин быстрее увеличивается распространенность сахарного диабета [11]. Полученные данные продемонстрировали, что артериальная гипертония в Российской популяции мужчин и женщин весьма часто сочетается с другими факторами сердечно-сосудистого риска. С возрастом это приводит к усугублению коморбидности и, соответственно к увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений, и уже в возрасте 55–64 лет 43,6% мужчин и 48,3% женщин относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска. Исследования по изучению АГ в реальной клинической практике, проводимые в последние годы, показали, что 90% больных АГ, обращающихся в поликлинику, имеют хотя бы один дополнительный фактор риска [12]. Аналогичные, может быть, чуть менее драматичные результаты были получены при анализе данных Фрамингемского исследования: 78% мужчин и 82% женщин, страдающих АГ, имели по крайней мере, один дополнительный фактор риска [13]. Во Франции этот показатель составил 84 и 77% соответственно среди мужчин и женщин с гипертонией [14]. Конечно, следует иметь в виду, что определения факторов риска, методы измерения могут сильно различаться в различных исследованиях. Однако вероятность увеличения сердечно-сосудистого риска при наличии ассоциированных с гипертонией других факторов риска следует считать установленной. К сожалению, распространенность подобных состояний увеличивается во всем мире. Так, анализ данных пациентов из Health Search Database в Италии в 2003 г. выявил, что приблизительно 40% больных АГ имели три дополнительных фактора, тогда как в 2000 г. этот показатель составил только 29% [15]. Итак, большинство больных АГ имеют дополнительные факторы риска и, таким образом, попадают в категорию существенно более высокого сердечно-сосудистого риска, нежели больные, имеющие только гипертонию. Установлено, что риск ССЗ увеличивается по мере повышения АД от уровня, считающегося нормальным. В то же время решение о начале лечения зависит не только от уровня АД, но и от степени суммарного сердечно-сосудистого риска и наличия или отсутствия поражений органов-мишеней. У пациентов с ССЗ выбор антигипертензивных препаратов зависит от природы сердечно-сосудистой патологии. Как следует из рекомендаций по лечению АГ, антигипертензивные препараты должны в первую очередь снижать заболеваемость и смертность пациентов, эффективно снижая АД и обладая удовлетворительной безопасностью. Кроме того, при выборе терапии важно учитывать и дополнительные факторы риска и состояния, нередко имеющиеся у наших больных, и подбирать терапию, которая влияла бы сразу на несколько факторов, снижая, таким образом, вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Например, было рассчитано, что почти половину новых случаев коронарной болезни сердца у больных АГ можно было бы предотвратить, если бы наряду с АД контролировать уровень липидов [16].

About the authors

S. A Shal'nova

A. D Deev

V. V Konstantinov

T. N Timofeeva

G. A Muromtseva

V. M Ivanov

A. V Kapustina

Yu. A Balanova

I. N Lel'chuk

M. B Khudyakov

References

Supplementary files