Samokontrol' arterial'nogo davleniya

Abstract

Необходимость многократного измерения АД вне клиники объясняется тем, что АД – постоянно изменяющаяся величина, которая не может быть охарактеризована однократным «случайным» измерением АД в амбулаторных условиях. Современные рекомендации подчеркивают важность измерения АД в домашних условиях, так как их показатели точнее связаны с поражением органов-мишеней и сердечно-сосудистым риском [2, 3]. Только систематическое измерение АД в течение длительного времени позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля эффективности проводимого лечения. Кроме того, самоконтроль АД, увеличивает приверженность пациентов лечению. Пациент становится активным участником лечебно-диагностического процесса.Нет сомнений в том, что домашнее измерение АД помогает улучшить контроль АГ и избежать необоснованного назначения лекарственной терапии. Учитывая низкую стоимость и высокую информативность СКАД при лечении больных АГ, измерение АД в домашних условиях способно значительно снизить затраты на лечение при повышении его эффективности.

Full Text

Диагностика артериальной гипертонии (АГ) и дальнейшее лечение больного невозможны без измерения артериального давления (АД). Лечение пациентов с АГ требует от врача большого количества времени и усилий, однако результаты в целом по стране остаются неудовлетворительными. При этом, как это ни парадоксально, часть пациентов являются избыточно леченными из-за наличия у них реакции на «белый халат». Сейчас используют три метода контроля АД: измерение АД в клинике, суточное мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (СКАД) (табл. 1). У большинства пациентов в России в отличие от европейских стран АД обычно измеряется в клинике доктором или медсестрой. Такие измерения подвержены большой вариабельности и не отражают всех изменений АД у больного. СМАД дает намного больше информации, но в действительности дорог и нечасто используется. Поэтому измерение АД дома получает в России, как и во всем мире, все большее распространение [1]. Необходимость самостоятельного измерения АД дома обусловлена тем, что: показатели «клинического» АД, как правило, не соответствуют среднему уровню АД, оказываясь существенно выше, чем в домашних условиях; редкие замеры не дают представления о динамике АД на протяжении времени, прошедшего между посещениями пациентом врача. Между тем клиническое значение самоконтроля АД очевидно, так как: позволяет получать информацию об уровне АД в обычной для пациента обстановке (дома или на работе и т.д.); дает возможность объективной диагностики при развившихся внезапно приступах плохого самочувствия; пациенты могут контролировать эффективность гипотензивной терапии: получать объективную информацию о реакции на лечение, своевременно выявлять повышение АД на фоне приема обычных доз гипотензивных препаратов и наличие эпизодов гипотонии. Необходимость многократного измерения АД вне клиники объясняется тем, что АД – постоянно изменяющаяся величина, которая не может быть охарактеризована однократным «случайным» измерением АД в амбулаторных условиях. Современные рекомендации подчеркивают важность измерения АД в домашних условиях, так как их показатели точнее связаны с поражением органов-мишеней и сердечно-сосудистым риском [2, 3]. Только систематическое измерение АД в течение длительного времени позволяет установить истинные значения АД и улучшает возможности диагностики и контроля эффективности проводимого лечения. Кроме того, самоконтроль АД, увеличивает приверженность пациентов лечению. Пациент становится активным участником лечебно-диагностического процесса. История развития метода самоконтроля АД В 1876 г. Е. Marey предложил один из первых способов неинвазивного определения артериального давления у человека, который получил название осциллометрического. В 1896 г. S. Riva-Rocci предложил использовать окклюзионную манжетку, после чего развитие методов измерения АД в основном пошло по пути пальпаторных подходов [4]. Открытие Н.С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии манжеты легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом контроля АД и практически не изменившегося за 100 лет существования [5]. Метод измерения АД по тонам Н.С. Короткова исторически доказал свою клиническую значимость и остается «золотым стандартом» при выявлении артериальной гипертонии и оценке эффективности про водимого лечения. Спустя четверть века после открытия Н.С.Короткова появилась первая научная публикация о самостоятельном длительном измерении больным артериального давления [6]. Прошло еще несколько десятилетий, и в начале 60-х годов прошлого века был создан первый полуавтоматический прибор для регистрации АД, который обеспечивал постепенную декомпрессию и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора значения давления в манжете и сигнала микрофона, закрепленного под манжетой [7]. В 1970-х годах продавались электрические тонометры, воспроизводившие алгоритм измерения АД по методу Н.С. Короткова. Однако широкого распространения они не получили из-за высокой стоимости и технических трудностей при измерении АД. В 1980-х годах с развитием приборов, использующих осциллометрический метод измерения АД, началась массовая продажа тонометров для самостоятельного измерения АД. В настоящее время в мире для самоконтроля производится более 10 млн тонометров в год. Проблемы измерения АД дома Хотя выпуск ртутных тонометров весьма ограничен, а в ряде стран (в том числе и в России) вообще запрещен, ими продолжают еще иногда пользоваться некоторые врачи. Важно подчеркнуть, что для массового самостоятельного использования пациентами они малопригодны. Тонометры, использующие осциллометрический метод измерения, куда больше подходят для самостоятельного измерения АД, так как могут использоваться всеми пациентами независимо от состояния слуха, наличия навыков измерения. Фактически единственным относительным ограничением СКАД являлось наличие аритмии (в частности, фибрилляции или трепетания предсердий), при которой отмечается вариабельность и нестабильность результатов измерений АД. Между тем в ряде современных приборов заложен алгоритм автоматического определения оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры OMRON с системой IntelliSence), что позволяет успешно использовать их у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, так как данные тонометры улавливают сниженную пульсовую волну. Разумеется, предпочтение следует отдавать сертифицированным полуавтоматическим и автоматическим аппаратам. Да и сами пациенты считают сложным использовать обычные сфигмоманометры со стетоскопом. Современные приборы использовать намного легче, и немногие пациенты имеют трудности с ними. В идеале именно лечащий врач обязан дать пациенту четкие инструкции о правильном измерении АД, подчеркнув необходимость предоставления результатов СКАД доктору и недопустимость самостоятельной коррекции терапии без согласования с врачом. Использование тонометров с памятью, позволяющей хранить, передавать или распечатывать результаты измерения, освобождает пациентов от необходимости вести дневники. При этом возможность дистанционной передачи данных об уровне АД по телефону и через Интернет способствует сокращению визитов к врачу, так как коррекция терапии в ряде случаев может быть проведена по телефону после получения данных измерений АД. Ведущим производителем обсуждаемой аппаратуры разработана программа Self BP Monitoring Programm, способная предоставлять врачу данные многодневного контроля, их статистическую обработку, а также расчет расширенного комплекса показателей гипер- и гипотензии, построение представительных графиков АД и ЧСС и пр. Возможно, уже в ближайшем будущем в России, как и за рубежом, будет реальностью передача сведений о пациентах на компьютер врача. Причем современные устройства (например, модель OMRON M10 IT) обладают памятью на 2 пользователей по 84 ячейки на каждого и возможностью подключения к персональному компьютеру для Интернет-контроля семейным врачом. В настоящее время для измерения АД дома активно используются полуавтоматические и автоматические тонометры, использующие осциллометрический метод измерения АД, манжета которых накладывается на плечо или запястье. Многие специалисты относятся с недоверием к моделям с манжетой на запястье, однако приборы для измерения АД на запястье все же привлекают пациентов легкостью, компактностью и лучшей переносимостью процедуры измерения при высоком уровне АД. В целом запястные приборы при соблюдении инструкции и имеющемся опыте использования остаются приборами первого выбора при измерении АД, например, в условиях рабочего дня, во время поездки и в других нестационарных ситуациях. Последние модели приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки (Advanced Positioning Sensor-APS; OMRON R7; OMRON R6), блокирующими начало измерения до «правильного» размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения [8]. Самоконтроль АД в клинической практике Оптимальная частота самостоятельных измерений АД предопределяется целью обследования. График измерений влияет не на точность, а на объем результатов и соответствие их заданным условиям, обстоятельствам (время дня, покой или активность, ремиссия или обострение симптомов). В соответствии с международными практическими рекомендации пациенту должно быть рекомендовано измерять АД как минимум дважды в день (утром и вечером) на протяжении недели перед визитом к врачу и записывать результаты всех измерений. Каждая процедура должна включать 4 замера: 3 – в положении сидя (после 5-минутного отдыха с интервалом 30 с между ними) и одно дополнительное измерение – через 1–2 мин после перехода в положение стоя. Чтобы избежать влияния постпрандиального снижения АД, частота которого после 60 лет достаточно высока, все измерения проводятся до или спустя 3 ч после приема пищи. В дни самостоятельного измерения АД пациенты должны отмечать в дневнике все события, которые могут повлиять на уровень АД: время активности и приема медикаментов, пищи, период сна. При длительном наблюдении в соответствии с упомянутыми рекомендациями пациентам целесообразно контролировать АД не менее 1 раза в квартал на протяжении недели, в течение которой должно быть выполнено как минимум 12 измерений. На начальном этапе самоконтроля и в период подбора антигипертензивного лечения измерять давление следует чаще, указывая в дневнике возможные причины повышения или снижения АД (волнение по тому или иному поводу, прием препаратов, физические нагрузки и т.д.). Кроме того, сомневающимся пациентам с недостаточной готовностью регулярно лечиться следует настоятельно рекомендовать длительно самостоятельно измерять АД, чтобы затем вместе с врачом принять взвешенное решение относительно тактики лечения. Измерение АД дома может использоваться для оценки продолжительности действия гипотензивного препарата. При измерении АД 2 раза в сутки (утром до приема препарата и вечером) можно рассчитать индекс продолжительности действия антигипертензивного препарата, т.е. отношение утреннего эффекта к вечернему (M/E), который сопоставим с коэффициентом T/P (отношение остаточного гипотензивного эффекта к максимальному), полученным при СМАД. Однако коэффициент M/E более надежен, чем T/P, так как первый получен из большого числа многократных измерений. Для клинического применения результатов самостоятельного измерения АД необходимы нормативы и критерии диагностики, которые не совпадают с таковыми для традиционного метода измерения АД врачом по методу Короткова. С целью определения ориентировочных диагностических порогов нормального АД при самостоятельном измерении автоматическими приборами был выполнен метаанализ данных 17 исследований, в которых приняло участие более 5 тыс. пациентов. Причем в восьми исследованиях наблюдались пациенты с нормальным уровнем АД и с гипертензией, в девяти – только пациенты с нормальным уровнем АД. Метаанализ обобщенных статистических данных показал, что в первом случае пороговое значение АД составило 137/89 мм рт.ст., а во втором – 135/86 мм рт.ст. При использовании международной базы данных об АД, полученном при самостоятельном измерении электронными измерителями, было установлено, что 95-й перцентиль (для выборки в 2,4 тыс. пациентов с нормальным АД) соответствует 136/85 мм рт.ст. для АД, измеренного утром, 139/86 мм рт.ст. – для АД, измеренного вечером и 137/85 мм рт.ст. – за весь день [9]. На основании этих данных различными международными форумами были определены пусть несколько разнящиеся, но все же очень сходные нормативы для СКАД. Так, по результатам I Международной конференции «Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления» было решено считать верхней границей нормального АД 135/85 мм рт.ст., а уровень 140/90 мм рт.ст. и выше – гипертензивным (табл. 2) [10]. В Рекомендациях Британского национального общества по изучению артериальной гипертензии IV пересмотра предложено считать нормальными средние значения АД ниже 130/80 мм рт.ст., а гипертензивными средние значения выше 135/85 мм рт.ст. [11]. В рекомендациях ЕОК–ЕОГ 2007 г. нормальными считаются средние значения АД 130–135/85 мм рт.ст. и ниже [2]. Рекомендации по самокнтролю АД Измерение АД дома приносит неоценимую пользу в диагностике и лечении больного АГ. В настоящее время нет строгих стандартов относительно СКАД, что обусловлено тем, что измерение АД проводится пациентами, имеющими различный образовательный уровень и состояние здоровья в целом. Однако наличие стандартов для домашнего измерения АД может быть удобным и полезным как для врачей, так и для пациентов. Стандарты предназначены для того, чтобы проинструктировать пациентов и население о том, как измерить АД дома, и для оценки врачом полученной информации с целью принятия решения. Рекомендации следующие: 1. Для домашнего измерения АД рекомендуются использовать полуавтоматические и автоматические приборы, сертифицированные по протоколу American Association Medical Instrumentation (AAMI) и/или British Hypertension Society (BHS) [12]. 2. Должна использоваться манжета, соответствующая окружности предплечья (для окружности руки <23 см манжета должна иметь «маленький взрослый» или детский размер 12 × 22 см для окружности руки <33 см стандартная взрослая манжета 16 × 30 см; и для окружности руки до 50 см необходима большая взрослая манжета 16 × 42 см). Впрочем, этот вопрос вскоре потеряет свою актуальность, поскольку универсальные манжеты, которыми комплектуются некоторые модели современных тонометров, позволяют расширить круг пользователей. Например, последняя разработка компании OMRON М6 comfort – манжета comfort Сuff имеет пластичный каркас и особое строение внутренней камеры, что позволяет точно измерять АД на плече окружностью 22–42 см. 3. Различие между АД, измеренным традиционным аускультативным методом и осциллометрическим тонометром, должно быть 5 мм рт. ст. и менее у конкретного пациента. 4. АД дома должно быть измерено как минимум один раз утром и один раз вечером. На этапе подбора лечения самоконтроль осуществляется чаще. 5. При оценке результатов домашнее АД утром и вечером должно быть усреднено отдельно для каждого периода. 6. Оценка результатов измерения АД дома всегда выполняется врачом. Пациенты не должны изменять антигипертензивную терапию без согласования с доктором. 7. Перед измерением АД необходимо отдохнуть в положении сидя 5 мин. Если же АД измеряется сразу после физической нагрузки, то это особо отмечается в дневнике с повторным замером через 5–10 мин. 8. Измерение АД утром должно осуществляться практически сразу после пробуждения до приема антигипертензивных препаратов. Рекомендации не являются безусловно обязательными к выполнению, чтобы не ограничивать обычную жизнь пациентов. Например, 1–2 мин отдыха перед измерениями могут быть приемлемыми у большинства пациентов, которые измеряют АД дома каждый день. Не регламентируется температура комнаты, в которой производится измерение АД, так как случайная температура – важный фактор для оценки уровня АД. Тем пациентам, у которых при троекратном измерении АД результаты практически всегда близки друг другу, можно измерять АД один раз. Заключение Несмотря на активное развитие метода СКАД и включение его в рекомендации по лечению АГ, остается ряд вопросов, требующих уточнения. Стандартизация процедуры измерения АД в домашних условиях позволит увеличить вклад СКАД в диагностику и лечение артериальной гипертонии. Нет сомнений в том, что домашнее измерение АД помогает улучшить контроль АГ и избежать необоснованного назначения лекарственной терапии. Учитывая низкую стоимость и высокую информативность СКАД при лечении больных АГ, измерение АД в домашних условиях способно значительно снизить затраты на лечение при повышении его эффективности.