Vtorichnaya profilaktika insul'ta

Full Text

Сосудистые заболевания го ловного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн человек. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России – одни из самых высоких в мире, и в отличие от большинства экономически развитых стран они не только не снижаются, а имеют тенденцию к увеличению. Ежегодно в России регистрируют 400–450 тыс. инсультов, из них 25% повторные. Профилактика повторных инсультов является одной из важнейших задач в неврологии. Важность этой проблемы обусловлена следующими обстоятельствами: при повторных инсультах в 1,5 раза выше смертность; повторные инсульты значительно углубляют имеющуюся неврологическую симптоматику и значительно уменьшают функциональные возможности больного. Для эффективного проведения профилактики повторного инсульта необходимо учитывать факторы риска развития инсульта у каждого конкретного больного и данные дополнительного обследования, такие как изучение реологических свойств крови и гемостаза (коагулограмма, агрегация тромбоцитов), ультразвуковое исследование магистральных артерий головы (дуплексное сканирование, при необходимости – ангиография), исследование состояния сердечной деятельности (в том числе холтеровское мониторирование и мониторирование артериального давления – АД, эхокардиография – ЭхоКГ), данные нейровизуализации (компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ – головного мозга). В основе профилактики повторных инсультов должно лежать учение о гетерогенности инсульта и прежде всего о гетерогенности ишемического инсульта, который составляет 80% всех инсультов. Различают следующие основные подтипы ишемического инсульта: атеротромботический, гемодинамический, кардиоэмболический, лакунарный, гемореологическая микроокклюзия. Профилактика повторного атеротромботического инсульта В основе атеротромботического инсульта лежит образование тромба в месте расположения атеросклеротической бляшки. Как правило, одних местных условий для развития тромба бывает недостаточно и возникновению тромбоза способствуют такие дополнительные факторы, как гиперагрегация тромбоцитов и гиперкоагуляция. В основе профилактического лечения больных, перенесших атеротромботический инсульт, должен лежать постоянный прием антиагрегантов и антисклеротическая терапия. Профилактика гемодинамического инсульта Гемодинамический инсульт возникает при наличии двух неблагоприятных факторов: 1) стеноз магистрального сосуда головы, или клинически «немая» полная его закупорка, или эшелонированный стеноз магистрального сосуда; 2) резкое падение АД (чаще на фоне падения минутного объема сердца). Для профилактики повторных гемодинамических инсультов проводятся реконструктивные операции на магистральных сосудах, из медикаментозных средств применяются антиагреганты. Профилактика кардиоэмболического инсульта На первом месте среди причин кардиогенной эмболии стоит фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Помимо нарушения сердечного ритма причиной кардиоэмболии могут быть другие заболевания сердца, способствующие образованию тромба в полости сердца: острый инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, ревматическое поражение клапанов, эндокардиты и т.д. Если у больных с мерцательной аритмией ежегодный риск развития инсульта составляет 5%, то у больных, уже перенесших кардиоэмболический инсульт, он повышается до 12%. Для профилактики повторных кардиоэмболических инсультов больным необходимо применять антикоагулянты в сочетании с антиагрегантами. Профилактика лакунарных инфарктов Основной причиной лакунарных инфарктов является артериальная гипертония с резкими колебаниями АД, что приводит к деструктивным изменениям стенок мелких мозговых сосудов с сужением, а иногда и с полным их закрытием. Обычно лакунарные инфаркты располагаются в глубоких отделах полушарий головного мозга. Основой профилактики лакунарных инфарктов являются нормализация АД и прием антиагрегантов. Профилактика геморелогических нсультов Гемореологические инсульты возникают на фоне заболеваний, сопровождающихся нарушением гемореологических свойств крови: ангиокоагулопатии, ассоциируемые с антифосфолипидным синдромом, эритремия, врожденная недостаточность ряда противосвертывающих факторов и т.д. Основу профилактики гемореологического инсульта составляет постоянный прием антикоагулянтов и антиагрегантов. Таким образом, для профилактики повторных ишемических инсультов различных подтипов широко применяются антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, антигипертензивная терапия, хирургическое лечение. Антитромбоцитарная терапия Наиболее изученными антитромбоцитарными препаратами являются ацетилсалициловая кислота (АСК), дипиридамол, клопидогрель, тиклопидин, влияющие на различные звенья тромбообразования. Ацетилсалициловая кислота. Основной механизм антитромбоцитарного действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез циклических эндоперекисей, являющихся предшественниками вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов – тромбоксана А 2 . Помимо снижения синтеза тромбоксана прием АСК приводит к уменьшению образования простациклина. Эффективность терапии АСК изучалась в крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (CCS, UK TIA, SALT) и доказала ее высокую профилактическую эффективность – доля новых инсультов оказалась меньше на 31% по сравнению с группой, получавшей плацебо. АСК назначают в дозе 75–100 мг. Основная сложность длительного применения АСК – относительно частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), прежде всего повышение частоты эрозивных поражений желудка (частота эрозивных изменений слизистой оболочки ЖКТ составляет 1–2 на 1000 пациентов в год) и диспепсические симптомы. Для уменьшения гастротоксичности АСК применяют такую ее форму, как Аспинат кардио. Аспинат кардио имеет кишечно-растворимую оболочку, которая защищает слизистую желудка от воздействия АСК и повышает безопасность длительного приема препарата. Делались попытки защитить слизистую оболочку желудка от воздействия АСК путем сочетания АСК с антацидами. К таким попыткам следует отнести использование формы, содержащей 75 мг АСК и 15,2 мг гидроксида магния. К сожалению, сочетание АСК с антацидами с целью снижения риска повреждения слизистой оболочки ЖКТ не оправдало надежд. Неабсорбируемый антацид – магния гидроксид нейтрализует соляную кислоту, превращаясь в магния хлорид. Средняя терапевтическая доза препарата, необходимая для проявления нейтрализующего эффекта, составляет 1000 мг в сутки. Использование более низких доз гидроксида магния с точки зрения защитного эффекта бесполезно. Нельзя также забывать, что при одновременном приеме антациды снижают абсорбцию АСК и других салицилатов, многих других препаратов (блокаторов β -адренорецепторов, изониазида, фенитоина, препаратов тетрациклинового ряда и т.д.). Поэтому рекомендуется раздельный прием антацидов и других лекарственных средств. Дипиридамол. Дипиридамол снижает агрегацию тромбоцитов (хотя он менее эффективен, чем аспирин), уменьшает агрегацию эритроцитов и увеличивает их деформируемость, обладает также сосудорасширяющим и антиоксидантным действием. Проводимые многоцентровые исследования (ESPS-1, ESPS-2) доказали эффективность дипиридамола для профилактики повторных инсультов – снижение риска повторного инсульта на 16,3%. Эффективность дипиридамола значительно увеличивается при его комбинации с АСК: риск повторного инсульта снижается на 38,1%. Побочные явления незначительны и в основном связаны с его сосудорасширяющим эффектом: может вызвать головную боль, не показан при нестабильной стенокардии и недавно перенесенном инфаркте миокарда (может привести к «синдрому обкрадывания» из-за чрезмерного расширения относительно «здоровых» коронарных артерий). Дипиридамол является альтернативой АСК при ее непереносимости, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Средняя суточная доза дипиридамола составляет 75–150 мг. Тиклопидин. Обладает большим антиагрегантным эффектом (по данным исследования CATS, тиклопидин снижал риск развития нового инсульта на 33,5%) по сравнению с аспирином, но чаще дает побочные явления: желудочно-кишечные осложнения, нейтропению, кожную сыпь. Суточная доза тиклопидина составляет 500 мг (по 250 мг дважды в день). Многие исследователи отмечают, что со временем эффективность тиклопидина уменьшается: через 3 года после начала приема риск развития нового инсульта уменьшается до 15%. Клопидогрель. Клопидогрель ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов, блокирует повышение активности тромбоцитов освобожденным АДФ. В настоящее время относится к самым эффективным антиагрегантам, активность которого превышает таковую тиклопидина в 6 раз. Побочные явления: диспепсия, кожные высыпания, обострения язвенной болезни. Показано положительное влияние на показатели липидного обмена и атромбогенную активность сосудистой стенки. Рекомендуемая доза 75 мг 1 раз в день. Высокая стоимость клопидогреля существенно ограничивает его использование в широкой медицинской практике. Следует помнить, что антиагрегантные препараты применяются неопределенно долго (пожизненно). Антикоагулянтная терапия Препаратом выбора является варфарин, так как он обеспечивает более стабильное воздействие на процесс свертывания крови, чем другие препараты. Доза варфарина подбирается индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Показаниями для применения антикоагулянтной терапии являются: кардиоэмболический инсульт (рекомендуемое МНО 2,0–3,0); повторное нарушение мозгового кровообращения на фоне антиагрегантной терапии; коагулопатии. В исследовании WARIS варфарин в сравнении с плацебо на 50% снижал риск повторного нарушения мозгового кровообращения. МНО поддерживалось на уровне 2,7–4,8. Частота тяжелых осложнений в этом исследовании составила 0,6% в год. Сочетание низких доз варфарина (с поддержанием МНО<1,5) с аспирином не обладает дополнительным преимуществом в профилактике инсульта по сравнению с монотерапией аспирином у больных с мерцательной аритмией. Гиполипидемическая терапия Для коррекции гиперлипидемии следует в первую очередь использовать диетотерапию, включающую: ограничение животных жиров; ограничение общей калорийности пищи; введение в рацион свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, рыбы и морских продуктов; употребление продуктов, содержащих много калия и магния. Если в течение полугода жесткой диеты не удается нормализовать содержание липидов крови, к диетотерапии следует добавить препараты, снижающие уровень холестерина. Средствами выбора являются статины (симвастатин, аторвастатин, флувастатин и др.). Этот класс препаратов представляет собой ингибитор фермента ГМГ-КоА-редуктазы – ключевого фермента синтеза холестерина. В результате снижения внутриклеточного холестерина печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности, которые связывают и выводят из кровотока ЛПНП, таким образом снижая количество холестерина в крови. Помимо липидснижающего действия статины обладают антитромботическим, антиишемическим действием, благотворно влияют на эндотелий сосудов (увеличивают продукцию оксида азота). Антигипертензивная терапия При назначении гипотензивной терапии (дозы препаратов строго индивидуальны) следует придерживаться следующих правил: снижение АД должно быть постепенным; подбор адекватных доз должен проводиться под контролем АД (лучше мониторинга АД); желательно использование препаратов длительного действия; при неэффективности препарата целесообразно не увеличивать его дозу, а переходить к комбинированной терапии, добавляя препарат другого класса. Нормализация АД приводит к уменьшению сосудистого мозгового сопротивления, что вызывает увеличение объемного кровотока по магистральным артериям головы и, следовательно, к улучшению гемодинамики мозга. Наряду с этим отмечается восстановление цереброваскулярной реактивности. В ходе контролируемых профилактических исследований доказана высокая эффективность в отношении предупреждения сердечнососудистых осложнений 5 групп препаратов: 1) тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, индапамид, хлорталидон); 2) β -блокаторов (атенолол и др.); 3) антагонистов кальция (нифедипин, амлодипин и др.); 4) ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и др.); 5) антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартан и др.). Хирургическое лечения В нейрохирургических клиниках разработаны следующие показания к реконструктивным операциям: наличие гемодинамически значимого стеноза (более 70%) внутренней сонной артерии – ВСА у больных, перенесших преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом в бассейне пораженной ВСА; наличие менее выраженного стеноза (более 50%) ВСА при условии изъязвления атеросклеротической бляшки; наличие менее выраженного стеноза (менее 50%) ВСА при наличии окклюзии противоположной ВСА. Из реконструктивных операций чаще всего применяются: каротидная эндартерэктомия, ангиопластика со стентированием, краниоцеребральное шунтирование. Результаты рандомизированных исследований ESCT, NASCET показали, что операция эндартерэктомии снижает риск развития инсульта с 16,8 до 2,8% к 3му году после операции и с 26 до 9% ко 2-му году. Профилактика инфаркта мозга при субархноидальном кровоизлиянии Через несколько дней (в среднем от 4 до 12) у части больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, наступает спазм мозговых сосудов, который может привести к развитию инфаркта мозга. В профилактических целях всем больным с диагностированным субарахноидальным кровоизлиянием необходимо назначать вазодилататор нимодипин (нимотоп) первые 10 дней в виде внутривенных инфузий, в последующие 7–10 дней – внутрь. Профилактика повторных кровоизлияний в мозг Поскольку основной причиной большинства кровоизлияний является артериальная гипертония, в основе профилактики повторных геморрагических инсультов лежит адекватная гипотензивная терапия. В тех случаях, когда кровоизлияние произошло на фоне нормального давления, необходимо провести ангиографическое исследование для выявления артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации.

About the authors

A. S Kadykov

N. V Shakhparonova

References

Supplementary files