Osobennosti lecheniya osteoartroza u pozhilykh: mesto lokal'nogo khondroprotektora Khondroksid

Full Text

Остеоартроз – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии, имеющих сходные био логические, морфологические и клинические исходы, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава (суставного хряща, субхондральной кости, связок, капсулы, синовиальной мембраны и периартикулярных мышц) [1]. Остеоартроз является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности. Важнейший фактор риска развития остеоартроза – возраст. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что признаки заболевания выявляются у 90% людей старше 50 лет. Очевидно, что лица старшей возрастной группы, как правило, страдают не одним, а несколькими заболеваниями одновременно, в том числе гастроинтестинального и кардиального плана. Это затрудняет подбор адекватной терапии остеоартроза, так как возникает необходимость учитывать многочисленные побочные явления и особенности взаимодействия ряда препаратов. Причины остеоартроза многообразны, нередко они сочетаются, при этом вклад многих факторов в становление болезни на этапах ее развития может быть различным. Здесь и механические воздействия, и биологические (генетические) особенности суставных структур, и воспаление. Патологический процесс при остеоартрозе характеризуется в первую очередь деградацией хряща. Гистологические изменения в хряще при этом касаются двух основных компонентов матрикса – коллагена и протеогликанов – и выявляются уже на ранних стадиях заболевания. Деградация хряща обусловлена изменением структуры протеогликанов, агрегированных протеогликанов и снижением агрегационных свойств мономеров. Поражение суставной ткани не ограничивается деструкцией хряща, сопровождается воспалением синовиальной оболочки, так как в результате повреждения матрикса хряща протеолитическими ферментами продукты его деградации в избытке поступают в синовиальную жидкость, вызывая воспалительную реакцию синовиальной мембраны, что в свою очередь приводит к синтезу цитокинов: интерлейкина-1, фактора некроза опухоли- α и др. Наиболее яркими клиническими проявлениями и последствиями остеоартроза являются боль и нарушение функции сустава, которые вынуждают больного сократить физическую активность. Действие большинства лекарственных средств направлено в первую очередь на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматривают в качестве препаратов, которые влияют на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. Эти лекарства классифицируются как препараты, модифицирующие симптомы болезни. Выбор препаратов, подбор комбинации различных методов лечения остаются строго индивидуальными. Знание механизмов действия, эффективности, противопоказаний при назначении препаратов, профиля безопасности лекарственных средств чрезвычайно важно. Хондропротекторы являются в настоящее время одним из принципиальных назначений больным остеоартрозом. Однако доказана в многоцентровых рандомизированных исследованиях эффективность только определенных хондропротекторов (хондроитин сульфат и глюкозамин) и их применение при остеоартрозе имеет высокую (А1) степень доказательности [2]. Чаще их относят к симптоматическим препаратам медленного действия (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis – SYSADOA). Хондроитин сульфат – сульфатированный гликозаминогликан, который находится в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, представляет собой полианионный глюкозаминогликан высокой степени, который является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща и ответствен за его ячеистые и физико-химические свойства. У больных с остеоартрозом концентрация хондроитина сульфата в синовиальной жидкости понижена по сравнению с нормой. Терапия хондроитином сульфатом является по сути заместительной. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют о том, что при приеме внутрь он хорошо адсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. В исследованиях in vitro получены доказательства того, что данный препарат обладает противовоспалительной активностью, направленной в основном на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. В экспериментальных исследованиях in vivo установлено, что введение хондроитина сульфата перорально или внутримышечно кроликам (с искусственной химической дегенерацией хряща), значительно повышало содержание протеогликанов хряща по сравнению с контрольными животными. Это свидетельствуют о том, что хондроитин сульфат защищает хрящ при повреждении и обладает способностью поддерживать ресинтез протеогликана матрикса. Имеются данные о способности хондроитина сульфата подавлять образование супероксидных радикалов и синтез оксида азота, что позволяет объяснить анальгетический эффект, довольно быстро развивающийся на фоне лечения им. Другой механизм, который потенциально может лежать в основе его структурно-модифицирующего действия, связан с подавлением катаболических (цитокинзависимое разрушение хряща, инактивация матриксных металлопротеиназ) и стимуляцией анаболических (синтез протеогликана) процессов в хряще, а также с замедлением апоптоза хондроцитов [3]. Исследованию хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата посвящен опубликованый метаанализ, охвативший исследования вплоть до 1999 г. [4]. Авторы приходят к выводу, что хондроитин и глюкозамин оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при остеоартрозе (ОА) по сравнению с плацебо. В рандомизированном контролируемом сравнительном исследовании хондроитина сульфата и диклофенака, проведеденном с участием 146 пациентов, более быстрое уменьшение клинической симптоматики наблюдалось у больных, леченных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), однако возврат этой симптоматики отмечался сразу после отмены терапии. Хондроитин сульфат характеризовался более медленным началом терапевтического действия, которое сохранялось до 3 мес после окончания лечения [5]. Уровень доказательности эффективности оригинального глюкозамина сульфата был высоким (1А). В многостороннем комплексном механизме действия данного препарата противовоспалительный компонент представлен возможностью ингибировать фактор активации провоспалительных генов – NF-kb. Глюкозамина сульфат является компонентом суставного хряща. In vitro показано, что данное вещество, добавленное к культуре хондроцитов, стимулирует синтез протеогликанов [6]. Результаты ранних краткосрочных исследований свидетельствуют об эффективности глюкозамина сульфата при пероральном приеме. Глюкозамина моносульфат является субстратом синтеза протеогликанов хондроцитами, участвует в синтезе глюкуроновой кислоты (вещества, обеспечивающего вязкость внутрисуставной жидкости), а также подавляет активность металлопротеиназ (коллагеназы, фосфолипазы). Считается, что глюкозамина моносульфат оказывает двойной эффект – противовоспалительный и хондропротективный. Согласно имеющимся данным, полученным в ходе рандомизированных мультицентровых исследований, 1500 мг/сут глюкозамина сульфата улучшали состояние пациентов при монотерапии. В случаях, когда заболевание протекало с невыраженным воспалительным компонентом, эффективность глюкозамина сульфата не уступала таковой НПВП. Дополнительно были получены данные, свидетельствующие о наличии аддитивного эффекта при совместном применении глюкозамина сульфата и НПВП [7]. Для всех хондропротекторов Е.Л.Насонов отмечает следующие общие черты [3]: 1) их противовоспалительный эффект сравним с таковым НПВП; 2) они позволяют снизить дозу НПВС; 3) эффект сохраняется после окончания лечения; 4) они сочетаются с парацетамолом и НПВП; 5) при их применении практически отсутствуют побочные эффекты, 6) они замедляют прогрессирование остеоартроза (?). И хотя последний пункт нуждается в подтверждении, в ряде работ показана возможность некоторых хондропротекторов замедлять структурные изменения в суставах. Что касается их реального анальгетического, противовоспалительного действия и уменьшения потребности в НПВП, то в этом исследовании практически единодушны, и мы, учитывая личный опыт и результаты клинических испытаний, также присоединяемся к этому мнению. Существуют комбинированные препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат). Длительность приема этих хондропротекторов обычно составляет до 3–4 мес; подобные курсы рекомендуются 2 раза в год. На рынке появляются новые хондропротекторы, состоящие из указанных компонентов. В нескольких клинических исследованиях оценивали эффективностиь комбинации глюкозамина и хондроитина (часто с другими компонентами) по сравнению с плацебо. Сравнений этих комбинаций между собой, а также с монотерапией не проводили, поэтому невозможно сделать выводы о преимуществах или недостатках такого подхода [8]. Появляются препараты других групп с хондропротективным эффектом, однако данных пока недостаточно и, соответственно, степень доказательности лечения данными препаратами ниже, чем у хондроитина сульфата и глюкозамина. В качестве примера приведем пиаскледин 300 – комплекс активных фитостиролов ( γ -токоферол и β -ситостирол) и насыщенных жирных кислот (фракция Н), полученных методом молекулярной дистилляции. В механизме его действия следует отметить три момента: 1) стимуляцию синтеза коллагена через анаболическое действие посредством увеличения экспрессии транформирующего фактора роста TGF- β 1 ; 2) торможение коллагенолитической активности хондроцитов посредством увеличения синтеза ингибитора плазминогеновой активности, что ведет к уменьшению активности металлопротеиназ; 3) уменьшение продукции провоспалительных цитокинов и ПГЕ. Однако используемые методы лечения остеоартроза нельзя считать совершенными, поэтому продолжается поиск новых лекарственных препаратов, которые могли бы не только уменьшать болевой синдром, но и замедлять прогрессирование суставной деструкции и тем самым предотвратить или отсрочить нарушение функции суставов и развитие инвалидности. Наряду с этим большое значение в терапии суставного синдрома при остеоартрозе придают локальной (местной) терапии, в том числе с применением мазей и гелей. Напомним о существовании такого способа лечения, как внутрисуставное введение любрикантов, которое имеет свою историю (многие ревматологи помнят об использовании с этой целью поливинилпирилидона), однако это направление стало популярным лишь с конца прошлого века. В настоящее время в качестве "искусственной смазки" сустава используют препараты гиалуроновой кислоты. Вводятся они в коленный сустав обычно 1 раз в неделю, курс составляют 3–5 инъекций, продолжительность улучшения 4–6 мес. Следует учитывать, что более четкий эффект наблюдается лишь на ранних стадиях артроза. Отечественный препарат данной группы представляет собой синтетический полимер, аллергогенность которого из-за того, что он не содержит ингредиентов животного происхождения, ничтожна, его попадание в мягкие околосуставные ткани не вызывает реакций и, следовательно, есть возможность его вводить в разные суставы, не только коленный. Данный препарат также обладает определенными антибактериальными свойствами за счет содержащихся в нем ионов серебра и возможностью эффективного применения на любых стадиях артроза с продолжительностью результата до 1–2 лет . Из отечественных средств для локальной терапии в последнее время получил признание Хондроксид (мазь), действующим веществом которого является хондроитин сульфат, за счет которого он оказывает стимулирующее действие на регенерацию суставного хряща, что позволяет отнести данный препарата к замещающим восстановительным средствам, идентичным мукополисахаридам и гликозаминам [9]. Рекомендуется для наружного применения путем нанесения 2–3 раза в день на кожу над очагом поражения и втирания в течение 2–3 мин до полного впитывания. Диметилсульфоксид оказывает противовоспалительное, анальгетическое и фибринолитическое действие, способствует проникновению хондроитина через клеточные мембраны и его поступлению в периартикулярные ткани, мышцы и полость сустава [10]. Активными веществами Хондроксида являются хондроитин сульфат и диметилсульфоксид. Хондроитин сульфат – структурный модулятор, который не только синтезируется организмом, но и после введения интегрирует в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и ингибируя деструкцию. Его своевременное назначение и регулярное использование обеспечивают торможение, стабилизацию и профилактику развития деструктивных процессов в суставе. Примененный местно, диметилсульфоксид вызывает также общий противовоспалительный эффект и способствует усилению направления других препаратов в воспаленные органы (ткани). Благодаря своему уникальному составу мазь Хондроксид обладает быстрым и выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом, оказывает хондропротективное и регенеративное действие. При комплексном подходе к лечению пациентов с остеоартрозом широко используют физиотерапевтические методы, применение которых способствует улучшению микроциркуляции в субхондральной кости, синовиальной оболочке и околосуставных тканях, метаболизма, замедлению деструктивных процессов. Такие методики, как ультразвук, электрофорез с лекарственными препаратами, лазерная терапия, парафинотерапия, магнитотерапия и многие другие у пациентов с остеоартрозом приводят к уменьшению мышечного спазма, усилению лимфооттока, улучшению кровоснабжения тканей, уменьшению болей и увеличению функциональной активности суставов. Однако широкое использование многих методов лечения ограничено в связи с частым наличием у пациентов с данным заболеванием противопоказаний, обусловленных сопутствующей патологией, такой как сердечно-сосудистая, в том числе артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, а также заболевания щитовидной железы, миома матки, мастопатия и др. Магнитотерапия, в том числе магнитофорез лекарственных препаратов, в отличие от других физиотерапевтических методов не оказывает побочных эффектов, что позволяет использовать его при разной сопутствующей патологии. Важным отличием магнитотерапии является возможность применения этого метода в любой фазе местного воспаления, в том числе и при наличии синовита [11]. Для магнитофореза авторы использовали аппарат "Полюс-2" для низкочастотной магнитотерапии. Магнитофорез проводили в непрерывном режиме с частотой 50 ГУ (интенсивность ступенчатая, до 4, продолжительность одной процедуры 15 мин). По данным исследования, проведенного В.Н.Сороцкой и соавт. [11], применение магнитофореза и мази Хондроксид при лечении пациентов с остеоартрозом крупных суставов (коленного, тазобедренного, плечевого) обеспечило выраженный обезболивающий эффект. При этом на фоне данной терапии отмечалось достоверное улучшение показателей функционального состояния суставов, а также более быстрое наступление положительного эффекта от лечения по сравнению с пациентами, получавшими только базовую терапию. Наряду с этим магнитофорез и мазь Хондроксид зарекомендовал себя как не только эффективный, но и безопасный метод лечения остеоартроза, в том числе у пациентов, которым противопоказан фонофорез. По данным авторов из ЦИТО им. Н.Н.Приорова [9], для лечения артрогенных болей при остеоартрозе более эффективно применение хондроксида путем ультрафонофореза. За счет присутствия в составе препарата диметилсульфоксида повышается проницаемость кожи, а значит улучшается проникновение в организм хондроитина сульфата, действующего в обмене протеогликанов и обеспечивающего тем самым повышение синтеза компонентов хрящевого матрикса и торможение процессов деструкции хряща. Этим достигается противовоспалительный эффект при рецидивирующем синовите, являющемся одной из причин артрогенных болей при остеоартрозе. Курс лечения включает 8–10 ежедневных процедур. Фонофорез следует осуществлять следующим образом: 5% мазь Хондроксид наносят по окружности пораженного сустава и втирают в течение 2–3 мин до полного впитывания (интенсивность ультразвука 0,4–0,6 Вт/см 2 , методика лабильная, режим – непрерывный, 3–5 мин на поле) [12]. Фонофорез Хондроксида является безопасным, не вызывает побочных эффектов и может быть рекомендован для комплексной терапии остеоартроза. В целом основное преимущество Хондроксида заключается в сочетании противовоспалительного, обезболивающего и хондропротективного действия, что позволяет, решая основную задачу лечения остеоартроза – применение болезньмодифицирующей терапии хондропротекторами, уменьшить использование нестероидных противовоспалительных и обезболивающих средств, вызывающих ряд серьезных побочных действий (гастроинтестинальных, кардиальных и др.) Таким образом, лекарственные средства, применяемые при остеоартрозе, многочисленны и разнообразны. При этом правильный выбор вида терапии и схемы назначения с обязательным включением препаратов, обладающих хондропротективным действием, является крайне важным, так как в этом случае не только повышается эффективность лечения, но и улучшается качество жизни пациентов.

About the authors

O. B Ershova

References

Supplementary files