Ostraya revmaticheskaya likhoradka: sostoyanie problemy v nachale XXI veka

Abstract

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины минувшего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего завершения и сохраняет актуальность в наши дни.

Full Text

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц главным образом молодого возраста (7–15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Эпидемиология Несмотря на существенные успехи, достигнутые в течение второй половины минувшего столетия в лечении и профилактике ОРЛ, в последние годы стало очевидно, что данная проблема далека от своего завершения и сохраняет актуальность в наши дни. Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких болезней, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность БГСА-инфекций верхних дыхательных путей среди школьников превышает 30%, К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы по крайней мере в течение нескольких грядущих десятилетий, сохраняя, таким образом, потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, главным образом детского и подросткового возраста. Это обстоятельство со всей полнотой подтвердилось в середине 1980-х годов, когда была зарегистрирована вспышка ОРЛ в континентальных штатах США. В числе причин данной вспышки указывалось на ослабление настороженности врачей в отношении ОРЛ, неполное обследование и лечение пациентов со стрептококковым фарингитом, недостаточное знание клинической симптоматики острой фазы болезни вследствие редкой ее встречаемости и изменение вирулентности («ревматогенности») стрептококка. В современной России в силу известных негативных общественносоциальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ. В частности, в 1994 г. по сравнению с предыдущим 1993 г., отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16 ‰ среди детей и с 0,08 до 0,17 ‰ у подростков. Этот рост произошел преимущественно в СевероКавказском регионе, особенно в республиках Ингушетия и Дагестан. Однако и в целом по стране должна быть постоянной настороженность врачей в отношении возможных вспышек ОРЛ в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости (выявляемости) хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными РПС. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.). При этом распространенность ХРБС наиболее значимо (с 1,4 до 2,3 на 1000) увеличилась за счет населения Северного Кавказа, т.е. там, где в 1994 г. была зарегистрирована вспышка ОРЛ. Классификация В наступившем ХХI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (табл.1). Термин «острая ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с БГСА-инфекцией, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Что касается термина «первичный ревмокардит» (ревматизм), то клинический опыт показал нередкое расширение этого понятия на любое впервые диагностированное заболевание сердца, включая пролапс митрального клапана, как проявление гипермобильного синдрома, при котором могут быть и артралгии из-за перегрузки крупных и средних суставов. Со временем стала очевидной необходимость более строгой оценки неврологической патологии. Многолетние наблюдения за больными с так называемым нейроревматизмом без кардита позволили сначала поставить под сомнение, а затем отвергнуть возможность развития ревматического энцефалита, менингоэнцефалита и цереброваскулита. По мере изучения внекардиальных проявлений выявилась несостоятельность ревматической природы гепатита, ирита и иридоциклита, тиреоидита. Динамические клиникоморфологические (по данным биопсий) исследования показали, что в начале болезни наблюдается быстропроходящий нефрит токсического генеза без исходов в хронический гломерулонефрит. Следует подчеркнуть, что повторная ревматическая лихорадка рассматривается как новый эпизод ОРЛ (но не рецидив первого!), проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, редко – хореей. В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений. Под хронической ревматиче ской болезнью сердца понимает ся заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ. Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) оценивается в соответствии с классификациями Стражеско–Василенко (степень) и НьюЙоркской ассоциации кардиологов (функциональный класс – ФК). Примеры клинического диагноза, в соответствии с рубрикацией МКБХ, представлены ниже. 1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, недостаточность кровообращения (НК) I (ФК I) – I01.1 2. Острая ревматическая лихорадка: хорея, НК 0 (ФК 0) – I02.9 3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок сердца. НК IIА (ФК II) – I01.9 4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. НК 0 (ФК 0) – I05.9 5. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца. НК IIБ (ФК III) – I08.0 Таким образом, представленная классификация ОРЛ направлена на достоверное распознавание болезни, ее раннюю диагностику, а следовательно, и максимально раннее комплексное лечение антибиотиками и противовоспалительными препаратами с последующим проведением вторичной профилактики. Диагностика Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Лжонса, видоизмененные с учетом последних рекомендации ВОЗ и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г. (табл. 2). Первым «большим» диагностическим критерием и ведущим синдромом ОРЛ является кардит , определяющий тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже – аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация). Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита повсеместно признается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь, вирусной) этиологии. Во избежание гипердиагностики ОРЛ и ХРБС следует иметь в виду особенности сердечно-сосудистой системы в зависимости от возрастного периода. Так, при аускультации здоровых подростков нередко выявляют функциональные шумы, обусловленные несоответствием (уменьшением) просвета магистральных сосудов объему полостей сердца – они отличаются от органических отсутствием связи с первым тоном, меньшей длительностью и более мягким тембром, локализуются обычно во II–III межреберье слева от грудины. Примерно в 30% случаев выявляются дополнительные III и реже IV тоны. К особенностям ЭКГ подросткового возраста относятся синусовая брадикардия, особенно у юношей, миграция водителя ритма по предсердиям, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса и реполяризации желудочков в виде высоких зубцов Т в грудных отведениях. В отличие от острого ревматического вальвулита для кальцинированного аортального стеноза, наблюдаемого у лиц пожилого и старческого возраста, характерно наличие грубого систолического шума над аортой, проводящегося на сосуды шеи, определенное сочетание клинических симптомов (боль за грудиной, одышка, обмороки при физической нагрузке – триада Робертса), разнообразные эмболические осложнения (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, острая потеря зрения, артериальный тромбоз конечностей), кровотечения из желудочно-кишечного тракта после 65 лет, не связанные с язвенной болезнью. На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в том числе выявить митральную или аортальную регургитацию как ранний признак вальвулита. С учетом изложенного, данные ЭхоКГ-исследования включены в состав «малых» модифицированных диагностических критериев ОРЛ. С другой стороны, благодаря высокой чувствительности ЭхоКГ-методик в последние годы стало возможным распознавание афоничной, т.е. без аускультативных симптомов, клапанной регургитации – феномена, достаточно сложного для однозначной интерпретации вследствие его встречаемости у здоровых. В связи с этим при афоничных клапанных регургитациях у лиц со структурно нормальным сердцем рекомендуют тщательно оценивать состояние створок митрального клапана с использованием разработанных количественных показателей – индекса толщины и протяженности утолщения передней митральной створки. Выносить заключение о «физиологическом» характере такой регургитации можно только после комплексного ЭКГисследования с включением холтеровского мониторирования, определения лабораторных параметров ОРЛ и повторного ЭхоКГ-обследования через несколько недель. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ – четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. У 7–10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана. Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируют в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39–45%, причем максимальная частота возникновения РПС (> 75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев. Ревматический полиартрит (60–100% случаев) – мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко (10–15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – преходящий олигоартрит и реже – моноартрит. Отличается быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома – поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I–II стадий по Dale, чаще у мужчин молодого возраста. В 10–15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом, она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относится к «малым» диагностическим критериям заболевания. В отдельных случаях возможно поражение суставов по типу постстрептококкового артрита, который развивается после относительно короткого (2–4 дня) латентного периода от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес), протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. В то же время в ряде исследований была показана возможность развития повторной ОРЛ и ревматического вальвулита у пациентов, у которых первый эпизод заболевания протекал как бы по типу постстрептококкового артрита. Таким образом, больных с постстрептококковым артритом, формально удовлетворяющим критериям Киселя–Джонса, при условии исключения артритов другого генеза на первоначальном этапе следует рассматривать как пациентов с ОРЛ со всеми вытекающими последствиями, касающимися лечения и профилактики. При этом пациент должен находиться на диспансерном учете у ревматолога не менее 5 лет с обязательным периодическим контролем анализов крови и данных ЭхоКГ-исследования. Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6–30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки. Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности. Это: хореические гиперкинезы мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) расстройства статики и координации сосудистая дистония психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.) Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5–7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, диагноз ревматической хореи правомерен только после исключения прочих причин поражения нервной системы, в первую очередь описанного в конце ХХ века специфического синдрома, обозначаемого аббревиатурой PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection). Характерными признаками этого синдрома являются: 1) обсессивно-компульсивные расстройства (навязчивые мысли + навязчивые движения); 2) дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет); 3) острое начало и приступообразное течение; 4) доказанная хронологическая связь с предшествовавшей БГСА-инфекцией глотки, подтвержденная микробиологическими (выделение возбудителя в мазке из зева) и серологическими (повышение титров антистрептолизина-О и анти-ДНКазы В) методами; 5) неврологические отклонения (гипермоторика, хореиформные гиперкинезы). Назначение адекватной противострептококковой антибиотикотерапии (пенициллины или оральные цефалоспорины) приводит к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных. Кольцевидная эритема и под кожные узелки в последние годы наблюдаются крайне редко, преимущественно у детей, а у подростков и взрослых больных практически не встречаются. Однако специфичность данных симптомов при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую значимость. В отличие от кольцевидной эритемы при ОРЛ клещевая мигрирующая эритема, являющаяся патогномоничным признаком ранней стадии Лайм-боррелиоза, обычно достигает больших размеров (до 20 см в диаметре), у детей чаще появляется в области головы и лица, протекает с жжением, зудом и регионарной лимфаденопатией. При узловатой эритеме, которая нередко развивается после стрептококковой инфекции и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в виде вальвулита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении узловатой эритемы у больных ХРБС. Таким образом, не отрицая возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что узловатая эритема не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для ОРЛ как таковой. Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, причисляемые к «малым» диагностическим критериям Киселя–Джонса, рассматриваются как удовлетворяющие таковым для ОРЛ только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин. ЭхоКГ-феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10–14 дней. Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную БГСА-инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител – антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (антиДНКаза В). Как правило, титры указанных противострептококковых антител начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесенного БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3–4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2–3 мес с последующим снижением до исходных значений. При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными микробиологическими результатами диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень антител к стрептококкам чаще бывает нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло несколько месяцев. Подобная ситуация может встречаться у больных с ревматической хореей или поздним кардитом, когда каждый из этих синдромов выступает в качестве единственного «большого» критерия. При ОРЛ у детей и, реже, у подростков могут наблюдаться боли в животе, тахикардия без связи с повышением температуры тела, недомогание, боли за грудиной, анемия. Поскольку эти симптомы часто встречаются при многих заболеваниях, они не входят в диагностические критерии, но могут служить дополнительным подтверждением диагноза ОРЛ. Предположительный диагноз повторной ОРЛ (особенно на фоне уже сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена) может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь инфекционного эндокардита). Дифференциальный диагноз ОРЛ проводится на основании клинической картины в целом и выраженности отдельных синдромов. Наряду с изложенным следует исключать ревматоидный артрит, реактивные энтеро- и урогенные артриты, анкилозирующий спондилоартрит, системную красную волчанку, инфекционный эндокардит, сывороточную болезнь, вирусный миоперикардит и др. Большинство из перечисленных заболеваний можно достаточно точно диагностировать при правильно собранном эпиданамнезе, детальном анализе клинической симптоматики и с помощью применения соответствующих методов обследования. Лечение Лечение ОРЛ комплексное, складывающееся из этиотропной (антимикробной), патогенетической (противовоспалительной), симптоматической терапии и реабилитационных мероприятий. Всем пациентам с ОРЛ показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2–3 нед болезни, включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1 г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли. Этиотропная (противомикробная) терапия, направленная на эрадикацию БГСА из глотки, осуществляется препаратами пенициллинового ряда (амоксициллин, феноксиметилпенициллин) в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы пенициллина (бензатин бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, эритромицин) или линкозамидов (линкомицин, клиндамицин). Патогенетическое (противовоспалительное) лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Преднизолон (метилпреднизолон) применяют преимущественно у детей, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. У подростков и у взрослых препаратом выбора является НПВП диклофенак-натрий в суточной дозе 100–150 мг, назначаемый в течение 2 мес. Принимая во внимание специфические особенности воздействия ГК на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у пациентов с повторной ОРЛ на фоне РПС, показано назначение следующих препаратов: 1. аспартат калия и магния – 3–6 таблеток в сутки в течение 1 мес; 2. инозин 0,6–1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес; 3. нандролон 1,0 мл внутримышечно еженедельно, 10 инъекций на курс. Общепризнано, что при хорее, протекающей без других симптомов ОРЛ, применение ГК и НПВП практически не эффективно. В большей степени показано назначение психотропных препаратов – нейролептиков (аминазин 0,01 г/сут) или транквилизаторов из группы бензодиазепина (диазепам 0,006–0,01 г/сут). При выраженных гиперкинезах возможно сочетание указанных средств с противосудорожными препаратами (карбамазепин 0,6 г/сут). Применение снотворных средств нерационально, поскольку независимо от выраженности хореи ее проявления исчезают во время сна. Важным элементом лечения является полный психический и физический покой. Во избежание травм пациента его кровать следует обложить мягкими подушками. При отсутствии других проявлений ОРЛ можно разрешить больному постепенно восстанавливать свою привычную физическую активность, как только появится тенденция к улучшению его состояния, а не ждать полного исчезновения хореиформных движений, так как для этого может потребоваться длительное время (иногда до 1 года). Подходы к терапии ХСН у больных ОРЛ и ХРБС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, встречается только в детском возрасте) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40–60 мг в сутки). В то же время больным ХРБС и ХСН без явных признаков кардита назначение ГК совершенно не оправдано из-за усугубления прогрессирующей миокардиодистрофии. У пациентов с кардитом на фоне ХРБС при вы боре лекарственных средств, применяемых в терапии ХСН, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Основные группы препаратов, применяемых в лечении ХСН у больных ОРЛ и ХРБС: 1. Диуретики: петлевые (фуросе мид), тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид), калийсберегающие (спиронолактон, триамтерен). 2. Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия (амлодипин). 3. Бета-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол). 4. Сердечные гликозиды (дигоксин). Дозы и схемы применения указанных препаратов аналогичны таковым при лечении ХСН иной этиологии. Применение нитратов в комплексном лечении ХСН у больных ХРБС в последнее время значительно снизилось из-за развития толерантности. Эти препараты также ухудшают прогноз заболевания у данной категории пациентов. Вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ больным с кардитом на фоне ХРБС требует дальнейшего изучения. Известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при ХСН реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина, также обладающего сосудорасширяющей активностью. В то же время основной механизм действия НПВП, в частности диклофенака, являющегося препаратом выбора при повторных атаках ОРЛ, связан с ингибицией синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних. Второй этап курации больного с ОРЛ предусматривает направление ребенка и подростка в специализированный ревматологический санаторий, а взрослого пациента – в кардиологический местный санаторий или в поликлинику для продолжения лечения, начатого в стационаре. На третьем этапе осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия. Профилактика Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику. Основные цели первичной профилактики заключаются в следующем. 1. Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей подросткового организма по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся: раннее закаливание; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воздуха; рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, училищах, вузах; проведение комплекса санитарно-гигиенических мер, снижающих возможность стрептококкового инфицирования подростковых коллективов. 2. Своевременное и эффективное лечение острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции глотки: тонзиллита (ангины) и фарингита. С учетом мирового клинического опыта разработаны адаптированные к условиям российского здравоохранения рекомендации по диагностике и рациональной терапии БГСА-тонзиллитов. Эти рекомендации неоднократно публиковались в отечественной медицинской периодике. В рамках данной статьи только напомним, что бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) сохраняют свою значимость в качестве препаратов выбора при БГСА-инфекциях глотки. Учитывая повышенный уровень резистентности БГСА к макролидам, применение этих препаратов рекомендуется только у больных с непереносимостью бета-лактамов. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирование заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин пенициллина). Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 нед, детям с массой тела > 27 кг – 1200 000 ЕД 1 раз в 3 нед, подросткам и взрослым – 2 400 000 ЕД 1 раз в 3 нед. Длительность вторичной профилактики (которую следует начинать еще в стационаре) устанавливается индивидуально и в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяется наличием факторов риска повторных атак ОРЛ. К этим факторам относятся: наличие ХРБС; время от момента первой атаки ОРЛ; число предыдущих атак фактор скученности в семье семейный анамнез, отягощенный по ОРЛ/ХРБС; риск стрептококковой инфекции в регионе. Как правило, длительность вторичной профилактики должна составлять: а) для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея), – не менее 5 лет после последней атаки или до 18-летнего возраста (по принципу «что дольше»); б) в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца – не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»); в) для больных с пороком сердца (в том числе после оперативного лечения) пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин бензилпенициллина является экстенциллин. Исследования, проведенные в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному параметру – длительности поддержания адекватной противострептококковой концентрации бензилпенициллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов рекомендуется бициллин-1, который назначается в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней. В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли бензилпенициллина) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ. Широко практиковавшееся ранее ежедневное применение эритромицина у больных с ОРЛ в анамнезе и непереносимостью бета-лактамных антибиотиков на сегодняшний день нуждается в пересмотре из-за повсеместного нарастания резистентности БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной категории пациентов может рассматриваться своевременное курсовое лечение макролидами каждого случая БГСАтонзиллита/фарингита. Таким образом, на современном этапе проблема ОРЛ по-прежнему сохраняет общемедицинское значение. В наступившем XXI веке усилия ученых будут сосредоточены на создании и совершенствовании вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов «ревматогенных» БГСА-штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Недавно были объявлены первые результаты клинических испытаний 26-валентной БГСА-вакцины с участием 30 здоровых добровольцев. Результаты исследований показали, что созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства БГСА-штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирующий фасциит. Следующая задача – это оценка безопасности и эффективности вакцины у детей и подростков как наиболее угрожаемого по развитию ОРЛ контингента. В дальнейшем применение такой вакцины в рамках первичной профилактики ОРЛ было бы целесообразно в первую очередь у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию.