Osobennosti bolevogo sindroma u nevrologicheskikh bol'nykh pozhilogo vozrasta

Full Text

Несмотря на значительные успе хи в последние 20 лет в развитии фундаментальных представлений о патофизиологии формирования болевых синдромов, гериатрическая боль остается в целом вне поля зрения исследователей. На практике это приводит к тому, что многие пациенты, особенно с выраженной дезадаптацией или находящиеся в специализированных гериатрических учреждениях, не имеют соответствующего диагноза и не получают адекватного лечения. Считается, что болевые проявления у лиц пожилого возраста имеют отличительные черты. Клинические наблюдения показывают, что с возрастом чувствительность к боли снижается, так же как и другие виды чувствительности. Пожилые люди более терпимы к малым хирургическим процедурам, и даже экстракция зубов не вызывает у них очевидного дискомфорта [1]. В пожилом возрасте значительно чаще наблюдаются безболевые проявления соматической патологии. Так, существуют наблюдения о большей (до 30%) представленности у пожилых безболевых инфарктов миокарда с частой (30% случаев) атипичной картиной по сравнению с лицами более молодого возраста [2, 3]. Однако результаты эпидемиологических исследований среди популяции пожилого возраста (после 65 лет) свидетельствуют о значительной распространенности самых частых болевых синдромов. Например, 2–27% пожилых людей страдают мигренью или головной болью напряжения [4], 14–49% – болями в спине [5], 24–71% – суставными болями [5, 6]. А среди лиц, помещенных в специализированные гериатрические учреждения, болевые синдромы еще более распространены: у 71–83% из них имеется одно и более болевое проявление [7]. Подавляющая их часть носит стойкий, затяжной хронический характер и сопровождается резким снижением качества жизни этих больных. Несомненно, клинический паттерн хронических болевых синдромов, по-видимому, меняется с возрастом. Но означает ли это, что болевые пороги или толерантность к боли различны у пожилых и молодых индивидуумов, а связанная с болью дезадаптация усиливается в процессе старения? Эффекты старения в сфере перцепции и соответственно в характере ответов на болевые стимулы переданы термином "presbyalgos" (от словосочетания "presby" – старый и "algos" – боль). Это прежде всего связано с хорошо изученными возрастзависимыми феноменами пресбиакузиса и пресбиопии. Мнение о том что старение притупляет болевую перцепцию, основано на данных старых исследований [8–10], в которых использовались психологические параметры, изучались пороги боли или болевая толерантность с помощью долориметра. Однако специальные экспериментальные исследования [11, 12] стимулов разной модальности и интенсивности в целом позволили заключить, что в разных возрастных группах нет различий в восприятии боли. Таким образом, старение значимо не влияет на редукцию болевой перцепции, и ноцицептивный процесс не параллелен эффектам старения в других сенсорных системах. Парадоксально, но в специализированных болевых клиниках среди обращающихся с болью пациентов существенно доминируют лица среднего возраста и наблюдается резкое снижение представленности пожилых больных. С возрастом отмечается уменьшение числа визитов по поводу болей в спине и головных болей и увеличение жалоб, связанных с мышечно-скелетной болью [12, 13] (рис. 1). При этом наблюдается очевидная тенденция увеличения доли хронических больных в старших возрастных категориях. Хронические боли в большей степени связаны с дезадаптацией и нарушением повседневного функционирования, но у хронических больных пожилого возраста степень дезадаптации еще выше, чем у молодых [14]. Результаты большого (6596 человек) популяционного исследования Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), проведенного в США среди прожи вающих в специализированных гериатрических учреждениях пожилых старше 65 лет в период с 1994 по 1998 г., свидетельствуют о том, что 50% из них имеют одно и более проявлений хронических мышечно-скелетных болей [14]. Статистический анализ показал очевидную взаимосвязь между представленностью различных синдромов и степенью ограничения физической и психологической активности. Это подтверждает наблюдения, свидетельствующие о том, что боль является одной из самых частых причин дезадаптации и значимым фактором снижения качества жизни людей пожилого возраста. Хроническая боль у пожилых влияет на степень дезадаптации, повседневное функционирование, отказ от активности, ведет к физической немощи, служит дополнительным стрессовым фактором. Клинические исследования также показывают, что пожилой возраст является предиктором формирования хронической послеоперационной боли [15], боли при соматических заболеваниях [16], профессиональных травмах [17], постгерпетической невралгии и боли в спине [18]. Существенным фактором, влияющим на особенности болевых проявлений у пожилых, является высокий уровень тревоги и депрессии. Интересно, что соотношение интенсивности боли и депрессии может различаться у молодых и пожилых пациентов с хронической болью. Так, в пожилом возрасте при хронической боли наблюдается четкая корреляция между интенсивностью боли и уровнем депрессии [19]. Более того, в лонгитудинальном исследовании показано, что риск начала депрессии был в 3 раза выше у пожилых с хронической болью, чем у лиц без боли того же пола и возраста [20]. При этом в пожилом возрасте более строгие соотношения между депрессией и болью обнаруживаются у мужчин в большей степени, чем у женщин. Учитывая параллелизм старения и прогредиентного развития когнитивных нарушений, обсуждается их роль в формировании возрастзависимых проявлений боли. У пожилых степень когнитивного снижения ассоциирована с интенсивностью боли, дезадаптацией и эмоциональным состоянием больных [21]. Повидимому, некоторые возрастные различия связаны с верой пожилых людей в то, что боль является нормальным спутником старения. С этим фактом, возможно, и связана более низкая обращаемость к специалистам. Более того, были показаны особенности копинг-стратегий: пожилые люди чаще, чем лица молодого возраста, используют такие формы, как безнадежность и катастрофизирование [22], особенно в ответ на интенсивность боли. В экспериментальных исследованиях уровни болевых порогов не различаются у пациентов с когнитивным снижением и при нормальном старении. Однако в клинических исследованиях распространенность и интенсивность болевых расстройств, а также потребление анальгетических препаратов снижаются по мере прогрессирования деменции [23]. Существует несколько возможных объяснений этим фактам. Возможно, это связано в большей степени с нарушением памяти и речи, чем со снижением болевых ощущений. Есть предположение, что нейропатологические изменения, связанные с деменцией, затрагивают и процессы перцепции. Однако в клинических моделях повреждений различных областей мозга не выявлено ассоциации ни с увеличением, ни с уменьшением интенсивности боли и ее аффективной составляющей [24]. Участие автономной нервной системы и изменение вегетативного обеспечения в ответ на болевую стимуляцию также могут играть определенную роль в формировании этих особенностей. По сравнению со здоровыми людьми пациенты с когнитивным дефектом отвечают более грубыми изменениями частоты сердечных сокращений и артериального давления в ответ на умеренный повреждающий стимул [25], а при дальнейшем увеличении интенсивности стимуляции эти различия физиологических ответов нивелируются [26]. Пациенты с когнитивным снижением более часто отвечают усиленной лицевой экспрессией и поведенческими особенностями в ответ на боль, что может быть связано в большей степени с нарушением эмоциональной и поведенческой составляющей, чем с болевой перцепцией как таковой. Одной из наиболее распространенных среди старшей возрастной группы форм мышечно-скелетных болей является фибромиалгия. Фибромиалгия – это диффузная симметричная неревматическая боль, которая носит хронический характер и сопровождается астенией, депрессией, скованностью и нарушениями сна. Фибромиалгией страдают преимущественно женщины (соотношение женщины:мужчины – 7–10:1). Пациенты, страдающие этим заболеванием, характеризуются крайней степенью дезадаптации: примерно 70% из них теряют трудоспособность, а более чем у 90% больных существенно снижается качество жизни. Фибромиалгия достаточно частое состояние, распространенность которого достигает от 2 до 12% в популяции (рис. 2) [27]. При этом в общеклинической практике ее представленность составляет 6–10%, в ревматологической – более 15%. Интересными являются наблюдения об увеличении с возрастом распространенности фибромиалгии в популяции. Так, частота ее в возрасте 60–79 лет достигает 7,4%, при этом заболевание характеризуется более выраженным болевым синдромом. В данной группе отмечается целый симптомокомплекс соматических и психических нарушений. Интенсивность болевого синдрома с возрастом прямо пропорционально увеличивается как у мужчин, так и у женщин. Диагностика фибромиалгии осуществляется клинически. Формальные критерии диагноза установлены в 1990 г. Американским колледжем ревматологов [28] и включают: 1) наличие диффузной, симметричной, спонтанной боли, которая имеет хронический характер (по крайне мере в течение последних 3 мес); 2) наличие 11 из 18 специфических болезненных (чувствительных) точек (tender points); 3) исключение признаков какого-либо первичного заболевания. Чувствительные точки (тендеры) являются единственным специфическим феноменом фибромиалгии, их количество прямо коррелирует с тяжестью заболевания. Они отличаются особой болезненностью и имеют некоторые особенности. Мягкая пальпация тендеров сопровождается воспроизводимостью спонтанной боли. Кроме того, тендерные точки расположены в строго определенных анатомических зонах, т.е. существует "специфическая" карта распределения этих зон. Следует отметить высокое соответствие между количеством точек и тяжестью всех проявлений фибромиалгии. Поэтому количество позитивных тендеров является одним из надежных маркеров верификации боли и других проявлений фибромиалгии. Для больных фибромиалгией характерна высокая коморбидность с депрессивными расстройствами. При этом клинически очевидные формы депрессии встречаются лишь у 55% больных фибромиалгией. У таких больных доминируют жалобы на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие (ангедония), потерю интереса к окружающему, сниженный аппетит, нарушения сна и т.д. В остальных случаях депрессия носит "маскированный" характер и для ее выявления необходим тщательный анализ психической сферы пациента и применение специальных тестов, а иногда и консультация психиатра, так как в этих случаях речь идет о скрытых, так называемых замаскированных формах депрессии. Тесная связь хронической боли особенно отчетливо проявляется у больных фибромиалгией, что объясняется общими звеньями их патогенеза, в частности недостаточностью активности серотонинергических систем мозга. Об этом свидетельствуют экспериментальные исследования, которые показали у больных фибромиалгией снижение транспорта триптофана в плазме, низкий уровень продукта его метаболизма 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Болевые проявления у больных фибромиалгией характеризуются постоянством. На фоне диффузной мышечной боли можно выделить зоны особой болезненности области шеи, плечелопаточной области, поясничного отдела позвоночника и зоны тазобедренных суставов. Обостряется эта боль в состоянии усталости, эмоционального напряжения, избыточной физической деятельности, а также неподвижности, охлаждения, длительного позного перенапряжения. Облегчаются боли под влиянием тепла, массажа, при соблюдении режима двигательной активности, во время отдыха. Особой болезненностью отличаются зоны тендерных точек, которые можно легко выявить при пальпации. Практически облигатным проявлением фибромиалгии являются нарушения сна. Большинство (74,6%) больных предъявляют жалобы на трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи, поверхностный сон, отсутствие ощущения отдыха после ночного сна. Эти субъективные нарушения находят подтверждения при исследовании ночного сна. У больных фибромиалгией выявляется полисомнографический паттерн увеличения представленности поверхностных стадий сна, времени бодрствования в течение ночи, движений во сне, редукции фазы быстрого сна. Кроме того, в структуре медленноволновой активности, характерной для глубоких стадий сна, обнаруживаются фрагменты быстрых колебаний в альфа-диапазоне, характерных для бодрствования. Этот феномен получил название "альфа-дельта-сон". Фибромиалгия в целом характеризуется чрезвычайным клиническим полиморфизмом вследствие высокой коморбидности с психовегетативными и разнообразными алгическими феноменами. При фибромиалгии в несколько раз чаще, чем в популяции, встречаются панические атаки, гипервентиляционный синдром, первичные головные боли, туннельные невропатии, а также астения, депрессивные расстройства и расстройства тревожного спектра. В лечении больных фибромиалгией особое место занимают вопросы поведенческой терапии [29]. Пациенту необходимо разъяснить суть имеющихся расстройств, благоприятный для жизни прогноз заболевания, обсудить возможные ведущие факторы, влияющие на течение заболевания. Рекомендации больным должны включать диету (с ограничением калорийности пищи, употреблением продуктов с повышенным содержанием кальция и магния, ограничением приема алкоголя), режим двигательной активности (предпочтительны плавание и занятия аэробикой), обучение пациентов программам стратегий преодоления стресса. Нефармакологическое лечение при фибромиалгии имеет некоторые особенности. Применение любых видов массажа практически у всех больных фибромиалгией вызывает обострение болевого синдрома. Поэтому таким пациентам может быть рекомендован только мягкий расслабляющий вариант массажа. Комплексное лечение больных фибромиалгией может включать и акупунктурное воздействие, физиотерапевтические процедуры, которые высокой эффективностью не отличаются и могут быть использованы в комплексе с фармакологическим лечением и психотерапевтическими подходами. Показана эффективность метода биологической обратной связи, целью которого при фибромиалгии является снятие мышечного напряжения, регулирование позных нагрузок, структурирование движений для уменьшения боли. В последние годы появился еще один эффективный метод нелекарственной терапии. Фототерапия – воздействие ярким белым светом с помощью специально разработанных ламп, является мощным воздействием на хронобиологические процессы, уровень настроения, поведение, психические и эндокринные функции. У больных фибромиалгией фототерапия снижает выраженность депрессии, болевых проявлений, уменьшает число активных болевых точек, улучшает не только субъективные характеристики сна, но и влияет на его объективные параметры. Важным преимуществом фототерапии является возможность сочетания с лекарственными препаратами. Наиболее высокую эффективность при лечении больных фибромиалгией имеет психотропная терапия. Длительный клинический опыт применения трициклических антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, доксепин) при этом заболевании свидетельствует об их высокой эффективности у 55–63% больных. Высокую клиническую эффективность у больных фибромиалгией демонстрируют и представители новейших антидепрессантов двойного действия – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: милнаципран [30] и дулоксетин [31]. Для перечисленных классов антидепрессантов показаны не только антидепрессивные эффекты, но и влияние на механизмы формирования боли, т.е. обсуждается наличие у них и, собственно, антиноцицептивного действия. Кроме снижения уровня болевого синдрома, пациенты отмечают улучшение характеристик сна, а также многие клинические эффекты в отношении коморбидных нарушений. В последнее время показана эффективность прегабалина [32] в лечении хронической боли при фибромиалгии. В ряде случаев пациентам назначается симптоматическая терапия. С целью коррекции феномена утренней скованности целесообразно применение миорелаксантов (тизанидина, толперизона). Длительное их использование позволяет купировать расстройства, резко дезадаптирующие больных. Терапия нарушений сна ввиду их облигатности необходима пациентам с фибромиалгией. С этой целью могут использоваться препараты разных фармакологических групп. Наиболее изученными у больных фибромиалгией являются клинические эффекты зопиклонума и мелатонина. Могут быть рекомендованы и другие представители (золпидем, доксиламин). Основная трудность в лечении больных фибромиалгией заключается в купировании, собственно, болевого синдрома, учитывая хронический характер боли и необходимость длительного лечения. Практический опыт лечения больных фибромиалгией показал преимущества использования с этой целью нестероидных противовоспалительных препаратов, применяющихся местно и отвечающих требованиям эффективности и безопасности. Препарат должен достигать поврежденной ткани, эффективно купировать болевой синдром, не должен вызывать токсических и аллергических реакций, а также системного воздействия. При этом метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении [33]. Этими качествами обладает ибупрофен в форме геля. Гелевая форма имеет ряд преимуществ: способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани, быстрее действует, чем мази и кремы, вызывает дополнительный охлаждающий эффект. Кроме того, гелевая форма удобна в применении, является более гигиеничной и безопасной для кожи. Особенности лечения хронической боли в пожилом возрасте Пациенты пожилого возраста склонны скрывать жалобы, поскольку распространено мнение о том, что старость – это период болезней и упадка сил и плохое самочувствие естественно для пожилого возраста. Увеличение представленности депрессивных расстройств в сочетании с возрастными органичениями и связанным с болезнями плохим самочувствием приводит к потере заинтересованности в восстановлении здоровья. Для людей пожилого возраста характерен феномен множественности расстройств, что формирует атипичные их проявления и затрудняет диагностику. Рекомендации по ведению пожилых больных с хроническими болевыми синдромами [34]: активное выявление боли; разъяснение пациенту, что боль не является нормальным проявлением старения; выявление атипичных проявлений боли; использование объективных шкал и тестов, адекватных для когнитивного уровня пациента; оценка психологического состояния, качества жизни и функциональных нарушений; комбинация фармакологического и нефармакологического лечения; контроль побочных эффектов; вовлечение в процесс лечения членов семьи и ухаживающих лиц; повторный контроль и оценка боли; модификация терапевтических стратегий с целью улучшения повседневного функционирования и облегчения боли. Многие пожилые люди с болевыми синдромами не получают адекватную терапию. Приблизительно 40–80% пожилых в домах престарелых и 16–27% госпитализированных пациентов не получают лечения от боли. Между тем хроническая боль является одной из главных причин дезадаптации, снижения функциональных возможностей пациента. Фармакотерапия в целом у лиц старшей возрастной группы имеет некоторые особенности. Люди преклонного возраста употребляют почти в 3 раза больше лекарств, чем представители остальных возрастных групп, причем женщины используют их в 2 раза чаще, чем мужчины. При этом более 50% всех пожилых людей не соблюдают предписанный режим приема лекарств, а примерно 25% делают ошибки, которые с большой степенью вероятности приводят к ятрогенным заболеваниям, обусловленным действием лекарственных средств. Частота побочных эффектов лекарственных средств у пожилых более чем в 2 раза выше, чем у молодых, что связано с изменением метаболизма и экскрецией лекарственных препаратов, а также реакцией на них. Кроме того, на эти особенности могут влиять многочисленные изменения в желудочно-кишечном тракте и снижение функции почек. Все эти факторы требуют при выборе терапевтических доз и режима дозирования фармакологического средства учета особенностей пожилого возраста.

About the authors

G. R Tabeeva

References

Supplementary files