Arterial'naya gipertenziya u pozhilykh: obosnovannost' primeneniya ingibitorov APF

Full Text

К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. В на стоящее время эта категория составляет более 20% всего населения как в нашей стране, так и во многих индустриально развитых странах. По данным Американской ассоциации сердца, среди лиц в возрасте 55–64 лет артериальная гипертензия (АГ) имеется у 42,9% мужчин и 44,2% женщин, в возрасте 65–74 лет – у 57,3% мужчин и 60,8% женщин, а в возрасте старше 75 лет – у 64,2% мужчин и 77,3% женщин [1]. По нашим данным, у лиц старше 55 лет распространенность АГ составляет 73% [2]. Лечение АГ у пожилых снижает вероятность развития осложнений. Причем степень выраженности предупреждения мозгового инсульта и ИБС у пожилых более выражена, чем у более молодых людей. Для достижения определенного результата профилактики сердечно-сосудистых осложнений у более молодых людей требуется больше времени, чем у пожилых [3]. Основной механизм действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II, что ведет к снижению артериального давления (АД). Выделяют несколько важных эффектов, присущих ИАПФ как классу лекарственных средств: I. Гемодинамические 1. Снижают общее периферическое сопротивление. 2. Уменьшают давление наполнения левого желудочка. 3. Не изменяют минутный объем кровообращения. 4. Мало влияют на частоту сердечных сокращений. 5. Уменьшают эндотелиальную дисфункцию. Данное свойство связывают с ослаблением вазоконстрикции и усилением выработки оксида азота в результате увеличения образования брадикинина при блокаде кининазы 2 (АПФ) [4, 5]. II. Нейрогуморальные 1. Снижают уровни ангиотензина II и альдостерона и увеличивают выработку ренина и концентрации ангиотензина [6–8]. 2. Снижают уровни адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме крови в результате блокирования ангиотензина II, который стимулирует секрецию катехоламинов в мозговом слое надпочечников. 3. Увеличивают уровни кининов, простациклина и оксида азота [4, 5]. III. Антипролиферативные Вызывают регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Возможными механизмами действия ИАПФ на ГЛЖ считаются: 1. Механическая причина (снижение АД – уменьшение постнагрузки). 2. Специфический эффект на ангиотензин II – изменение способности стимуляции роста [9]. 3. Уменьшение индуцируемой ангиотензином II симпатической активности [10]. Кроме того, ИАПФ уменьшают образование коллагена за счет блока ангиотензина II, который действует как непосредственно на фибробласты, так и косвенно за счет стимуляции секреции альдостерона [11]. Появились новые данные по объяснению антифибротического действия ИАПФ на миокард при АГ. Исследователи считают, что этот эффект ИАПФ является результатом ингибиции гидролиза N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролина, приводящий к уменьшению пролиферации фибробластов, воспалительных клеток инфильтрации, экспрессии трансформирующего фактора роста β и отложению коллагена [12]. IV. Ренопротективные Оказывают благоприятный эффект на почки, так как расширяют преимущественно эфферентные артериолы и меньше влияют на афферентные. В связи с этим внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток с незначительным изменением скорости клубочковой фильтрации. Показано, что ИАПФ уменьшают почечное сосудистое сопротивление [13]. Скорость клубочковой фильтрации остается неизмененной или увеличивается вместе с фильтрационной фракцией [14]. Почечная вазодилатация может быть связана с увеличением внутрипочечной концентрации кининов из-за уменьшения скорости их распада [15, 16]. Длительная терапия ИАПФ уменьшает темпы прогрессирования морфологических изменений в почках у пациентов с АГ, что связывают с ослаблением "гемодинамического удара" на сосуды клубочков из-за более выраженной дилатации эфферент ных артериол [16]. Кроме того, уменьшается неблагоприятное действие ангиотензина II на эндотелий и подоциты, улучшается кровоснабжение почечной ткани [14]. V. Воздействие на фибриноли тическую систему Известно, что ангиотензин II стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-I) и стимулирует агрегацию тромбоцитов. Брадикинин стимулирует активатор тканевого плазминогена. Блокирование ангиотензина II с помощью ИАПФ приводит к обратным эффектам [17–20]. VI. Воздействие на атеросклеро тический процесс В эксперименте было показано замедление развития атеросклероза при назначении ИАПФ [21, 22]. Этот эффект можно объяснить блокадой образования ангиотензина II и увеличения уровней брадикинина и оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию. VII. Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы Основные изменения сердечно-сосудистой системы с возрастом представлены в табл. 1 [23]. С возрастом происходит постепенное повышение систолического АД (САД) и снижение диастолического АД (ДАД) [24]. В крупных артериях, аорте с возрастом снижается растяжимость и эластичность из-за замены эластических волокон и коллагена на фиброзную ткань. С возрастом, с одной стороны, увеличивается сердечный выброс, с другой – увеличивается жесткость артериальной стенки крупных сосудов изза снижения эластичности. Это приводит к увеличению скорости распространения пульсовой волны к 70 годам почти в 2 раза [25]. Быстрое продвижение пульсовой волны по более жестким сосудам вызывает обратную ударную волну, которая приводит к возникновению вторичной пульсовой волны во время систолы. Это усиливает давление в позднюю систолу, т.е. увеличивает САД при снижении ДАД с увеличением разницы между ними, что приводит к увеличению пульсового давления. Снижение ДАД связывают со структурными изменениями крупных и мелких артерий (сосудов сопротивления). В норме в медии крупных артерий имеются эластические волокна и коллагеновые нити, а в медии мелких артерий – мышечные волокна. Эластические волокна и коллаген позволяют крупным артериям расширяться в ответ на сердечный выброс. В малых артериях гладкомышечные клетки создают сопротивление, которое поддерживает среднее давление. С возрастом прогрессирует атеросклеротический процесс в сосудах. Уменьшение просвета артерий приводит к уменьшению в них кровотока во время диастолы. Таким образом, с точки зрения механизмов действия ИАПФ и возрастных изменений сердечно-сосудистой системы применение данного класса антигипертензивных средств является вполне обоснованным у пожилых лиц. Однако в Рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2004 г.) [26] отмечено, что препаратами выбора у пожилых лиц являются диуретики и антагонисты кальция. То же самое сказано и в новых Рекомендациях Европейского общества по гипертонии/Европейского общества кардиологов [27]. Имеются положительные данные по применению ИАПФ, в частности фозиноприла, у пожилых больных с изолированной систолической АГ. Так, в итальянском многоцентровом исследовании с фозиноприлом FISH проводилось сравнение этого ИАПФ с диуретиком хлорталидоном. В исследование были включены 312 человек в возрасте 69,4±6,9 года с САД 173,3±11,8 мм рт. ст. и ДАД 85,5±6,8 мм рт. ст. Группы больных получали либо ИАПФ фозиноприл, либо диуретик хлорталидон. Обе группы были сопоставимы по основным показателям. Через 9 нед активного лечения в обеих группах было одинаковое снижение САД и несколько более выраженное снижение ДАД в группе фозиноприла. В конце исследования 69% пациентов принимали 10 мг фозиноприла в сутки, 31% больных – 20 мг фозиноприла в сутки. В группе фозиноприла не было выявлено существенного повышения уровней мочевой кислоты, мочевины и общего холестерина, в то время как в группе хлорталидона эти показатели были достоверно увеличенными. Примечательно, что ни один пациент в группе фозиноприла не был исключен из исследования из-за возникновения кашля. Исследователи сделали вывод, что фозиноприл может быть подходящей альтернативой диуретикам при лечении пациентов с изолированной систолической АГ. Важным преимуществом фозиноприла оказалась его метаболическая нейтральность. Кроме того, учитывая, что у пожилых нередко имеется сердечная недостаточность, в ряде случаев – инфаркт миокарда в анамнезе и сахарный диабет, ИАПФ могут иметь явные преимущества в данных клинических обстоятельствах. Более того, принимая во внимание двойной путь выведения фозиноприла, данный ИАПФ может быть успешно применен у лиц со скомпрометированной функцией почек, что нередко наблюдается у пожилых лиц [28]. У пожилых лиц АГ практически не встречается в изолированном виде – количество сопутствующих заболеваний у одного больного может достигать 5–6. В связи с этим важны два практических вопроса: 1. Влияние антигипертензивных средств на сопутствующие заболевания. 2. Взаимодействие антигипертензивных средств с наиболее частыми применяемыми лекарствами у пожилых. Частично ответы на эти вопросы сконцентрированы в табл. 2 и 3. Таким образом, несмотря на современные международные и отечественные рекомендации по применению у пожилых больных с АГ преимущественно диуретиков и антагонистов кальция, использование ИАПФ у них обоснованно с точки зрения возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, многосторонних механизмов действия ИАПФ и имеющихся доказательств их клинической эффективности. Применять ИАПФ у пожилых лиц с АГ необходимо с учетом сопутствующих заболеваний и взаимодействия лекарственных средств.

About the authors

A. S Galyavich

References

Supplementary files