Revmatoidnyy artrit u pozhilykh

Abstract

Ревматоидный артрит (РА) – хро ническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрессирующим течением суставного процесса, для которого наиболее характерно поражение суставов в виде полиартрита. Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречается нередко и имеет особенности, затрудняющие его своевременное распознавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15–29% больных. Заболеваемость РА с возрастом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максимальной.Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понимается артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с началом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более того, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Таким образом, для упрощения восприятия информации, под "РА пожилых" (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет.Ранняя диагностика РАП, своевременное назначение адекватной и в то же время щадящей противовоспалительной терапии с тщательно проанализированным соотношением польза/риск позволят избежать или отсрочить, с одной стороны, наступление осложнений, с другой – ускоренное развитие коморбидных заболеваний и их осложнений.

Full Text

Ревматоидный артрит (РА) – хро ническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрессирующим течением суставного процесса, для которого наиболее характерно поражение суставов в виде полиартрита. Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречается нередко и имеет особенности, затрудняющие его своевременное распознавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15–29% больных [1]. Заболеваемость РА с возрастом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максимальной. Следует отметить, что число больных пожилого возраста увеличивается за счет показателя болезненности, объединяющего как пациентов, впервые заболевших в пожилом возрасте, так и заболевших в молодом возрасте, но достигших пожилого. Заболеваемость РА в популяции составляет 30 случаев на 10 000, ее пик приходится на 40–60 лет. Распространенность обычно варьирует на уровне 1% и в 4 раза чаще встречается среди курильщиков, чем некурящих. В некоторых группах этнических американцев распространенность данного заболевания достигает более высокого уровня (5–6%), а среди африканцев Карибского региона – более низкого. Среди родственников I степени родства распространенность составляет 2–3%, а среди монозиготных близнецов – примерно 15–20%. РА сильно ассоциирован с HLA маркером DR-4 (W4, W14 и W15 ассоциированы с болезнью, а W10 и W13 являются протективными), поэтому семейный анамнез является важным фактором риска. Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понимается артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с началом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более того, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Таким образом, для упрощения восприятия информации, под "РА пожилых" (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет. Следует отметить, что соотношение женщин и мужчин, заболевших в молодом возрасте составлявшее от 3:1 до 5:1, в старшей возрастной группе (70 лет и старше) снижается и приближается к 1:1 [2]. Этот возрастной период характеризуется процессами, способствующими снижению многих физиологических функций. Например, уменьшаются способность к адаптации сердечного ритма при нагрузке, барьерная и иммунная функции кожи, способность синтезировать витамин D. Развивается неадекватная реакция на стрессовые ситуации вследствие низкого уровня эндорфинов. Уменьшается доля костной и мышечной массы при увеличении доли жировой, и появляются другие особенности. Длительное время считалось; что РАП имеет более "мягкое" течение и более благоприятный прогноз, чем при заболевании в молодом возрасте. По-видимому, эта точка зрения была обусловлена более мягкими критериями АРА (1958 г.) для классификации РА, использованными в эпидемиологических исследованиях, чем критерии АКР (1987 г.) для классификации РА, имеющие более жесткие требования для постановки диагноза РА, в которых необходимым условием являлось припухлость суставов, а не только их болезненность. Другими словами, РА мог диагностироваться в тех случаях, когда, по-видимому, имели место остеоартроз (ОА), климактерическая артропатия, диабетическая артропатия и т.д., которые и определяли более благоприятный прогноз. В свою очередь наблюдения за стационарными больными свидетельствовали о более неблагоприятном прогнозе РАП. Только после 1987 г. стали появляться результаты эпидемиологических исследований, позволявшие сделать вывод о более неблагоприятном прогнозе как при РА, так и при РАП. Течение заболевания Многие исследователи отмечали, что, в отличие от РА, в молодом возрасте РАП чаще имеет острое начало, быстро развивающийся полиартрит (т.е. происходит ранняя генерализация суставного синдрома). В наших исследованиях было показано, что РАП в начале заболевания чаще всего протекает по трем вариантам. Первый вариант – классический, легко распознается и имеет характерные для РА черты: симметричный полиартрит с вовлечением многих суставов (в том числе плечевых, локтевых, коленных, лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных). Мелкие суставы стоп вовлекаются реже на ранних сроках или позже. Вовлечение мелких суставов стоп происходит обычно при выраженной генерализации суставного синдрома. Характерными являются общие симптомы: повышение температуры тела до субфебрильных значений, потеря массы тела, быстрая утомляемость, слабость. Очень быстро развивается амиотрофия. В течение 1-го года заболевания РАП тазобедренные суставы в патологический процесс вовлекаются крайне редко, обычно это значительно позже и свидетельствует об ухудшении прогноза РА в отношении трудоспособности (стойкая утрата трудоспособности). Такой характерный для РА симптом, как утренняя скованность, в самые ранние сроки заболевания у пожилых (до 3 мес заболевания) обычно выявляется редко и бывает выраженным на более поздних этапах. Рентгенологически выявляемые признаки деструкции суставов (эрозии) в течение 1-го года заболевания обнаруживаются в 79% случаев. При этом быстрее развиваются не только клинические и рентгенологические, но и иммунные нарушения. Эрозии и ревматоидный фактор (РФ) появляются намного раньше (при РАП в течение 1 года РФ выявляется примерно у 80% больных), чем при заболевании в молодом возрасте. Так, по данным Д.Е.Каратеева, среди 256 больных РА всех возрастов первые эрозивные изменения выявляются в среднем через 3,8±3,7 года, а РФ – через 3,4±3,5 года, при этом в 1-й год они были зарегистрированы только у 28,3 и 44,4% соответственно [3]. Второй вариант дебюта заболевания напоминает ревматическую полимиалгию с выраженными общими проявлениями заболевания: лихорадка, проливной пот, потеря массы тела до 8–12 кг. При этом отмечается резкая болезненность в плечевых суставах с ограничением их подвижности, развитием выраженной продолжительной утренней скованности и часто отсутствием эффекта от максимально высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). В дальнейшем уже через 1–3 мес развивается характерное для РА полиартикулярное поражение суставов. Третий вариант встречается реже, чем классический. В этом случае имеет место более мягкое течение с вовлечением в воспалительный процесс относительно небольшого числа суставов, непродолжительной утренней скованностью, достаточным эффектом НПВП. Последние два варианта дебюта заболевания у больных РАП представляют определенные трудности при диагностике и требуют проведения дифференциального диагноза с ревматической полимиалгией (второй вариант) или ОА (третий вариант). Системные проявления При РАП нередко развиваются внесуставные (системные) проявления – ревматоидные узелки, поражение внутренних органов (почек – нефрит, гломерулонефрит с исходом в нефросклероз; печени – гепатит, цирроз; сердца – кардит, перикардит; серозных оболочек – полисерозиты, сосудов – васкулиты, капилляриты, ангииты, язвенно-некротический васкулит, трофические язвы), которые могут развиваться на разных этапах заболевания и выявляются более чем у 1/3 больных РАП. Наиболее частыми внесуставными проявлениями были ревматоидные узелки (около 20% случаев), капилляриты (около 15% больных) и полинейропатия (8%), реже – встречались альвеолярный фиброз (около 5%) и синдром Рейно (около 1%). Редко выявляются кардит, перикардит, нефрит, полимиозит и др. У больных РАП достоверно чаще встречаются капилляриты, отмечается тенденция к более частому развитию ревматоидных узелков, а у заболевших РА в молодом возрасте чаще наблюдаются синдром Рейно, кардит. Нередко имеет место выраженная анемия (Кумбс-положительная со стойким снижением гемоглобина ниже 90 г/л), хотя ее генез является смешанным. Осложнения Наиболее распространенными и нередко ухудшающими прогноз больных РАП (вплоть до смерти) являются остеонекроз костей (ОН), вторичный амилоидоз (ВА) или выраженный остеопороз (ОП) с развитием остеопоротических переломов костей (ОПК) и компрессии тел позвонков (КТП). При изучении данных длительно (в среднем 7,5 года) наблюдавшихся 173 больных РАП развитие ОН [асептический некроз (АН) субхондральной кости] было констатировано у 40 больных. Наиболее часто повреждались тазобедренные суставы (головка бедра и/или крыша вертлужной впадины) – около 1/2 всех больных с АН, и костей, образующих коленный сустав (чаще – область мыщелков бедренной и смежных отделов большеберцовой костей), – около 1/3 больных, реже – костей запястья и образующих плечевые и локтевые суставы. У 75% больных РАП с ОН одной локализации развиваются повторные ОН других локализаций, чаще в течение 1 года после развития первого АН. Сроки развития ОН могут варьировать от нескольких месяцев до 10 лет и более от начала РА. Факторами, влияющими на развитие ОН, являются длительно текущий выраженный воспалительный процесс в суставах, гиперлипидемия (особенно в сочетании с артериальной гипертонией – АГ) [4]. Вторым по частоте осложнением РАП является выраженный ОП, осложненный остеопоротическими переломами костей периферического скелета (ПКПС), и/или КТП, которые развиваются у каждого 5-го больного. Снижение минеральной плотности костей (рентгеновская денситометрия) по T-критерию более 2,5 SD является основанием для диагноза ОП. Остеопоротические ПКПС и КТП по истечении 8 лет РАП и более развиваются у 80% больных [5]. Наиболее частой локализацией ОПКПС являются головка бедра (35%), ребра (20%), плечевая кость (15%), реже – лучевая, кости таза, стопы. Множественные ОПК развиваются у 40% больных, уже имеющих хотя бы один ОПК. Наиболее грозным (по прогнозу) является развитие ВА у больных РАП. В среднем длительность РАП составляет 7–8 лет от начала заболевания до установления ВА. По нашим наблюдениям, в группе больных РАП с ВА отмечалась самая высокая воспалительная активность в течение длительного времени (не менее 1 года): стойкий полиартрит, резистентность к проводимой противовоспалительной терапии (в ряде случаев включая глюкокортикоиды и препараты цитостатического ряда), наличие системных проявлений (ревматоидные узелки у 40% больных), очень высокие титры РФ, высокий уровень ЦИК. Характерным является сочетание ВА с ОН (у 1/3 больных), а также выраженным ОП, осложненным ПКПС (по нашим данным, у 16% больных) и остеопоротической КТП с развитием клинических проявлений остеопоротической спондилопатии. Среди наблюдаемых нами больных с ВА отмечалась высокая летальность: в период от 2 до 10,5 года после установления диагноза умерли 45% больных. Снижение высокой воспалительной активности с помощью терапии позволит улучшить течение заболевания, уменьшить риск развития его осложнений, связанных с активностью болезни – ОН, ВА и ОП [6]. При анализе базы данных, объединяющей показатели 372 больных РА (средний период наблюдения – 10 лет), больные были разделены на две группы в зависимости от возраста, на который пришлось начало РА, – до 49 лет и в 50 лет и старше. У больных с началом заболевания в молодом возрасте переломы костей периферического скелета происходили в среднем через 18 лет, а при РАП – через 8 лет от начала заболевания, остеопоротическая КТП – через 14 и 6 лет соответственно. АН головок бедренных костей и/или крыш вертлужных впадин, а также мыщелков бедренных и большеберцовых костей развивался через 17 лет и 7 лет и через 19 лет и 6 лет соответственно, т.е. эти осложнения при РАП развивались значительно быстрее, чем при заболевании в более молодом возрасте (рис. 1) [7]. У больных РАП могут развиваться тоннельные неврологические синдромы (чаще срединного, локтевого, реже – лучевого нервов), что существенно влияет на утрату функциональной способности кисти. Кроме того, возможно развитие при относительно небольшой физической нагрузке частичных или полных разрывов сухожилий (чаще разгибателей IV и V пальцев кистей, реже – сухожилий мышц, вращающих плечо, например надостной). Коморбидность (сопутствующие заболевания) С возрастом накапливаются разные сопутствующие заболевания, которые могут влиять как на течение РАП, так и выбор лекарственной терапии. При обследовании гериатрических больных нередко достаточно трудно определить причины нарушения функциональной способности больного. Их формирование может быть связано с такими сопутствующими заболеваниями, влияющими на качество жизни больных, как сердечная недостаточность, поражение периферических сосудов, вовлечение периферических нервов, нарушения со стороны таких адаптивных органов чувств, как зрение и слух и т.д. Часто при РАП бывает затруднена оценка лабораторных показателей, изменение которых может происходить при нередко встречающихся у пожилых парапротеинемиях, сопутствующих инфекциях или онкологических заболеваниях, при которых наблюдаются характерные для РА РФ, С-реактивный белок, ускоренная СОЭ. По нашим данным, при анализе базы данных 372 больных РА значимые сопутствующие заболевания были выявлены в 74% случаев, при этом при РАП – в 77%, а у заболевших в молодом возрасте – в 69% случаев. Нередко у одного больного, помимо РА, кумулировалось несколько требующих постоянной терапии заболеваний. Наиболее часто имели место заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ – 37% больных, ишемическая болезнь сердца – ИБС – 20%, цереброваскулярные заболевания – 12%), органов дыхания (11%), эндокринные заболевания (щитовидной железы – 9%, сахарный диабет типа 2 – 7%), синдром Шегрена – 8% и инфекции – 8% (легочный туберкулез – 2%, гнойные инфекции – 3,5%, другие – 2,5%). Реже среди сопутствующих выявлялись онкологические заболевания (3%), хронические ревматические болезни сердца (2%), подагра (1%) и др. При этом коморбидность у больных РАП и заболевших РА в молодом возрасте имеет некоторые отличия. В частности, это касается ИБС, частота выявления которой достоверно выше (36 против 12%) у больных РАП [7]. Эти данные подтверждают результаты исследования CORRONA [8], показавшие, что чаще АГ, ИБС и такие катастрофы, как инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт, встречаются у лиц пожилого, чем среднего возраста. При сравнительном анализе сроков развития сопутствующих заболеваний у больных РА с заболеванием в молодом возрасте и при РАП было установлено, что сопутствующие заболевания при РАП развиваются в более короткие сроки от начала РА (рис. 2). Так, язвенная болезнь желудка при РАП выявлялась через 5,5 года и при заболевании в молодом возрасте – через 17 лет, АГ – через 5 и 16 лет соответственно, инсульты – через 3 и 36 лет соответственно [7]. Существует точка зрения, согласно которой ОН также вызывают нарушения кровоснабжения субхондральной кости [9]. ОН нередко развивается у больных РА, что ухудшает функцию суставов и качество жизни [10]. В настоящее время обсуждается вопрос о роли АГ в сочетании с гиперхолестеринемией в развитии ОН [4]. Наблюдение в течение 25 лет за 274 больными РА и изучение частоты развития ОН, ИМ и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у этих больных, а также частоты их сочетания у одного больного показали, что эти заболевания выявляются часто. Субхондральный ОН крупных и средних суставов имел место у 19,7% больных, более редко развивались ИМ (5,8% больных) и ОНМК (3%). Выявлено избирательное поражение органов-мишеней (субхондральная кость, сердце и головной мозг) и достоверно редкое поражение двух органов-мишеней у одного больного. Достоверно реже выявлялись одновременно ОН и ИМ ( p <0,000009), ОН и ОНМК ( p <0,0000001), ИМ и ОНМК ( p <0,000006) [11]. В данном исследовании не получено данных, свидетельствующих о едином генезе этих трех заболеваний, однако его результаты позволяют предположить важную роль сосудистого звена патогенеза у больных ОН, а также проводить поиск путей профилактики довольно частого, рано развивающегося и оказывающего влияние на прогноз и качество жизни осложнения РАП – ОН. Лечение РАП При лечении больных РАП необходимо помнить о наличии у них сопутствующих заболеваний, которые также могут требовать постоянной лекарственной терапии, что в свою очередь в ряде случаев может привести к вынужденной полипрагмазии. Нередко у одного больного РАП имеются АГ, сахарный диабет 2-го типа, аутоиммунный тиреоидит или ИБС, хронический гастрит или язвенная болезнь (лекарственная гастропатия) и др. При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать особенности фармакокинетики лекарственных средств у пожилых людей с возможностью развития токсического эффекта при более низких дозах, особенно при сочетании разных фармацевтических средств, в связи с нарушением метаболизма, сниженным клиренсом. Необходимо соблюдать положения по лечению больных РА [12], которые предполагают раннюю диагностику РА, определение прогноза, выбор схемы лечения с ранним назначением средств базисной терапии. У больных РАП при назначении НПВП необходимо учитывать как возрастные особенности метаболизма, так и наличие сопутствующих заболеваний (в частности, АГ, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, сердечную недостаточность, недостаточность коронарных артерий, бронхиальную астму, лекарственный или другие гепатиты и т.д.). Повышенный риск развития побочных эффектов у больных РАП с возрастом увеличивается. Язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и кровотечения являются самыми частыми угрожающими жизни больного осложнениями, связанными с приемом НПВП, У пожилых лиц это становится ведущей причиной госпитализации и может повысить риск смерти более чем в 4 раза. Возрастные физиологические изменения увеличивают спектр побочных эффектов НПВП у пожилых. Возрастает потенциал развития побочных эффектов в связи с лекарственным взаимодействием, что ведет к значительному увеличению риска тяжелых исходов [13]. Это обстоятельство ограничивает возможность длительного назначения НПВП при РАП. В ряде случаев целесообразным является применение небольших доз глюкокортикоидов (адекватных 5–10 мг преднизолона), а не высоких доз НПВП. Важным компонентом терапии больных РАП, учитывая смешанный генез ОП пожилых (постменопаузальный, пресенильный или сенильный, стероидный или связанный с другой противоревматической терапией например, метотрексатом, ОП при выраженном воспалении и др.), является назначение препаратов антирезорбтивного действия, содержащих витамин D 3 , бисфосфонатов или других замедляющих резорбцию костной ткани средств. Никакие группы обычно применяемых для лечения РА более молодых лиц средств (анальгетики, НПВП, глюкокортикоиды, базисные препараты, антицитокиновые средства) не могут быть исключены априори из комплекса лечения больных РАП. Тем не менее соотношение риск/польза, относящееся к их применению, должно быть тщательно оценено для каждого больного. Большие надежды возлагаются на разработанные и полученные с применением технологий генной инженерии биологические препараты и лефлуномид, которые стремительно внедряются в клиническую практику в течение последних 10 лет. Их применение должно сопровождаться повышенными мерами предосторожности, особенно у больных РАП [14, 15.] Нередко при лечении больных РАП и особенно его осложнений лечащие врачи сталкиваются с выраженным болевым синдромом, особенно при переломах периферических костей, КТП со сдавливанием или ухудшением микроциркуляции в области нервных корешков с иррадиацией болей по ходу периферических нервов. Выраженный болевой синдром может наступить при развитии субхондрального ОН. В ряде случаев при этом воспалительная активность может быть невысокой и не требовать значимой противовоспалительной терапии (достаточно бывает оттитрованных ранее доз поддерживающей терапии глюкокортикоидами и базисных средств). Лечение осложнений РАП Проводится по общим принципам лечения подобных состояний (иммобилизация конечности при переломе костей периферического скелета, использование ортезов для позвоночника при КТП, хождение с опорой на костыли – разгрузка по оси – при ОН головок бедренной кости или смежных костей, образующих коленный сустав, и т.д.) с последующей реабилитацией больного. Для купирования болевого синдрома в этих случаях в течение короткого периода времени применяют препараты с менее выраженным противовоспалительным и более выраженным анальгезирующим действием, усиленным за счет комбинации препарата, имеющего периферический механизм действия, с препаратом с центральным механизмом действия. В частности, препарат Нурофен плюс (сочетание ибупрофена с кодеином) оказывает умеренный противовоспалительный и выраженный обезболивающий эффекты и обладает коротким периодом полувыведения, что важно при лечении больных пожилого возраста, имеющих более высокий риск развития побочных эффектов. Также целесообразно использовать НПВП локально в виде мазей, гелей (происходит блокирование ноцицептивных рецепторов, что приводит к уменьшению периартикулярного воспаления и болевых ощущений). Уже в ранние сроки после перелома костей периферического скелета или КТП назначают препараты антирезорбтивного действия (витамин D3, кальцитонин, бисфосфанаты, и др.), если ранее они не применялись. Побочные эффекты при лечении РАП При приеме НПВП отмечается повышенный риск развития язв ЖКТ, особенно при наличии H. pylori , которые могут приводить к перфорациям и кровотечениям [16]. Могут образовываться пептические язвы, перфорации и кровотечения из нижних отделов ЖКТ [15]. Особенно важно при назначении НПВП больным РАП оценивать состояние сердечно-сосудистой системы, поскольку одним из важных побочных эффектов этой терапии в связи со снижением клиренса является развитие сердечно-сосудистых катастроф [17]. НПВП могут обладать нефротоксичностью [15, 16] и ускорять прогресссирование почечной недостаточности (влияние иммунных комплексов) [18]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 повышают риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2 могут вызвать депрессию костного мозга [16]. Глюкокортикоиды. Осложнениями терапии глюкокортикоидами могут являться инфекции, повышается риск развития язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, особенно при наличии H. pylori , перфорации ЖКТ [19], особенно при РАП. При приеме глюкокортикоидов более 10 лет развиваются такие побочные эффекты, как инфекции, язвенная перфорация ЖКТ, повышается риск развития остеопоротических переломов, а также таких грозных осложнений, как амилоидоз, лимфома [14, 16, 19]. У больных РАП повышается риск развития сердечно-сосудистой недостаточности, сахарного диабета, адреналовой недостаточности [16], в литературе даже описан случай септицемии с летальным исходом после внутрисуставного введения [21]. Базисные препараты. По данным литературы, при РАП менее целесообразно проводить сочетанную терапию двумя или более базисными средствами. Так, сочетание антималярийных препаратов и солей золота повышает риск развития дерматита, взаимодействие солей золота, D-пеницилламина и НПВП способствует поражению канальцевого аппарата почек. Нецелесообразно сочетание метотрексата и диклофенака, D-пеницилламина с препаратами, содержащими цинк и железо, гидроокись алюминия. Длительное лечение хлорамбуцилом у больных РАП может способствовать развитию миелолейкоза [21, 22], лечение азатиоприном, сульфасалазином и гидроксихлорохином может повышать риск развития лимфом, депрессии костного мозга, интоксикация [22, 23]. В связи с этим необходим более тщательный контроль за гематологическими показателями. При приеме азатиоприна чаще развиваются оппортунистические инфекции у пожилых больных, чем у пациентов молодого возраста. У больных РАП при приеме аминохонолиновых препаратов необходим тщательный контроль окулиста, поскольку у пожилых возрастает риск развития ретинопатии, дегенеративных изменений макулярной области [24]. При приеме метотрексата увеличивается риск развития туберкулеза, других инфекций [25], повышается риск пневмоний у больных со сниженным дыхательным резервом [14] и поражения легких при лимфопении [26], возможно угнетение костно-мозгового кроветворения [27]. В связи с повышением риска развития гипергомоцистеинемии увеличивается риск ИМ [28]. Антагонисты TNF- α повышают риск развития легочного фиброза. По данным литературы, смерть от легочного фиброза в связи с назначением антагонистов TNF- α увеличилась в 3 раза по сравнению с аналогичным показателем при применении метотрексата, повышается риск развития ИМ, туберкулеза, других инфекций [14, 15], что диктует необходимость соблюдать особую осторожность при выборе этой терапии для лечения больных РАП. Диагноз и дифференциальный диагноз При постановке диагноза РАП в случае классического течения заболевания, как правило, трудности не возникают. Для диагностики РАП используют такие же методы, как и для диагностики РА. В то же время в ряде случаев диагностика РА у пожилых лиц затруднена. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключать ревматическую полимиалгию, синовиты при ОА, начало спондилоартрита в пожилом возрасте, микрокристаллические артриты, ремитирующий серонегативный симметричный синовит с отечным синдромом кистей, внепеченочные проявления гепатита С, паранеопластический синдром [2]. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать РАП и ревматическую полимиалгию, РАП и ОА. При проведении дифференциального диагноза с ревматической полимиалгией (табл. 1) исключить РАП помогают следующие признаки: при ревматической полимиалгии симметричные боли в мышцах тазового пояса (ревматическая полимиалгия – 97%, РА – 0%; p <0,0000001), синдром карпального канала (12 и 0% соответственно; p <0,001), дистального отека кистей и/или стоп (29 и 0% соответственно; p<0,000004), появившихся в период заболевания "новых" головных болей (38 и 0%, соответственно; p <0,00002) (табл. 1). В пользу РАП свидетельствуют снижение силы сжатия кистей (94 и 15% соответственно; p<0,0001), наличие РФ (81 и 0% соответственно;p <0,00002), антител к циклическому цитрулинированному протеину (АЦЦП). Снижение силы сжатия кистей у больных ревматической полимиалгией обычно было незначительным и непродолжительным, в отличие от такового при РА [29]. При проведении дифференциального диагноза РАП и ОА с вторичными синовитами в силу частого сочетания этих двух заболеваний в первую очередь необходимо подтвердить или исключить РАП, а затем устанавить наличие ОА. В ранний период заболевания, особенно когда еще полностью не развернулась клиническая картина РА и нет полного набора критериев диагноза, могут помочь установить достоверный диагноз дополнительные диагностические признаки РАП: 1) снижение силы сжатия (симметричное) кистей, 2) синовит (внутрисуставная жидкость), 3) гипотрофия межкостных мышц, кистей или мышц, прилежащих к воспаленным суставам, 4) утренний акцент выраженности болей в суставах (табл. 2). Роль симптома утренней скованности (как критерия для классификации РА) в группе больных РАП в са мые ранние сроки от его начала менее существенна, чем у больных молодого и среднего возраста. При отсутствии этого симптома и наличии трех других критериев диагноз РА становится с высокой вероятностью достоверным при выявлении 4-го признака (утренний акцент выраженности суставных болей). В других случаях вероятность диагноза РА становится высокой при наличии трех любых критериев для классификации РА и двух дополнительных клинических признаков [30]. Прогноз РАП В последнее время преобладает точка зрения, согласно которой РА является хроническим, прогрессирующим, часто ведущим к инвалидизации заболеванием, при котором возможно сокращение ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 10–15 лет. Характерными причинами преждевременной смерти больных РА для РАП являются: 1) старший возраст начала РА, 2) серопозитивный РА у женщин, 3) рано появившееся снижение функциональной способности, 4) быстрое достижение III и IV стадии по Штейнброкеру; 4) длительно сохраняющаяся воспалительная активность, 5) высокая коморбидность, 6) нередко ОП осложняется переломом шейки бедра (табл. 3). Согласно нашим данным, полученным при длительном наблюдении за 173 больными РА, была выделена группа из 26 пациентов, каждый из которых имел по 2 или 3 осложнения РАП одновременно (ОН, ВА, остеопоротические ПКПС и/или КТП с клиническими проявлениями остеопоротической спондилопатии). Это была группа наиболее тяжело протекающего заболевания. В среднем в течение 10 лет 63% этих больных умерли. По данным литературы, самыми частыми причинами смерти больных являются сердечно-сосудистые заболевания (ИМ, острая и хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, ишемический и/или геморрагический инсульты). На втором месте – причины, связанные с поражением амилоидозом почек и развитием острой или хронической почечной недостаточности, затем, связанные с онкологическими заболеваниями, инфекцией, и др. Анализ наблюдения за 166 больными РАП (32 мужчин, 134 женщины, средний возраст – 59,3 года, средняя продолжительность наблюдения – 9,3 года, средняя продолжительность от начала болезни до начала наблюдения – 1,4 года) показал, что за время наблюдения умерли 57 больных. Причинами смерти были острые сердечно-сосудистые заболевания (23 больных), осложнения ВА (18 случаев), злокачественные новообразования (11), сепсис (4), перфорация язвы желудка с кровотечением (1 случай). Структура причин смерти по различным факторам: 1) наличие осложнений РА (амилоидоз, ОН, остеопоротические переломы костей), 2) наличие длительной системной терапии глюкокортикоидами; 3) вся группа умерших (рис. 3–5) [56]. При этом средняя продолжительность жизни всех умерших больных РА составила 70 лет, больных РА с осложненным течением заболевания – 66 лет, а больных РА, длительно принимавших глюкокортикоиды, – 71 год. Таким образом, с одной стороны, у больных, длительно принимавших глюкокортикоиды, не происходит снижения продолжительности жизни по сравнению с другими умершими больными, но при этом существенно повышается доля сердечно-сосудистых заболеваний как причин смерти; с другой – продолжительность жизни существенно снижается у больных РАП, имеющих осложненное течение заболевания (ВА, ОН, остеопоротические ПКПС и КТП с клиническими проявлениями остеопоротической спондилопатии), при этом существенно возрастает роль ВА как причины их смерти. Эти данные еще раз подтверждают, что лечащему врачу каждый раз при встрече с новым больным РАП необходимо тщательно проанализировать все уместные стратегии лечения, возможные реакции на их применение с учетом коморбидных состояний и заболеваний пациента. Только после оценки соотношения польза/риск следует проводить избранную терапию с обязательными наблюдением за больными в динамике и комплексной оценкой состояния больного. Одним из мероприятий, направленных на повышение продолжительности жизни больных РА, которое необходимо проводить наряду с регистрацией выраженности суставного синдрома (DAS 28), внесуставных проявлений является обязательная регистрация всех ФР преждевременной смерти больных РА [18]. Наиболее актуальна эта рекомендация для больных РАП, поскольку уже только пожилой возраст начала РА является независимым ФР преждевременной летальности. Ранняя диагностика РАП, своевременное назначение адекватной и в то же время щадящей противовоспалительной терапии с тщательно проанализированным соотношением польза/риск позволят избежать или отсрочить, с одной стороны, наступление осложнений, с другой – ускоренное развитие коморбидных заболеваний и их осложнений.