Vnimatel'nyy vrachebnyy osmotr pozvolyaet postavit' tochnyy diagnoz pozhilomu patsientu

Full Text

Диагностические трудности в гериатрии общеизвестны, и вызывающие их причины вполне понятны. Не в последнюю очередь это связано с тем, что анамнестический метод как основополагающий метод непосредственного обследования больного в гериатрической практике дает "сбой", обусловленный расстройствами памяти и психики у больных старших возрастных групп, и анамнестические сведения, полученные в данной ситуации, очень часто представляют интерес в первую очередь для психоневрологов. В этих условиях "ущербность" анамнестического метода призвана компенсировать другой метод – общий осмотр. Предпосылки для этого в гериатрии есть. Проходя в своем развитии длительный, многолетний путь от болезней накопления (тезаурисмозов) к накоплению болезней (полиморбидность), гериатрическая внутренняя патология оставляет на коже больного, как на живом экране, многочисленные следы – стигмы, своеобразные "автографы" заболевания. Задача врача-гериатра заключается в том, чтобы как можно скорее и точнее расшифровать эти "автографы", по ним "вычислить" основное заболевание, одним из проявлений которого является поражение кожи. В качестве стигм внутренних болезней могут выступать дерматозы, ксантелазмы, васкулиты, эритемы (узловая, кольцевидная и др.), панникулиты, тофусы и другие местные изменения кожи. Некоторые болезни отражаются на лице больного (faces mitralis, волчаночная бабочка, лицо Гиппократа и др.). Изменения кожи могут быть не только локальными, но и диффузными и касаться окраски кожных покровов бледность, плетора, желтушность, и др.). Приведем два клинических примера, касающихся изменений окраски кожных покровов у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), позволяющих по второму признаку – характеру одышки, с достаточной степенью точности диагностировать определенную легочную патологию на основе описания цианоза. В одном случае врач видит человека с отечным лицом синюшного оттенка и инъецированными сосудами конъюнктивы глаз; интенсивность цианоза тем выраженное, чем больше степень полицитемии. У таких больных определяются повышенное содержание эритроцитов, высокий гемоглобин и низкая скорость оседания эритроцитов. Размеры шеи увеличены, она кажется короче обычной и втянутой в верхний плечевой пояс. Обращают на себя внимание переполненные шейные вены, которые не опадают в фазу выдоха, а, напротив, происходит еще большее их наполнение. Для бронхитического типа ХОБЛ характерно раннее развитие легочного сердца, и периферические отеки нижних конечностей являются признаком сердечной декомпенсации. Данная клиническая форма ХОБЛ встречается чаще у мужчин зрелого и пожилого возраста. В этом случае говорят о blue bloater ("синий", "одутловатый"), речь идет о разлитом диффузном цианозе у больных с хроническим обструктивным бронхитом. Иначе выглядят больные с эмфизематозным типом ХОБЛ. Розовосерый оттенок цианоза (pink puffer) характерен для больных с выраженной эмфиземой легких. Они худы (до степени кахексии, что позволяет думать об онкологическом заболевании). Худоба больных порой создает сложности для проведения аускультации легких. Общая картина кахексии дополняется гипотрофией мышц верхних и нижних конечностей. Подобные изменения получили название pink puffer ("розовый пыхтящий"). Одышка – важный дифференциально-диагностический симптом. Так, одышка, выявляемая врачом и испытываемая больным, субъективно облегчающаяся в положении сидя (ортопноэ), характерна для хронической левожелудочковой недостаточности, а усиливающаяся в этом положении – для тромбоэмболии легочной артерии (так называемое платипноэ). Последнее характерно и для гериатрии синкопальных состояний, ортостатической гипотензии и др. Очень важными внешними признаками нарушения липидного обмена (в первую очередь холестерина), имеющими диагностическое значение для выявления атеросклероза, являются локальные изменения кожи в виде ксантом и ксантелазм, также возникающие и при патологии печени (в первую очередь при первичном билиарном циррозе). Ксантомы – бугристые уплотнения в области суставов, ахилловых сухожилий. Ксантелазмы – пятна на коже разной формы желтоватооранжевого цвета, часто возвышающиеся и обычно локализующиеся на коже век, ушных раковин, слизистой оболочке полости рта. Гистологически ксантомы и ксантелазмы представлены скоплениями фагоцитов, содержащих холестерин и/или триглицериды. Еще один внешний признак атеросклероза – сенильная дуга роговицы (arcus corneae senilis; син. – gerontoxon, от греч. geron старик + toxon лук, дуга – старческая дуга) – стойкое помутнение роговицы дегенеративного характера, наблюдающееся у лиц пожилого возраста и имеющее форму дуги или кольца, расположенного концентрически относительно лимба; развитие arcus corneae senilis связано с нарушением липоидного обмена. Следует упомянуть также о симптоме Франка (диагональная складка мочки уха) как возможном признаке атеросклероза или предрасположенности к нему. Попробуем охарактеризовать кожные проявления 5 типов гиперлипопротеинемий (ГЛП), которые были основательно изучены и классифицированы Д.С.Фредериксоном. Для первичной гиперлипопротеинемии I типа (описана в 1932 г., как болезнь Бюргера–Грютца) характерны кожные стигмы – желтоваторозовые папулы на плечах, спине, ягодицах. В основе этих кожных изменений лежит фагоцитоз хиломикронов гистиоцитами дермы с образованием эруптивных ксантом. На бледном глазном дне видны белые сосуды (lipemia retinalis.). Для первичной гиперлипопротеинемии Па типа характерен выраженный ксантоматоз, связанный с отложением в макрофагах эстерифицированного холестерина. Наиболее типичны ксантомы ахиллова сухожилия и сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которые не наблюдаются при других ГЛП, а при данной имеют место у 3/4 больных. Ксантоматоз поражает веки ("ксантелазмы"), кожу локтей и коленей ("бугорчатые ксантомы"), роговицу ("корнеальная дуга", появляющаяся в возрасте до 45 лет). При первичной ГЛП IIб типа ксантоматоз очень слабо выражен, а сухожильные ксантомы не наблюдаются, но бывают ксантелазмы. Имеются избыточная масса тела и часто гипертензия, гиперурикемия, стеатоз печени. Данная ГЛП зависит от диеты и образа жизни, т.е. болезнь отягощается при употреблении пищи с избыточным содержанием холестерина, насыщенных жиров, а также при диабете, курении и алкоголизме. При ГЛП III типа (дисбеталипопротеинемии) наблюдается отчетливый ксантоматоз. Патогномоничными считаются ладонные и подошвенные ксантомы, поражающие, в частности, складки ладони и образующие оранжево-желтые следы в области давления колец, перстней, в межпальцевых складках. Обнаружить след под обручальным кольцом всегда считали недоброй приметой. Часто выявляются туберозные ксантомы на локтях и коленях, менее специфичны ксантелазмы век. Характерен выраженный атеросклероз разной локализации: коронарной, церебральной, абдоминальной. Имеются не только проявления ишемической болезни сердца, но и перемежающаяся хромота (вплоть до гангрены), а также ишемическая энцефалопатия (вплоть до инсультов). Болезнь нередко сопровождается тучностью, диабетом, стеатозом печени. ГЛП IV типа – самая распространенная дислипопротеинемия. Наследственный первичный вариант этого синдрома известен как семейная гипертриглицеридемия. Ксантоматоз практически не встречается, но часто имеется характерное отложение жира на лице и шее – "лицо Луи Филиппа", знакомое по историческим карикатурам Г.Курбе. Для больных ГЛП IV типа характерен метаболический синдром. Хорошее знание глазных и кожных проявлений ксантоматоза, сопутствующего грозным нарушениям липидного обмена, позволяет гадалкам, хиромантам, а также народным иридодиагностам предсказывать болезни и раннюю смерть. Особого внимания заслуживают внешние клинические проявления, характерные для злокачественных опухолей, которые называют "паранеопластическим" синдромом или клиническими масками злокачественных опухолей. Кожные симптомы опережают онкологические на несколько месяцев (иногда на 2–4 года). После исследований Е.М.Тареева (1983 г.) принято выделять 2 группы паранеопластических реакций. Для 1-й из них (малый паранеопластический синдром) характерны изолированные моносимптомные проявления; лихорадка, нефротический синдром, узловая эритема, крапивница, синдром увеличенной скорости оседания эритроцитов, эозинофилия, тромбоцитопеническая пурпура и др. Ко 2-й группе (большой паранеопластический синдром) относятся паранеопластические реакции с системными проявлениями: дерматомиозит, ревматоидный артрит, склеродермия, амилоидоз, геморрагический васкулит и др. Черный акантоз (сосочково-пигментная дистрофия кожи) является классическим паранеопластическим дерматозом. Его появление у лиц старше 40 лет в 60–100% случаев указывает на рак внутренних органов, в первую очередь на новообразования желудочно-кишечного тракта. Примерно у 1/3 больных развитие черного акантоза предшествует клиническим симптомам онкологического процесса, у 1/2 больных оба заболевания обнаруживаются одновременно, и у 1/5 больных черный акантоз выявляется уже после выявления ракового заболевания. После появления черного акантоза в сочетании с неоплазмой 50% больных умирают в первые 9 мес, 75% – в течение полутора лет и 90% – в течение 2 лет. В связи с этим можно заключить, что черный акантоз является прогностически неблагоприятным признаком. Для черного акантоза, определяемого при первичном осмотре, характерны резко выраженные изменения кожи с особо интенсивной серо-черной пигментацией, уплотнением и огрубением рельефа, выраженными папилломатозными разрастаниями, достигающими в высоту 0,5–0,8 см. В основном поражение локализуется в кожных складках, но может распространяться и на тыльную сторону кистей, стопы, слизисую оболочку рта, гортани, язык, на периоральную и периорбикулярные области. Поражение кожи обычно сочетается с аденокарциномой желудка, молочной, поджелудочной желез, шейки матки, мочевыводящей системы. При выявлении у больного черного акантоза необходимо провести тщательный онкопоиск. При отрицательных результатах обследования больные должны состоять на диспансерном учете с онкологическим контролем 2 раза в год. Выявление и радикальное лечение злокачественных новообразований внутренних органов ведут к регрессу клинических проявлений дерматоза. Частота обнаружения опухолей при дерматомиозите составляет 15—20%, но у лиц старше 50 лет она увеличивается до 50%. Примерно в 2/3 случаев кожные проявления дерматомиозита опережают симптомы злокачественной опухоли и у 1/3 больных появляются вслед за онкологическими проявлениями. Какой-либо характерной локализации опухоли при паранеопластическом дерматозе нет. Однако чаще обнаруживается рак яичников и желудка, реже – легкого, молочной железы. Дерматомиозит также является неблагоприятным прогностическим критерием, так как летальный исход у онкологических больных в этих случаях часто наступает в течение 3–4 мес. Клиническая картина дерматомиозита характеризуется кожными и мышечными проявлениями в виде миалгии, нарастающей мышечной слабости, сопровождающейся субфебрильной температурой или лихорадкой до 38–39 o С. Поражение кожи носит полиморфный характер; преобладают эритема, отек, преимущественно на открытых участках кожного покрова, однако возможны папулезные, буллезные, петехиальные высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации, депигментации, гиперкератоза. Характерны периорбитальный отек и эритема, имеющая лиловый оттенок (симптом "очков"). Нередко наблюдается пойкилодерматомиозит, которому свойственно поражение кожи по типу пойкилодермии (сетчатая гиперпигментация, атрофия, телеангиэктазии, мелкие участки депигментации, шелушение, милиарные лихеноидные папулы, обусловливающие пестрый характер пораженного участка кожи). В качестве еще одного клинического варианта паранеопластических синдромов могут выступать мигрирующие тромбофлебиты. На высокую частоту тромботических осложнений, возникающих на фоне злокачественных новообразований, и на их взаимосвязь обратил внимание еще А.Труссо, который отметил, что мигрирующие, плохо поддающиеся лечению тромбофлебиты поверхностных или глубоких вен, особенно возникающие впервые у пациентов пожилого возраста, могут являться предвестниками скрыто протекающего злокачественного процесса (синдром Труссо). Наиболее часто тромботические осложнения развиваются при злокачественных опухолях яичников, поджелудочной железы желудка, легких, толстой кишки и молочной железы. Что касается кожных болезней per se, то их рассмотрение не входило в нашу задачу, тем более, как утверждал известный отечественный патолог И.В.Давыдовский, "кожные болезни суть фикция, это – слезы, которыми плачут внутренние органы". Клиническое обследование начинается с того момента, когда пациент входит в кабинет врача. Очень часто внешний вид больных пожилого и старческого возраста достаточно характерен и более информативен, чем рассказ пациента, а неизбежный когнитивный дефицит часто позволяет усомниться в достоверности слов пожилого пациента. Таким образом, хотя пожилой больной не всегда может связано говорить, о его состоянии свидетельствуют не только внешний вид, но и походка, наличие тремора и др. Походка – это совокупность особенностей позы и движений при ходьбе. Некоторые типы походки имеют диагностическое значение и позволяют, если не установить диагноз с первого взгляда, то наверняка подскажут внимательному врачу пути диагностического поиска. Походка мелкими, шаркающими шагами с неуверенными, недостаточно координированными содружественными движениями рук наблюдается у лиц старческого возраста и называется старческой или сенильной. Походка, характеризующаяся избыточным отведением паретичной ноги в сторону, в результате чего она при каждом шаге описывает полукруг (нога косящего; при этом паретичная рука согнута в локте и приведена к туловищу – рука просящего), называется гемиплегической (походка косаря, косящая, циркумдуцирующая). Кукольная походка – походка мелкими шажками без содружественных движений рук с застывшим положением туловища и головы, заставляет задуматься о паркинсонизме, а в сочетании с маскообразным лицом – о болезни Паркинсона. Походка лисья (с постановкой ступней на одну линию) наблюдается при поражении лобных долей головного мозга. Следующее, на что обращает врач при первом контакте с пожилым человеком, это наличие или отсутствие тремора. Тремор, или дрожание, – это гиперкинез, проявляющийся непроизвольными, стереотипными, чаще всего ритмичными колебательными движениями всего тела или его частей, который может многое рассказать о состоянии пожилого больного. Так, различают статическое дрожание, наблюдающееся в покое и прекращающееся при движении, и динамическое, возникающее при произвольных, целенаправленных движениях и усиливающееся в конце двигательного акта. По амплитуде выделяют мелко-, средне- и крупноразмашистое дрожание, по частоте – медленное и быстрое, по правильности чередования – ритмичное и неритмичное. Причины тремора могут быть разными. При органических заболеваниях нервной системы наблюдаются разные виды дрожания. Интенционное дрожание характерно для поражения мозжечка и его проводящих путей; оно выявляется при мышечном напряжении во время выполнения точных движений (например, при пальценосовой пробе) и усиливается к концу целенаправленного движения. Может отмечаться при рассеянном склерозе. При треморе типа "счет монет" или "катание пилюль" участвуют главным образом указательный, большой и средний пальцы кисти. Такой вид тремора наблюдается при паркинсонизме, выраженном атеросклерозе с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга. Для паркинсонизма также характерен тремор, выражающийся в дрожании рук, ног, головы (покачивание по типу "да-да" или "нет-нет"). Старческое дрожание (тремор пальцев рук, нижней челюсти, головы) обычно мелкоразмашистое, среднее по частоте, ритмичное. При печеночной энцефалопатии наблюдается так называемый "хлопающий" тремор (астериксис), отличительной чертой которого является неспособность пациента удерживать фиксированную позу. При интоксикации, в частности алкогольной, наблюдается дрожание век, языка и особенно пальцев вытянутых рук. Известно эссенциальное (первичное, идиопатическое) дрожание, являющееся единственным симптомом наследственного заболевания, например, при доброкачественной гипербилирубинемии. При этом отмечается тремор головы и рук, одинаково выраженный в покое и при движении. Ритм этого тремора различный. Таким образом, трудности, возникающие у врача при первом контакте c пожилым пациентом, обусловленные не только снижением памяти и интеллекта, но и обилием или отсутствием жалоб, некритичностью в самооценке состояния, наличием связи соматических жалоб с невротическими и психотическими факторами, негативным отношением к врачу и обследованиям, а иногда моторной и сенсорной афазией, можно преодолеть при внимательном первичном осмотре. Внешний вид бывает настолько характерен, что позволяет иногда поставить диагноз практически с "первого взгляда", а история медицины свидетельствует о том, что внимательный узкий специалист может "дать фору" специалистам широкого профиля. Достаточно вспомнить знаменитую мерзебургскую триаду (зоб, пучеглазие, сердцебиение) и названную по имени немецкого офтальмолога Carl von Basedow, впервые описавшего это заболевание (диффузный токсический зоб). Другой пример – болезнь отсутствия пульса (болезнь Такаясу), описанная японским офтальмологом. Искусству врачебного осмотра необходимо учиться всю жизнь; просто смотреть недостаточно – ведь мы замечаем только то, на что умеем смотреть. Нужно не только видеть, но и уметь анализировать увиденное.

About the authors

Yu. V Konev

L. I Efremov

References

Supplementary files