«Rekomendatsii po sakharnomu diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam»: kommentarii

Abstract

«Рекомендации по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям» были опубликованы в 2007 г. рабочей группой по сахарному диабету (СД) и сердечнососудистым заболеваниям (ССЗ) Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД. Потребность в рекомендациях, посвященных профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений СД, остро ощущается как кардиологами, так и эндокринологами. СД и ССЗ представляют две стороны одной медали. В настоящее время в мире имеется около 195 млн больных СД, более 90% из которых составляют пациенты с СД типа 2. К 2030 г. число больных СД увеличится до 330 млн или даже до 500 млн человек. В то же время более 50% больных СД типа 2 даже не подозревают о наличии этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Публикации руководств и согласованных экспертных заключений направлены на то, чтобы на основании данных, обладающих наибольшей доказательной базой, помочь врачам выбрать наилучшую стратегию лечения и ведения пациентов с определенными заболеваниями.

Full Text

«Рекомендации по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям» были опубликованы в 2007 г. рабочей группой по сахарному диабету (СД) и сердечнососудистым заболеваниям (ССЗ) Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению СД. Потребность в рекомендациях, посвященных профилактике и лечению сердечно-сосудистых осложнений СД, остро ощущается как кардиологами, так и эндокринологами. СД и ССЗ представляют две стороны одной медали. В настоящее время в мире имеется около 195 млн больных СД, более 90% из которых составляют пациенты с СД типа 2. К 2030 г. число больных СД увеличится до 330 млн или даже до 500 млн человек. В то же время более 50% больных СД типа 2 даже не подозревают о наличии этого заболевания, так как в течение многих лет оно может протекать без видимой клинической симптоматики. Публикации руководств и согласованных экспертных заключений направлены на то, чтобы на основании данных, обладающих наибольшей доказательной базой, помочь врачам выбрать наилучшую стратегию лечения и ведения пациентов с определенными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти взрослых больных, страдающих СД, является коронарная болезнь сердца. Риск развития ССЗ у мужчин с СД в 2–3 раза, а у женщин – в 3–5 раз выше, чем у лиц без нарушений углеводного обмена. Авторы рекомендаций поставили перед собой сложную задачу. В одном документе они попытались суммировать современные данные о профилактике и лечении СД, сведения о лечении у больных СД, ишемической болезни сердца (ИБС), острого коронарного синдрома (ОКС), недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца, инсульта. Кроме того, авторы также включили в этот документ обсуждение проблем предиабета, что, конечно, оправдано из-за тесной связи этого состояния с ранним развитием макрососудистых осложнений. Очень подробно обсуждаются патогенетические механизмы поражения сердечно-сосудистой системы при СД. Отдельной частью рекомендаций является глава о тактике коррекции нарушенного углеводного обмена у больных, подвергающихся тяжелым операциям и находящихся в критическом состоянии. По-видимому, это связано с тем, что больные СД составляют наиболее тяжелую группу больных с недостаточностью кровообращения и инфарктом миокарда (ИМ), так как эти пациенты имеют наибольшее число осложнений при операционных вмешательствах на сердце. Завершаются рекомендации лаконичной оценкой экономической эффективности предложенных методов профилактики и лечения сосудистых осложнений СД, которые в настоящее время поглощают значительную часть ресурсов европейского здравоохранения. Рекомендации весьма значительны по объему. Знакомство с ними требует времени и терпения. И еще, конечно, желания – желания глубже разобраться в этой проблеме. Кардиолог найдет для себя много нового и непривычного в главах, посвященных диабету, эндокринолог – еще раз убедится в стремительном развитии современной кардиологии. Но это большая работа. Рекомендации насыщены информацией по огромному спектру взаимосвязанных проблем. При этом каждая отдельная проблема обсуждается с максимальным профессионализмом и ответственностью, что является заслугой авторского коллектива. В первую очередь хочется выделить Ларса Ридена, инициатора всемирно известных DIGAMI I–II и Europian Heart Diabetic Sovey, десятки лет самоотверженно изучающего проблемы сердечно-сосудистых осложнений СД. В комментариях практически невозможно упомянуть обо всех аспектах рекомендаций. Комментарии всегда субъективны и выбор обсуждаемых тем вытекает из клинического опыта и личных взглядов автора. С этой точки зрения наиболее важными представляются разделы рекомендаций, связанные с СД и ИБС. Тем не менее с самого начала необходимо обратить внимание на предлагаемый алгоритм обследования больного с СД и ИБС. Основная идея алгоритма – больному с СД необходимо обязательно провести исследование на наличие ИБС, а при ее наличии – уточнить степень поражения сердца и проконсультировать больного у кардиолога. У больного с ИБС необходимо уточнить состояние углеводного обмена и при наличии СД оценить состояние почек, уровень гликозилированного гемоглобина в крови и проконсультировать у эндокринолога (см. рисунок). Подробно описываются современные классификации нарушений углеводного обмена: повышение уровня глюкозы натощак, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и СД. Особая диагностическая значимость в настоящее время придается повышению уровня глюкозы через 2 ч после приема пищи или углеводной нагрузки. Такие изменения могут быть как при НТГ (глюкоза >7,8 и <11,1 ммоль/л), так и при СД (глюкоза >11,1 ммоль/л). Этот показатель обычно исследуется после проведения перорального 75-граммового глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Если его не проводить, а ориентироваться только на уровень глюкозы натощак, то у 31% больных диагноз «СД» может быть пропущен. В рекомендациях непосредственно подчеркивается, что ранние стадии гипергликемии и асимптоматически протекающий СД лучше всего диагностировать с помощью ОГТТ, дающего как уровень глюкозы натощак, так и уровень 2-часовой глюкозы. ОГТТ наиболее целесообразно проводить у лиц с высоким риском развития СД, отобранных на основании подсчета количества очков, присвоенных разным клиникоанамнестическим показателям больного. К таким показателям относят возраст, индекс массы тела, объем талии, сведения о физической активности, употребляемых продуктах, наличие артериальной гипертонии, гипергликемии в анамнезе, семейного анамнеза СД. Показатели сведены в таблицу, им присвоены разные очки, после суммирования которых может быть определена степень риска СД. Очень практично и ясно. Обнаружив НТГ или СД, врач, таким образом, выявляет лиц, у которых риск смерти от ИБС повышен на 40 и 80% соответственно. При этом он особенно высок у женщин. В рекомендациях значительное внимание уделено предиабету (состоянию, характеризующемуся НТГ), метаболическому синдрому. Интересно, что тщательно обсуждая само понятие «метаболический синдром», авторы тем не менее не уверены, что он обладает большей прогностической ценностью в отношении смертности от ССЗ, чем соответствующая комплексная оценка входящих в него индивидуальных факторов риска. Особое значение в отношении риска развития СД и ИБС имеет уровень 2-часовой «постнагрузочной» глюкозы. У людей с НТГ задержать переход ее в СД можно с помощью приема метформина, акарбозы и розиглитазона. Особенно важно, что у больных с подтвержденным ССЗ обязательно рекомендуется проведение ОГТТ для характеристики их углеводного обмена. Повышение уровня глюкозы плазмы сопровождается перманентным нарастанием ССЗ. Рекомендации еще раз подтверждают необходимость добиваться практически нормального уровня гликемии для предотвращения микро- и макрососудистых осложнений. У больных СД типа 1 это достигается при назначении инсулина, а у больных СД типа 2 – ступенчатой комбинированной терапией с ранним применением инсулина. Метформин в качестве препарата 1-го выбора рекомендуется применять у больных с повышенной массой тела. Эта рекомендация традиционна и обращает на себя внимание именно потому, что в ней отсутствует призыв к расширению контингента соответствующих больных. Гликированный гемоглобин (HbA 1c ) является интегральным суммарным показателем колебания уровня глюкозы в крови в течение предшествующих 6–8 нед и используется для оценки уровня компенсации СД. Снижение HbA 1c на 1% ведет к снижению ССЗ на 21%. Повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) являются важнейшими факторами риска ИБС у больных CД. Статины по-прежнему рассматриваются как препараты первой линии для снижения холестерина ЛПНП у этих больных. При наличии ИБС у больных СД терапию статинами следует начинать независимо от исходного уровня холестерина ЛПНП для достижения целевого уровня этого показателя <1,8–2,0 ммоль/л (<70–77 мг%). Терапия статинами показана всем взрослым больным СД типа 2 и при отсутствии у них ССЗ, если общий холестерин >3,5 ммоль/л (>135 мг%). Цель назначения статинов у этого контингента больных СД – снижение уровня холестерина ЛПНП на 30–40% независимо от его исходного уровня. Представляется, что эта рекомендация, первично предложенная Американской диабетической ассоциацией в 2006 г., заслуживает дальнейшего обсуждения. Стоит обратить внимание на то, что отдельно сформулированы принципы применения статинов при СД типа 1. Учитывая высокий риск развития ССЗ при длительном течении СД типа 1, считается целесообразным всем больным СД типа 1 старше 40 лет назначать терапию статинами. У больных 18–39 лет (как СД типа 1, так и СД типа 2) назначение статинов показано при наличии таких факторов риска ИБС, как нефропатия, плохая компенсация гликемии, ретинопатия, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, наличие метаболического синдрома или семейного анамнеза ранних сосудистых заболеваний. У больных СД с уровнем триглицеридов плазмы крови >2 ммоль/л (177 мг%), сохраняющимся после достижения целевых уровней холестерина ЛПНП с помощью статинов, дозы статинов могут быть повышены для достижения нормального уровня такого показателя, как уровень холестерина «не-ЛПВП». Он рассчитывается как концентрация в плазме общего холестерина – концентрация холестерина ЛПВП. Целевой уровень холестерина «неЛПВП» находится на 0,81 ммоль/л (31 мг%) выше, чем целевой уровень холестерина ЛПНП. При отсутствии адекватного эффекта от применения статинов может назначаться комбинированная терапия с присоединением эзетимиба, никотиновой кислоты или фибратов. Таким образом, появились официальные рекомендации применять при СД эзетимиб – новый класс лекарств, уменьшающих абсорбцию холестерина из желудочно-кишечного тракта и совместно со статинами стимулирующего рецепторы ЛПНП в печени. Артериальная гипертония в 3 раза чаще встречается у больных СД типа 2, чем у больных без нарушения углеводного обмена, и очень распространена среди больных СД типа 1. Ожирение, пожилой возраст и поражение почек (особенно у больных СД типа 1) способствуют распространению артериальной гипертонии среди лиц с СД. Артериальная гипертония более выраженно увеличивает риск развития ССЗ и атеросклероза у больных СД, чем у больных с артериальной гипертонией с нормальным уровнем глюкозы крови. Этот риск может быть эффективно снижен при адекватном медикаментозном лечении. Рекомендуемый уровень АД у больных СД составляет <130/80 мм рт. ст. Для достижения целевого уровня артериального давления при СД обычно требуется комбинированное применение нескольких групп гипотензивных препаратов, в первую очередь средств, относящихся к группе ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Выявление микроальбуминурии и адекватный контроль артериального давления с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов анигиотензина II снижают сердечно-сосудистую инвалидизацию больных СД как типа 1, так и типа 2. Рекомендуемая антиишемическая терапия традиционно включает применение β -адреноблокаторов, нитраты и антагонисты кальция. Учитывая наличие риска развития у больных СД опасного для сердечно-сосудистой системы состояний гипогликемии, особенно при сопутствующей инсулинотерапии и доказанного влияния на тяжесть гипогликемических проявлений сопутствующего приема β -адреноблокаторов, имеются особенности применения препаратов у этой группы больных, Так препаратами 1-го выбора из этой группы лекарственных средств являются селективные β 1 адреноблокаторы, так как их воздействие на состояние гипогликемии значительно менее выражено, чем у неселективных β -блокаторов. Однако в настоящее время получены данные о том, что неселективный β -адреноблокатор с α 1 -блокирующей активностью карведилол также может применяться у больных СД, особенно с сопутствующим поражением нижних конечностей. Особенная эффективность β -блокаторов в снижении смертности и развития новых инфарктов миокарда отмечена у больных СД, перенесших инфаркт миокарда. По этой причине пероральное применение β -блокаторов, при отсутствии явных противопоказаний, рекомендовано всем больным СД с ОКС. Кроме того, больные СД с ИБС особенно склонны к развитию недостаточности кровообращения. Показано, что такие β -блокаторы, как метопролол, бисопролол и карведилол, являются препаратами 1-й линии у больных СД с недостаточностью кровообращения. Нитраты и антагонисты кальция, также относящиеся к группе антиишемических препаратов, в целом достоверно не влияют на показатели смертности и инвалидизации больных СД с ИБС. Исключение составляет дилтиазем, улучшающий прогноз больных острым ИМ без подъема сегмента ST . Применение длительно действующих антагонистов кальциевых каналов и нитратов показано для облегчения симптомов стенокардии у больных, уже получающих β -блокаторы или имеющих к ним противопоказания. Недавно опубликованы данные об эффективном использовании ИАПФ периндоприла у больных стабильной стенокардией. Прием препарата достоверно улучшает показатели смертности и инвалидизации подобных больных. При этом по абсолютным показателям улучшение у больных СД более выражено, чем у лиц с нормальной толерантностью к глюкозе. По-видимому, это объясняется тем, что обычно у больных СД частота осложнений ИБС значительно выше. Особенно показано применение ИАПФ больным СД и ИБС с признаками снижения функции левого желудочка сердца. Однако необходимо помнить, что назначение ИАПФ больным СД, получающим сахароснижающую терапию, может увеличить риск развития гипогликемических состояний. Поэтому рекомендуется особенно тщательно мониторировать у больных СД уровень глюкозы плазмы в начальный период назначения этой группы препаратов лекарственных средств. Подобные официальные рекомендации относительно применения ИАПФ у больных СД появились, повидимому, впервые. В качестве антитромбоцитарной терапии у больных СД с ИБС или с наличием факторов риска ИБС (возраст старше 20 лет) необходимо широко использовать аспирин в ежедневной дозе 75–150 мг. В острых ситуациях с целью получения быстрого эффекта возможно увеличение нагрузочной дозы аспирина до 150–300 мг. При нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда без подъема сегмента ST добавление к аспирину препаратов тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрель) уменьшает частоту осложнений в виде летального исхода, ИМ и нарушений мозгового кровообращения. Комбинацию 75 мг клопидогреля и 75–100 мг аспирина рекомендуется использовать в течение 9–12 мес после ОКС. При непереносимости аспирина 100 мг этого препарата можно быть заменено на 75 мг клопидогреля. В острый период ИМ больным СД показано проведение тромболитической терапии, которая оказывает у них более выраженный положительный эффект, чем у лиц без диабета. В настоящее время считается ошибочным мнение о том, что тромболизис противопоказан больным СД из-за повышенного риска церебральных и внутриглазных кровотечений. При решении вопроса о применении реваскуляризационных методов лечения ИБС у больных СД исходят из следующих положений. При выборе между такими методами реваскуляризации, как аортокоронарное шунтирование и чрескожная интервенционная пластика (ЧИП) сосудов, аортокоронарному шунтированию отдается предпочтение. ЧИП рекомендуется проводить больным СД с одновременным использованием ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa. Если у больных СД при ЧИП используется постановка стента, то предпочтительно применять стент, обработанный специальными лекарственными средствами. Механическая реперфузия с помощью первичной ЧИП рассматривается как метод выбора при реваскуляризации больных СД в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST . В настоящее время показано, что у больных СД с ИМ первичная ЧИП дает лучшие результаты выживаемости больных, чем тромболитическая терапия. Аортокоронарное шунтирование в этих условиях проводится только тогда, когда особенности поражения коронарной системы невозможно устранить с помощью ЧИП и при большой зоне пораженного миокарда. В рекомендациях подчеркивается, что получение положительных результатов от применения сердечно-сосудистых средств и методов реваскуляризации у больных СД и ИБС возможно только при тщательном и постоянном контроле уровня глюкозы в крови этих больных. Для этого больных СД надо целенаправленно обучать методам самостоятельного метаболического контроля и соблюдению адекватного стиля жизни. Близкий к нормогликемическим показателям контроль углеводного обмена (HbA 1c <6,5%) снижает количество макрососудистых осложнений. При этом интенсивная инсулинотерапия у больных СД типа 1 снижает инвалидизацию и смертность. Это справедливо и в отношении влияния ранней адекватной комбинированной сахароснижающей терапии у больных СД типа 2. Достижение тщательного глюкометаболического контроля в остром периоде ИМ является важным фактором снижения сердечно-сосудистых осложнений у больных СД. При этом достижение данного контроля может быть осуществлено при использовании разных типов сахароснижающей терапии. Эта рекомендация имеет важнейшее принципиальное значение. Таким образом, практически закончился почти 15-летний период, когда многие врачи считали необходимым в остром периоде ИМ обязательно переводить больных СД на инъекции инсулина, вне зависимости от характера предшествующей терапии. Лаконичный, сдержанный язык рекомендаций тем не менее позволяет читателю ощутить интенсивность и мощь происходящих перемен в области решения кардиальных проблем СД. Задача врача – осуществить подобные перемены в сфере практического здравоохранения.