Diagnostika i lechenie depressii u nevrologicheskikh bol'nykh pozhilogo vozrasta

Full Text

От 18 до 25% женщин и от 7 до 12% мужчин популяции хотя бы раз в жизни перенесли депрес сивное состояние, при этом частота депрессий у больных соматических и неврологических стационаров достигает 57%. По данным C.Katona (1994 г.), депрессии у неврологических и соматических пожилых пациентов встречается в 2 раза чаще, чем у физически здоровых людей того же возраста [1]. Именно у этой категории больных отмечают большее число нераспознанных и нелеченых депрессий, что связано не только с недостаточной информированностью врачей и пациентов, но и с атипичными проявлениями депрессии. В то же время известно, что депрессия негативно влияет на течение любых органических заболеваний, в частности: замедляет восстановление функций и выздоровление; ухудшает когнитивные функции; обусловливает более высокие показатели смертности среди пациентов, перенесших инсульт; ограничивает возможности терапии вследствие низкой комплаентности больных; длительно существующая депрессия приводит к нарушению нейропластичности мозга и сама вызывает определенные изменения в мозге, выявляемые с помощью методов нейровизуализации [2]. Обозначим причины, обусловливающие увеличение депрессий в пожилом возрасте, в том числе у соматических и неврологических больных. Необходимо выделить две группы факторов, несомненно, взаимосвязанных: психосоциальные и биологические. Ниже представлены психосоциальные предпосылки для депрессии пожилого возраста. Затруднения в профессиональной деятельности или профессиональная невостребованность Семейные проблемы (утрата партнера, «синдром пустого гнезда», отношения с близкими и др.) Материальные проблемы (прожиточный уровень, зависимость от других) Несомненно, значительную роль в развитии депрессии пожилого возраста играют условно "биологические" или соматогенные факторы. Это прежде всего изменения функционирования, связанные с естественным возрастным старением органов и тканей. В данном случае речь идет о мультисенсорной и когнитивной недостаточности. Не трудно представить, насколько дезадаптирующими будут нарушения зрения или памяти для человека, работающего редактором, корректором, делопроизводителем и т.д. Возрастные изменения суставов, кроме болевых ощущений, меняют позные характеристики и постуральную устойчивость. Накапливающиеся к определенному возрасту соматические заболевания, помимо нарушений функций отдельных органов и систем, а также болевых ощущений, приводят к нарушению социального и профессионального функционирования. Возрастные изменения гормональных систем, в частности снижение функции половых желез у женщин (климакс), приводят к закономерным изменениям в эмоциональной, вегетативной, эндокринной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других системах, что в свою очередь может привести к трудностям в семейных отношениях и профессиональной деятельности. Эти биологические факторы суммированы ниже. Мультисенсорная недостаточность (снижение зрения и слуха, ортопедические проблемы, постуральная неустойчивость) Возрастное снижение когнитивных функций (нарушения памяти, внимания и др.) Соматические заболевания (онкологические, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные и др.) Изменения гормональных и нейромедиаторных процессов (снижение уровня моноаминов, изменение рецепторной чувствительности, снижение уровня половых гормонов) Органические поражения мозга (цереброваскулярные и дегенеративные заболевания мозга). В качестве причины развития депрессии могут выступать разные факторы. Так, депрессивное расстройство может развиться независимо от текущего органического поражения центральной нервной системы (ЦНС), в таких случаях часто в анамнезе больных или у родственников можно выявить эпизоды депрессии. Депрессия может развиться в ответ на стрессовые события. Среди последних нередко выступают утраты близких, серьезные изменения в жизни, угроза собственному благополучию или благополучию близких и т.д. Наконец, депрессивные симптомы могут развиться как нормальная реакция на существующее хроническое заболевание. Во всех этих случаях депрессивные расстройства могут быть поняты исходя из конституциональных особенностей данного пациента (биологическая предрасположенность к депрессии) и/или его реакции на стрессовые события. Кроме этих факторов, выделяют ситуации, когда развитие депрессии можно связать с органическим поражением мозга: это могут быть сосудистые и/или дегенеративные процессы в мозге (болезнь Альцгеймера, инсульт, сосудистая энцефалопатия, болезнь Паркинсона – БП), метаболические и эндокринные заболевания (гипотиреоз, гиперкортицизм, гиповитаминоз B 12 и др.) и ятрогенные воздействия (депрессия, вызванная применением лекарственных препаратов: бета-блокаторов, анальгетиков, контрацептивов, антибиотиков и др.) [3, 4]. Депрессии в неврологической практике В неврологической практике одним из важных факторов развития депрессии являются заболевания мозга, возникающие в позднем возрасте (сосудистые и/или дегенеративные). Ниже представлена частота депрессии при сосудистых и дегенеративных заболеваниях мозга [2]: БП – 50%; синдром паркинсонизма – 30–90%, сосудистые поражения головного мозга: постинсультная депрессия – 20–50%; сосудистая деменция – 30–71%; болезнь Альцгеймера – 30%. Диагностика депрессий Согласно МКБ-10 в качестве критериев депрессии выделяют основные признаки депрессии (пониженное или печальное настроение, утрата интересов или чувства удовольствия), а также дополнительные (нарушения сна, чувство вины или низкая самооценка, утомляемость или снижение активности, трудности в сосредоточении, возбуждение или заторможенность движений и речи, расстройства аппетита, суицидальные мысли или действия). Однако, когда речь идет о больных неврологической практики, то врач чаще имеет дело с так называемой атипичной или соматизированной депрессией, при которой доминируют соматовегетативные и мотивационные расстройства (сон и аппетит), а также тревожные и ипохондрические нарушения. Депрессивные расстройства у неврологических больных пожилого возраста у имеют ряд особенностей, которые приведены ниже. Преимущественно соматические симптомы Нарушение когнитивных функций Апатия Тревога и ипохондрическая фиксация Астенические проявления Болевые синдромы Мрачное настроение и пессимистические рассуждения Осуждение настоящего и полное отсутствие интереса к окружающему Ощущение одиночества, беспомощности, обременительности Молчаливость и глубокое расстройство коммуникативных функций Более выраженная социальная дезадаптация (сниженны семейная и социальная адаптация) Стабильность состояния. Сосудистые заболевания мозга и депрессия Обсуждая проблему соотношения депрессии и сосудистых заболеваний головного мозга, можно выделить следующие аспекты: 1) постинсультную депрессию; 2) "сосудистую" депрессию; 3) псевдодеменцию; 4) депрессию как фактор риска развития цереброваскулярных расстройств. Постинсультная депрессия. По данным литературы, от 25 до 72% пациентов, перенесших инсульт, страдают депрессией. В среднем распространенность постинсультной депрессии составляет 40–50%, причем женщины страдают чаще [5, 6]. Обсуждается характер депрессии, сроки ее появления, длительность и связь с локализацией поражения мозга. Клинические особенности постинсультной депрессии включают психомоторную заторможенность, ангедонию, трудности концентрации внимания, катастрофические реакции, избыточную эмоциональность, выраженные суточные колебания настроения, астению, нарушения сна и аппетита. Появление депрессии возможно в ранние сроки (первые месяцы) и поздние – первые несколько лет после инсульта. У пациентов, перенесших инсульт, описано два депрессивных синдрома: большая и "малая" (дистимическая) депрессия [7]. Более длительную депрессию чаще обнаруживают у больных с инсультами в бассейне средней мозговой артерии, чем в сосудах задних отделов мозга [8]. Хотя имеются противоречивые в отношении латерализации поражения, преобладают данные о большей роли левого полушария в развитии постинсультной депрессии. "Стратегические зоны" для развития депрессии – лобные доли и базальные ганглии обоих полушарий [2]. Есть сведения о корреляции выраженности депрессии с тяжестью инвалидизации, особенно при ранних сроках ее возникновения. Факторами риска постинсультной депрессии считают наличие подкорковой атрофии, выявляемой до развития инсульта, а также семейный или личный анамнез психических расстройств [2]. "Сосудистая (васкулярная) депрессия". В 1997 г. Alexopoulos и соавт. предложили термин "васкулярная депрессия" для обозначения депрессии, связанной с цереброваскулярным заболеванием [9]. Согласно этой концепции цереброваскулярные заболевания могут являться основным этиологическим фактором развития депрессивных симптомов у пациентов пожилого возраста. Критерии васкулярной депрессии по G.Alexopoulos включают: дебют депрессии в позднем возрасте (после 65 лет); клинические или МРТ-признаки диффузного билатерального ишемического поражения подкоркового белого вещества мозга; наличие факторов риска хронических цереброваскулярных заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, стеноз сонной артерии, фибриляции предсердий, гиперлипидемия). В качестве причины депрессии предполагается дисфункция в области стрио-паллидо-таламо-кортикальных путей и возможное изменение нейротрансмиттерных систем, участвующих в регуляции настроения. Считается, что если ишемическое повреждение мозга приводит к гибели определенного объема нейронов, превышающего некий порог, то это создает предиспозицию к сосудистой депрессии. Эта форма депрессии нередко обозначается как "депрессия с поздним началом". "Нарастание" депрессии коррелирует с повреждениями подкоркового белого вещества; тяжесть депрессии имеет обратную зависимость от объема префронтальной коры. Отмечено, что у больных с васкулярной депрессией размеры третьего и боковых желудочков больше, чем у пациентов с рано начавшейся депрессией. Некоторые исследователи считают сосудистую депрессию одной из самых частых форм депрессии у пожилых [2]. Отмечают некоторые характерные особенности клинической картины васкулярной депрессии: не характерно чувство вины, самообвинения; характерны апатия, снижение мотиваций и побуждений; характерна психомоторная заторможенность; превалирование когнитивных нарушений над другими проявлениями депрессии; когнитивные нарушения начинаются с расстройства исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти или скорости переработки информации; выражена беспомощность в повседневной жизни; совместное начало депрессии и цереброваскулярного заболевания (клиническая симптоматика и данные МРТ); возможны «немые» инсульты или транзиторные ишемические атаки; в роду не характерны аффективные заболевания. Депрессия и факторы риска цереброваскулярных заболеваний. Существуют данные, свидетельствующие о том, что депрессия может служить предиспозицией сосудистого заболевания и даже относится к факторам риска развития инсульта. У лиц старше 65 лет частота инсульта в 2,3–2,7 раза выше при наличии выраженной депрессии. Депрессию относят к независимым факторам риска прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что депрессия повышает риск развития когнитивных, сосудистых нарушений, повторного инсульта, даже после контроля других факторов риска (гипертонической болезни, диабета, гиперлипидемии, ишемической болезни сердца, курения). Показаны механизмы, посредством которых депрессия может спожет помочь правильной диагностике ex juvantibus. В случаях когда псевдодеменция сочетается с деменцией, эти препараты позволяют получить лишь частичный эффект. Психосоциальная реабилитация. Следующий шаг в лечении депрессии, ассоциированной с неврологическими заболеваниями, – уточнение жизненных стрессоров, выявление их с целью уменьшения возможного патогенного влияния и улучшения качества жизни пациента. В реабилитационных мероприятиях важное место занимают лечение когнитивных нарушений, поведенческие техники, социальная, в том числе семейная поддержка, коррекция стиля жизни, специальные методы психотерапии. Разрабатываются специальные программы по профилактике депрессии у пожилых людей. Для больных БП важны рекомендации по режиму двигательной активности, коррекции жизненного стиля. На поздних стадиях рекомендуется привлекать работников социальной службы, при необходимости – врачей других специальностей для оказания помощи таким больным. Клиницистами давно отмечено, что эффективное лечение депрессивного состояния у больных паркинсонизмом обычно сопровождается параллельно наступающими положительными сдвигами в моторной сфере независимо от характера используемых средств (антидепрессанты, обычные антипаркинсонические средства, психотерапия или другие виды терапии) [2]. Медикаментозная терапия антидепрессантами. Выбирая антидепрессивные препараты, невролог должен прежде всего учитывать дополнительные риски: 1) наличие сочетанных неврологических и соматических хронических заболеваний, что увеличивает риск развития побочных эффектов и усиливает токсичность антидепрессантов; 2) прием большого количества препаратов по поводу хронических заболеваний увеличивает риск лекарственных взаимодействий. При назначении антидепрессантов приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, а степень клинической эффективности стоит на втором месте. Поскольку речь идет о пожилых больных нередко с повышенным внутриглазным давлением, атонией кишечника, признаками нейрогенного мочевого пузыря, аденомой предстательной железы, нарушениями сердечной деятельности, явлениями ортостаза и другими заболеваниями, то применение антидепрессантов трициклического ряда в этих случаях затруднено из-за развития возможных побочных эффектов. Известно, что типичные побочные эффекты при применении трициклических антидепрессантов – это сухость во рту, повышение внутриглазного давления, увеличение массы тела, задержки мочи, (аритмии, тахикардия), постуральная гипотензия, когнитивные расстройства, поведенческая токсичность и др. Новое поколение антидепрессантов лишено этих недостатков, поэтому в настоящее время препаратами первого выбора являются СИОЗС, преимущества которых заключаются: в широком спектре клинической эффективности; в узком спектре побочных действий; в меньшей токсичности и большей безопасности; в хорошей переносимости; в возможности применения в амбулаторной практике, у геронтологических больных, при соматической и неврологической отягощенности, в отсутствии поведенческой токсичности; минимальных лекарственных взаимодействиях. Препараты группы СИОЗС применяются все чаще, так как лучше переносятся пациентами и им не свойственны антихолинергические (холисобствовать развитию цереброваскулярного заболевания: активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси; гиперактивация симпатико-адреналовой системы; воспалительные изменения сосудистой стенки и гиперкоагуляция. Так, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, наблюдающаяся при депрессии, приводит к повышению кортизола плазмы крови, что способствует развитию атеросклероза и вызывает гиперактивность симпатико-адреналовой системы. Последняя в свою очередь обусловливает повышенную секрецию катехоламинов, что вызывает вазоконстрикцию, активацию тромбоцитов и учащение работы сердца [8]. Дисбаланс между симпатической и парасимпатической отделами вегетативной нервной системы у пациентов с депрессией приводит к развитию сердечных аритмий. Известно, что гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и симпатико-адреналовой системы стимулирует процессы коагуляции [10]. Более того, показано, что лечение антидепрессантами из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) нормализует реактивность тромбоцитов [11]. Понятие псевдодеменции. Термин "псевдодеменция" применяют к обратимым когнитивным нарушениям у пожилых больных депрессией. В последнее время псевдодеменцией чаще называют тяжелую форму депрессии, которая имитирует деменцию. Именно с этой формой псевдодеменции чаще всего сталкивается невролог. Помимо депрессивного аффекта, в качестве проявлений псевдодеменции описывают также замедленность движений, речи, аспонтанность, длительный латентный период речевых ответов, "приблизительные" ответы, ответы типа "Я не знаю", "Я не помню", дезориентацию, сниженное внимание, отвлекаемость, дефицит в запоминании новой информации (хотя память может быть избирательной), недостаточную способность к обобщениям при осознании своих когнитивных затруднений, отсутствие симптомов афазии, апраксии или агнозии. Иногда обращают внимание на такие особенности клинических проявлений, как одинаковая "дефектность" долгосрочной и краткосрочной памяти, амнезия, которая касается эмоционально значимых событий, несоответствие между предъявляемыми жалобами и сохранностью функций [2]. Псевдодеменция наблюдается у 2–32% больных с диагностированной деменцией; чаще всего сообщают о 10% заболеваемости [2]. Болезнь Паркинсона и депрессия. По данным разных авторов, частота депрессии при БП варьирует в пределах 7–90%. Результаты метаанализа эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем около 40% больных БП страдают депрессией [12]. Однако у большинства из них выраженность депрессивной симптоматики бывает легкой или умеренной и соответствует критериям "малой депрессии" или "дистимии". Клинические картины паркинсонизма и депрессии имеют много общих черт (депрессивный аффект – угнетенное, подавленное, тоскливое настроение, идеаторная заторможенность – снижение психической активности, психомоторная заторможенность – снижение темпа мышления и речи, бедность жестов, мимики, интонаций и поз) [13]. Депрессия при БП имеет черты астенической, апатоабулической и тревожно-ипохондрической, часто это маскированная депрессия. По типу течения у больных БП выделяют два варианта проявлений депрессивного аффекта – стойкую депрессию и интермиттирующую (депрессия "off-периода"). Основа БП – недостаточность дофамина в стрионигральной системе – может сопровождаться дефицитом дофамина в мезолимбических и мезокортикальных отделах мозга, что проявляется аффективными и когнитивными нарушениями. Помимо дисфункции дофамина, при БП с депрессией выявляется дисбаланс и других нейромедиаторов: норадреналина, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и пептидов. Показано, что депрессивный аффект нередко предшествует дебюту паркинсонизма [13]. Депрессия у больных паркинсонизмом может возникать как психологическая реакция на дезадаптирующий физический дефект или как параллельный процесс, связанный с нейромедиаторным дисбалансом. Факторами, влияющими на возникновение и течение депрессии при БП, являются [2]: клинические особенности паркинсонизма (акинезия, флюктуации, правосторонний гемипаркинсонизм, аксиальные симптомы); течение заболевания (темп прогрессирования); социальные факторы (возможность семейной поддержки, ухода за больным, участие социальных служб); предиспозиционные факторы (эпизоды депрессии в анамнезе и их течение, особенности личности). Все это необходимо учитывать при выборе тактики лечения этой категории больных. Таким образом, можно выделить следующие основные моменты: депрессия часто сопутствует сосудистым и дегенеративным заболеваниям ЦНС; характерные особенности депрессии у неврологических больных пожилого возраста – это скрытый (маскированный) характер депрессии, выраженные когнитивные нарушения, преимущественно апатические формы, моторная и идеаторная заторможенность; депрессия существенно ухудшает течение болезни, восстановление функций, качество жизни и прогноз неврологических пациентов. Терапия депрессивных рас стройств у неврологических больных пожилого возраста Депрессия – это болезнь, которую необходимо лечить вне зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и ее причин. Можно выделить несколько аспектов терапии депрессии у неврологических больных пожилого возраста: 1) диагностика депрессии; 2) выбор адекватной терапевтической стратегии и тактики; 3) комплаентность пациента в отношении антидепрессивной терапии; 4) безопасность антидепрессивной терапии для пациента; 5) совместимость с другими препаратами, принимаемыми больным; 6) влияние на когнитивные функции (внимание, память). Проблеме диагностики депрессии у неврологических больных посвящены предыдущие разделы. Далее необходимо остановиться на стратегических и тактических вопросах ведения подобных больных. Оптимизация медикаментоз ной терапии основного неврологического заболевания. Первый вопрос, который возникает при ведении подобного больного, – насколько адекватна проводимая медикаментозная терапия в отношении основного заболевания. Так, в случае с СД – это вазоактивные препараты, дезагреганты, липотропные и другие препараты, при паркинсонизме – соответствующая терапия препаратами L-DOPA, агонистами дофаминовых рецепторов и др. Лечение сосудистой депрессии антидепрессантами в сочетании с вазоактивными препаратами (средства, снижающие уровень холестерина, антиагреганты, антиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, антагонисты глутаматных рецепторов и др.) приводит к более заметному снижению уровня депрессии, чем терапия антидепрессантами совместно с плацебо. При лечении псевдодеменции ("депрессивной псевдодеменции") применение антидепрессантов в сомнительных случаях мо нолитические) эффекты. В эту группу входят 6 препаратов: флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам. Первым из этой группы был произведен флувоксамин (феварин), который с 1983 г. применяют в клинической практике. Некоторые особенности флувоксамина выгодно отличают его от других препаратов группы СИОЗС. Высокая степень селективности в отношении обратного захвата серотонина с минимальным влиянием на обратный захват норадреналина и дофамина, а также слабое сродство к ацетилхолиновым, гистаминовым, 5НТ 1А или 5НТ 2 рецепторам обусловливают его минимальные побочные действия. Флувоксамин по сравнению с другими препаратами этой группы обладает более выраженным противотревожным и седативным действием, что позволяет использовать его без транквилизаторов и назначать в вечернее время для улучшения засыпания. Среди СИОЗС флувоксамин является наиболее сильным агонистом сигма-1-рецепторов. Благодаря высокому аффинитету флувоксамина к сигма-рецепторам препарат модулирует серотонинергические системы дорсальных ядер шва и глутаматергическую трансмиссию в гиппокампе. Считается, что именно это позволяет положительно влиять на депрессивные расстройства и когнитивные функции. В нескольких исследованиях флувоксамин, принимаемый в течение 4 недель, достоверно уменьшил выраженность депрессии (по шкале Цунга и Гамильтона) у больных с постинсультной депрессией [14, 15]. В тех случаях, когда депрессия сопровождается повышенной тревогой, возбудимостью, инсомнией, рационально использовать антидепрессанты с седативным действием (например, флувоксамин, тразодон, пароксетин), которые можно назначать однократно в вечернее время. Если у больных преобладают апатия и анергия, целесообразно назначать антидепрессанты со стимулирующим действием (например, циталопрам, флуоксетин, сертралин), которые принимают в утренние часы. Больные с неврологическими заболеваниями обычно более чувствительны к побочному действию препарата, поэтому лечение следует начинать с минимальной дозы, а затем постепенно повышать ее до получения эффекта или появления побочного действия. Типичные побочные эффекты СИОЗС: тошнота, диарея, потливость, снижение аппетита, тремор, сексуальные нарушения, головокружение, нарушения сна, однако эти побочные эффекты быстро проходят и редко приводят к отмене препарата. Длительность лечения антидепрессантом, как правило, должна быть не менее 6 мес, при более коротких курсах часто возникают рецидивы [13]. Правильно подобранная терапия антидепрессантами достаточно эффективна у больных пожилого возраста. При этом повышается качество жизни, улучшается течение сопутствующих заболеваний и психическое состояние пациента. Высокобезопасный и эффективный препарат флувоксамин может быть препаратом выбора у пожилых пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и нарушениями сна. Таким образом, использование небольших доз препаратов СИОЗС (обычно достаточно 1 таблетки в сутки) и минимальные побочные эффекты позволяют использовать эти лекарственные средства для длительных курсов в терапии неврологических больных пожилого возраста.

About the authors

G. M Dyukova

References

Supplementary files