Effektivnost' antigipertenzivnoy terapii u muzhchin i zhenshchin v issledovanii ETNA

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) была и остается основной причиной сердечно-сосуди стой заболеваемости и смертности как у мужчин, так и у женщин. При этом ежегодный показатель смертности у женщин выше, чем у мужчин [1]. Поэтому в последние годы предметом особенного внимания клиницистов стали гендерные различия у больных АГ, так как специфическими факторами риска развития АГ у женщин являются прием пероральных контрацептивов, менопауза, гистеровариэктомия, беременность. В то же время специфические факторы риска развития АГ у мужчин – это дефицит тестостерона, мужской климакс, эректильная дисфункция. Кроме того, имеются гендерные особенности физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы. У женщин по сравнению с мужчинами больше частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, сердечный индекс, ниже общее периферическое сосудистое сопротивление, меньше размеры сердца и толщина миокарда. У женщин наблюдается высокая вариабельность артериального давления (АД), чаще выявляется «гипертония белого халата» и АД более подвержено колебаниям в зависимости от фазы менструального цикла [2]. Распространенность АГ в разных возрастных группах у мужчин и женщин также имеет свои особенности. Так, у женщин до менопаузы распространенность АГ меньше, а после – больше, чем у мужчин. При этом женщины лучше информированы о наличии заболевания, чаще лечатся, в том числе эффективно. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста, а у женщин существенно уменьшается с возрастом. В настоящее время не существует предпочтений в назначении каких-либо из классов антигипертензивных препаратов в зависимости от пола пациента. Целевые уровни АД также не дифференцируются от дельно для мужчин и женщин. В российском исследовании ЭТНА (Эффективность и безопасность Тенокса в лечеНии больных Артери альной гипертонией) однозначно доказаны высокая эффективность и безопасность лечения современны ми антигипертензивными препаратами по сравнению с нестандартизованной антигипертензивной терапией [3]. Основной вопрос настоящего субанализа – сравнение исходных характеристик и эффективности антигипертензивной терапии у мужчин и женщин, принявших участие в исследовании ЭТНА. Исходная характеристика больных исследования ЭТНА Показатель Мужчины (n=73) Женщины (n=128) p Возраст, лет 54,4±9,5 57,9±9,4 0,02 Длительность АГ, лет 7,6±7,1 11,0±9,3 0,004 ИМТ, кг/м2 27,8±4,1 29,2±4,4 0,03 Систолическое АД, мм рт. ст. 159,2±10,8 157,1±10,6 нд Диастолическое АД, мм рт. ст. 97,1±7,1 94,8±7,5 нд ЧСС, уд/мин 73,8±7,4 73,5±7,9 нд Курят, % 37 7 <0,001 Имеют опыт лечения, % 92,0 92,0 нд Имеют сопутствующие заболевания, % 67,0 85,0 0,002 Степень тяжести АГ, I/II/III, % 44/51/5 53/44/3 нд Стадия АГ, I/II/III, % 44/31/25 34/39/27 нд Степень риска, I/II/III/IV, % 3/34/34/29 0/31/38/31 нд Примечание. нд – недостоверно. Цель исследования ЭТНА: изучить антигипертензивную эффективность и безопасность лечения амлодипином (препарат Тенокс) в виде монотерапии и в комбинации с карведилолом (препарат Кориол) с произвольной антигипертензивной терапией у больных АГ. Дизайн исследования: многоцентровое открытое сравнительное контролируемое последовательное проспективное исследование. Продолжительность наблюдения пациентов составила 14–18 нед для каждого больного (рис. 1). Через 3–10 дней после отмены предшествующей антигипертензивной терапии больные рандомизированы в две группы, первая из которых начала лечение амлодипином в дозе 5 мг/сут (n=134), а вторая (n=67) принимала препараты, рекомендованные врачом поликлиники. При недостижении целевого уровня АД≤140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета (СД) ≤130/85 мм рт. ст. [4] дозу амлодипина увеличивали вдвое (до 10 мг/сут), затем к терапии добавляли β α -адреноблокатор карведилол в дозе 25 мг/сут (см. рис. 1). После достижения целевого уровня АД больные продолжали то лечение, на фоне которого оно было достигнуто, до полного завершения исследования. В случае выявления ускользания антигипертензивного эффекта терапии пациента переводили на следующую ступень. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SAS, версия 6.12, предусматривающего возможность параметрического и непараметрического анализа. Оценку динамики показателей на фоне лечения проводили с применением парного непараметрического метода анализа по Вилкоксону. Различия считали достоверными при p <0,05. Результаты представлены в виде М±std. Материалы и методы В исследование включены 210 пациентов, 201 из которых полностью соответствовал условиям протокола (36% мужчин и 64% женщин). Средний возраст составил 57±10 лет (30–86 лет), длительность АГ 10±9 лет. Исходно клиническое (кл.) АД составило 158±11/96±7 мм рт. ст., I степень тяжести АГ была у 49%, II степень – у 51% больных. Индекс массы тела (ИМТ) составил 28,7±4 кг/м 2 , при этом нормальная масса тела была только у 23% больных, избыточная масса тела – у 40% и ожирение – у 37% больных. Курили 17% больных, из них 74% мужчин, в среднем по 15±8 (1–40) сигарет в день; длительность курения 23±10 (1–50) лет. Ранее лечились по поводу АГ 92% пациентов. Сопутствующие заболевания имели 78% пациентов. Поражение органов-мишеней отмечено у 58% , ассоциированные клинические состояния – у 26% больных. При оценке риска по системе SCORE низкий риск был у 1%, умеренный – у 32%, высокий – у 37% и очень высокий – у 30% больных [4]. При сравнении мужчин и женщин, включенных в исследование, выяснилось, что уровень АД не зависел от пола, однако женщины были старше (58±9 лет против 54±9 лет; p =0,02), имели большие длительность АГ (11±9 лет против 8±7 лет; p=0,004) и ИМТ (29±4 против 28±4; p =0,03) по сравнению с мужчинами (см. таблицу). Результаты и обсуждение После рандомизации обе группы были исходно сопоставимы по возрасту, полу, ИМТ, показателям АД, ЧСС, длительности АГ и другим параметрам. У пациентов, рандомизированных в группу лечения амлодипином (n=134), исходно АДкл. составило 158,2±10,5/95,8±7,2 (140–185/70–115) мм рт. ст. и ЧСС 73,7±8,0 (53–98) уд/мин. Через 3 нед лечения амлодипином в целом по группе произошло снижение АДкл. до 140,8±12,2/87,2±8,4 мм рт. ст. ( ∆ АД 0 3 =-17,4±11,2/-8,6±7,7 мм рт. ст.; p <0,0001), ЧСС не изменилась, составив 73,4±8,3 уд/мин ( ∆ ЧСС 0-3 =0,3±6,6 уд/мин; p недостоверно). Снижение АД у мужчин и женщин было сопоставимым. На фоне монотерапии амлодипином в дозе 5 мг в сутки целевого уровня АД достигли 35% больных. При этом мужчины реже, чем женщины (22% против 43%; p =0,02), достигали целевого уровня АД. На этом визите у 65% больных, не достигших нормализации АД, доза амлодипина была увеличена до 10 мг/сут. В группе нестандартизованной антигипертензивной терапии АДкл. исходно составило 157,0±11,0/95,2±7,7 (142–187/65–109) мм рт. ст.; ЧСС 73,4±7,1 (53–89) уд/мин. За первые 4 нед лечения произошло снижение АДкл. до 139,1±12,7/86,9±8,2 мм рт. ст. ( ∆ АД 0-3 -17,9±11,0/ -8,3±5,9 мм рт. ст.; p <0,0001) и уменьшение ЧСС до 70,0±8,0 уд/мин ( ∆ ЧСС 0-3 =-3,4±8,4 уд/мин; p <0,001). Целевого уровня АД достигли 37% больных (39% мужчин и 36% женщин; pнедостоверно). Таким образом, через 3 нед лечения в обеих группах произошло одинаковое снижение АД ( p =0,6), при этом у мужчин достижение целевого уровня происходило достоверно реже, чем у женщин (27% против 41%; p =0,05). Необходимо учитывать, что все пациенты группы амлодипина находились на монотерапии, в то время как 39% больных группы нестандартизованной антигипертензивной терапии получали 2–3 препарата. Увеличение дозы амлодипина до 10 мг/сут привело к дополнительному снижению АДкл. у больных основной группы до 135,4±10,8/84,7±7,7 мм рт. ст. ( ∆ АД 3-6 =-5,4±9,9/ -2,5±7,2 мм рт. ст.; p <0,0001), в результате чего число больных, достигших целевого уровня АД, увеличилось до 59%. При этом мужчины и женщины одинаково часто достигали целевого уровня АД. Тем пациентам, которые не достигли целевого уровня АД на фоне монотерапии амлодипином, к лечению добавили карведилол в дозе 25 мг в сутки. В это же время у больных контрольной группы АДкл. снизилось до 135,2±11,8/85,2±8,3 мм рт. ст. ( ∆ АД 3-6 = -3,9±9,9/-1,7±6,6 мм рт. ст.; p =0,03); ЧСС не изменилась. Доля больных, достигших целевого уровня АД, увеличилась до 58%, одинаково у мужчин и женщин. Перевод пациентов основной группы, не достигших целевого уровня АД, на комбинированную терапию амлодипином с карведилолом позволил дополнительно снизить его на -3,5±9,7/-3,0±6,4 мм рт. ст.; p <0,0001. В это же время АД у больных контрольной группы не изменилось. За 16 нед лечения амлодипином в виде монотерапии и в комбинации с карведилолом, произошло снижение АДкл. с 158,2±10,5/95,8±7,2 мм рт. ст. до 130,5±7,6/80,5 ±6,0 мм рт. ст. ( ∆ АД 0-16 =-27,7±11,7/-15,3±7,0 мм рт. ст.; p <0,0001); ЧСС также уменьшилась до 70,7±7,7 уд/мин ( ∆ ЧСС 0-16 =-3,0±8,2 уд/мин; p =0,001). На фоне монотерапии амлодипином в средней по группе дозе 7,9 мг/сут целевого уровня АД достигли 75% больных, которые продолжили проводимое лечение. Остальные пациенты были переведены на комбинированную терапию антагонистом кальция и β α -адреноблокатором, им добавлялся карведилол в дозе 25 мг в сутки (рис. 2). В результате применения комбинированной терапии антагонистом кальция амлодипином и β α -адреноблокатором карведилолом число пациентов, достигших целевого уровня АД, увеличилось до 97% (рис. 3). Лечение амлодипином и амлодипином с карведилолом было одинаково эффективно как у мужчин, так и у женщин, однако у первых требовалась большая доза амлодипина (8,8 мг/сут против 7,5 мг/сут; p =0,05). В это же время больные группы нестандартизованной антигипертензивной терапии продемонстрировали снижение АДкл. с 157,0±11,0/95,2±7,7 (142–188/65–109) мм рт. ст. до 137,5±11,6/85,0±6,7 мм рт. ст. ( ∆ АД=-9,5±12,0/ -10,2±7,2 мм рт. ст.; p <0,0001) и уменьшение ЧСС с 73,4±7,1 до 71,2±9,5 уд/мин ( ∆ ЧСС=-2,2±8,6 уд/мин; p <0,001). Целевого уровня АД достиг только 51% пациентов, что может быть связано с более редким использованием комбинаций лекарственных средств и сменой антигипертензивных препаратов в процессе лечения (см. рис. 3). В этой группе монотерапию различными классами антигипертензивных препаратов получали 46%, комбинированную терапию – 54% пациентов (см. рис. 2). Наиболее часто использована комбинация ингибитора АПФ с диуретиком. Таким образом, применение современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов сверхдлительного действия в виде как моно-, так и комбинированной терапии позволяет оптимизировать лечение больных АГ. Монотерапия амлодипином и его комбинация с низкой дозой карведилола доказала свою высокую эффективность и безопасность у больных АГ и может широко использоваться в клинической практике. Заключение 1. Монотерапия амлодипином и его комбинация с карведилолом позволяют достигнуть целевого уровня АД у 97% по сравнению с 51% больных, находящихся на нестандартизованной антигипертензивной терапии ( p <0,0001). 2. Лечение амлодипином приводит к достоверному снижению АД до его целевого уровня у 75% больных АГ без увеличения ЧСС. 3. При недостижении целевого уровня АД на фоне монотерапии амлодипином добавление к лечению карведилола позволяет увеличить число пациентов, достигших целевого АД, до 97%. 4. Лечение амлодипином характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой развития нежелательных явлений, связанных с приемом препарата. 5. В группе лечения амлодипином (как с карведилолом, так и без него) и в группе нестандартизованной антигипертензивной терапии мужчины и женщины одинаково часто достигали целевого уровня АД. 6. Лечение амлодипином и амлодипином с карведилолом было одинаково эффективно как у мужчин, так и у женщин, однако у первых требовалась большая доза амлодипина (8,8 мг/сут против 7,5 мг/сут; р =0,05).

About the authors

I. E Chazova

L. G Ratova

References

Supplementary files