Psoriaticheskiy sakroiliit i psoriaticheskiy ankiloziruyushchiy spondiloartrit

Full Text

Выделение псориатического артрита (ПА) в качестве самостоятельной нозологической единицы основано прежде всего на особенностях поражения опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина ПА и его рентгенологические проявления во многом близки таковым при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) и многим другим воспалительным заболеваниям суставов и позвоночника. В то же время имеются и присущие только ПА черты, при этом большое значение приобретают не отдельные, хотя и важные в диагностическом плане симптомы, а их сочетания (симптомокомплексы). Своеобразие клинико-рентгенологической картины суставного синдрома позволяет верифицировать этот диагноз не только на ранней стадии патологического процесса, но и в случаях дебюта заболевания с суставного синдрома, а не кожного (ПА без псориаза) [1–3]. ПА является типичным представителем серонегативных спондилоартритов (ССА). По нашему мнению, оно является хроническим системным прогрессирующим заболеванием, ассоциированным с псориазом, которое приводит к развитию хронического эрозивного артрита, костной резорбции, множественным энтезитам и спондилиту. В этом определении спондилит или воспалительный процесс в позвоночнике постулируется как один из наиболее определяющих стигматов ПА. Как известно, в группу ССА, помимо ПА, входят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, реактивные артриты, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), SAPHO-cиндром и SEA-cиндром (серонегативная энтезопатическая артропатия), недифференцированный спондилит [4–6]. Эта группа заболеваний имеет многие общие клинические, рентгенологические, генетические и серологические признаки. В частности, их характеризует наличие моно-, олигои полиартрита, энтезопатий, кожных, гастроинтестинальных и генитальных проявлений, поражение слизистых оболочек и глаз, отсутствие ревматоидного фактора, наследственная предрасположенность, наличие перекрестных симптомов между отдельными заболеваниями этой группы. Сюда же относится преобладание лиц мужского пола, а также высокая заболеваемость в пубертатном и молодом возрасте (рис. 1). Их характеризует и однотипность ответа на проводимую терапию. Определяющим признаком является сакроилиит с сопутствующим спондилитом или без него. При CCА наследственная предрасположенность находит свое подтверждение прежде всего носительством HLA-B27 [7, 8]. Это в равной степени относится и к ПА. HLA-B27 выступает в качестве маркера псориатического сакроилиита или псориатического анкилозирующего спондилоартрита (ПАС). Частота его обнаружения достигает 75–90% при наличии анкилозирующего спондилоартрита у больных псориазом и не превышает 28% при ПА без поражения позвоночника, а при неосложненном псориазе она близка к таковой в популяции. Этот антиген является фактором риска ПАС, при этом он имеет диагностическое и прогностическое значение. В то же время возможен воспалительный процесс в позвоночнике и при отсутствии этого генетического маркера. Заинтересованность осевого скелета при ПА простирается от изолированного сакроилиита до яркой картины спондилоартрита. У некоторых больных с самого начала заболевания развивается симптоматика яркого спондилоартрита с выраженными болями воспалительного типа в позвоночнике, ограничением его подвижности, длительной ригидностью и функциональной недостаточностью позвоночника, в то время как у других больных воспалительный процесс в осевом скелете имеет доброкачественное течение на всем протяжении заболевания, локализуется в крестцово-подвздошных (КрП) суставах и не распространяется в отличие от болезни Бехтерева на вышележащие отделы позвоночника («изолированный псориатический сакроилиит»). В эволюции ПА наблюдаются разные сношения между поражением кожи, суставов и позвоночника. Обычно сакроилиит и/или спондилоартрит развиваются одновременно с периферическим артритом, но иногда предшествует ему. Это относится и к соотношению поражения позвоночника и первых высыпаний псориаза. По данным Wright [9], в группе больных с преобладающей картиной ПАС вертебральная симптоматика, как правило, предшествовала кожным изменениям. Изменения в КрП суставах и позвоночнике наблюдаются у больных с псориазом и без поражения суставов. Псориатический сакроилиит чаще ассоциируется с тяжелым течением дерматоза. Он обычно протекает бессимптомно и может быть единственным проявлением поражения осевого скелета. Клинико-рентгенологическая характеристика воспалительного процесса в осевом скелете основана на длительном изучении нами 420 больных с достоверным диагнозом ПА и большой давностью заболевания (до 44 лет). Период наблюдения достигал 16 лет. Характер поражения кожи верифицировался квалифицированным врачом-дерматологом и был представлен всеми известными вариантами псориаза – от ограниченного вульгарного до универсальной эритродермии и генерализованного пустулезного псориаза. Сакроилиит у больных псориазом выявляется в широких пределах: – от 19 до 85% случаев [10, 11]. Псориатический сакроилиит и ПАС могут наблюдаться и без периферического артрита, но, как правило, встречаются при наличии воспалительного процесса в суставах [12–14]. По нашим данным, клинические признаки сакроилиита имелись у 72,4% больных и рентгенологические – у 66,8%. Клинически сакроилиит проявлялся болями в проекции КрП суставов с иррадиацией в паховую область и бедро, что имело место у 60% больных. У некоторых из них при высокой лабораторной активности воспалительного процесса такие боли сохранялись в течение всего дня. Более характерными являлись боли и ригидность в утренние часы. По данным физикального обследования, сакроилиит имел место у 46% больных, при этом наблюдалась четкая болезненность при пальпации КрП суставов (у 42%) и/или положительный симптом Кушелевского (у 19%). Псориатический сакроилиит имеет четкую взаимосвязь рентгенологической стадии с характером поражения кожи. Он реже наблюдается при экссудативном, ограниченном и распространенном вульгарном псориазе и чаще – при атипичном, т.е. эритродермическом и пустулезном. Частичный и полный анкилоз КрП суставов выявлен у 1/3 больных, при этом III стадия сакроилиита встречалась почти в 2 раза чаще при тяжелом течении ПА, чем при среднетяжелом и легком, а IV стадия – в 16 раз. Далеко зашедший воспалительный процесс в КрП суставах более характерен для мужчин. Уже среди больных со II стадией имелось некоторое преобладание мужчин, но эта зависимость отчетливо прослеживается при III (28 мужчин и 10 женщин) и еще более – при IV (32 и 2 соответственно) стадии. У 43,2% больных сакроилиит носил асимметричный характер (рис. 1). Это проявлялось односторонним поражением или различием в рентгенологической стадии при двустороннем процессе. Асимметричность иногда достигала трех рентгенологических стадий. Так, например, наблюдался анкилоз одного КрП сустава и лишь начальные проявления, соответствующие I стадии, – другого или односторонний сакроилиит III стадии. Хотя асимметричность поражения КрП суставов встречается и при других заболеваниях, этот признак следует рассматривать как характерную черту ПА, что подчеркивают и другие авторы [15–17]. Отсутствие корреляции между клиническими и рентгенологическими данными, латентное течение сакроилиита и трудности его выявления дали повод к поискам других диагностических подходов, в частности использования сцинтиграфии с пирофосфатом технеция. Радионуклидный метод позволил диагностировать сакроилиит в 77,6% случаев, что существенно выше аналогичного показателя, полученного рентгенографически. Полное совпадение клинических проявлений сакроилиита с данными рентгенологического и радионуклидного методов имелось в 42,1% случаев. У некоторых больных наблюдалось повышенное накопление пирофосфата технеция при отсутствии клинических и рентгенологических данных. Даже при III стадии сакроилиита в половине случаев не выявлена корреляция между этими данными. Радионуклидный метод позволяет документировать большую частоту асимметричности сакроилиита. Так, по данным сцинтиграфии односторонний воспалительный процесс в КрП суставах выявлен у 24 больных и двусторонний – у 35, причем у 21 из них он был асимметричным. Представленые данные позволяют рассматривать сцинтиграфию в качестве наиболее чувствительного теста для определения текущего воспалительного процесса в КрП суставах. На частоту и выраженность сакроилиита оказывает влияние характер дерматоза и его распространенность. При ограниченном и распространенном вульгарном псориазе сакроилиит имел место в 57,5% и 66,1% случаев, а при атипичном (пустулезном и эритродермическом) – в 80%. В то же время I и II стадии сакроилиита выявлены у 77% больных с вульгарным псориазом и только у 41,9% с атипичным, а анкилоз КрП суставов обнаружен у 39,5% больных с атипичным псориазом, у 31,8% с экссудативным, у 9,1% с распространенным вульгарным и всего у 2% с ограниченным вульгарным псориазом. Полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи поражения кожи и осевого скелета у больных осложненным псориазом. Выраженность рентгенологических изменений в КрП суставах коррелирует с полом больных и характером течения ПА. Так, если I стадия чаще наблюдалась у женщин, то III – в 3 раза чаще встречалась у мужчин, а IV была выявлена у 32 мужчин и только у 2 женщин. При легком и среднетяжелом течении I и II стадии сакроилиита имелись у 84,4% больных и при тяжелом – у 49,1%. Напротив, частичный анкилоз этих суставов встречался в 2 раза чаще при тяжелом течении, чем при легком и среднетяжелом, а полный анкилоз – в 16 раз. Хотя имелась прямая зависимость стадии сакроилиита с давностью ПА, у 13,7% больных сакроилиит был выявлен в дебюте заболевания, причем при отсутствии субъективных симптомов. Эти данные представляются чрезвычайно важными и свидетельствуют, во-первых, о возможности латентного течения сакроилиита, иногда задолго до появления манифестных признаков патологии локомоторного аппарата, и, во-вторых, указывают на необходимость исследования КрП суставов у всех больных ПА независимо от давности заболевания и его субъективных проявлений. В полиморфной картине ПА видное место занимает воспалительный процесс в позвоночнике [14, 17–21]. По данным литературы, частота обнаружения анкилозирующего спондилоартрита у больных псориазом варьирует в широких пределах: – от 9 до 50–60%. Среди обследованных нами больных ПАС имел место в 20%, а среди больных с сакроилиитом – в 30,3% случаев. Течение воспалительного процесса в позвоночнике и КрП суставах имеет много общего. Это выражается прежде всего в довольно значительном удельном весе субклинических форм. У некоторых наших больных с множественным синдесмофитозом не было клинических симптомов спондилоартрита, включая больных со значительной деформацией позвоночника и ограничением его подвижности по типу симптома Форестье. Мы наблюдали больных с продвинутой рентгенологической картиной ПАС, при этом давность заболевания у них составляла от 2 до 9 мес. Спондилоартрит у них, по-видимому, имел латентное течение в течение длительного периода. Клиническая картина ПАС во многом близка аналогичной картине при спондилоартритах другого происхождения. Боли в поясничном отделе позвоночника наблюдались в 60%, в грудном – в 57% и в шейном – в 47,3% случаев. Боли носили воспалительный характер, длились в течение нескольких месяцев и лет, были наиболее выражены в ночные и ранние утренние часы, не уменьшались в покое и ослабевали после двигательной активности. По своей интенсивности они были менее выражены, чем при идиопатическом анкилозирующем спондилите. Нередко у больных с множественным синдесмофитозом и высокой лабораторной активностью отмечалось полное их отсутствие на всем протяжении заболевания. Редко развивалась выраженная атрофия мышц шеи, спины и ягодиц, а также деформация позвоночника по типу «позы просителя». Сохранение функциональных возможностей позвоночника наблюдалось даже при выраженных структурных изменениях в осевом скелете. Ограничение подвижности позвоночника чаще наблюдалось в поясничном отделе позвоночника, реже – в шейном и еще реже – в грудном. Клинически выраженная деформация и изменение осанки отмечены у 93 (44,1%) из 211 больных с ПАС. Чаще всего наблюдалась сглаженность поясничного отдела и умеренная сутулость. Симптом Форестье наблюдался исключительно у мужчин и встречался крайне редко. У 74 больных был выявлен ПАС. Диагностика этого симптомокомплекса основывалась на клинико-рентгенологической картине с обнаружением синдесмофитов, параспинальных синдесмофитов или анкилозов дугоотростчатых суставов. Всего ПАС был выявлен у 20% больных с ПА. Период от начала первых признаков артрита до манифестных проявлений ПАС может исчисляться годами. Обычно поражение позвоночника присоединяется к периферическому артриту в случае изменения течения кожного синдрома, например, при трансформации вульгарного псориаза в экссудативный. У 17 больных заболевание длительное время (до 12 лет) сопровождалось изолированным поражением позвоночника и лишь позже присоединялись периферические артриты, причем начало артрита совпадало у этих больных с появлением первых высыпаний псориаза. Выраженность клинических проявлений воспалительного процесса в позвоночнике тесно связана с вариантом дебюта заболевания (см. рис. 2), течением ПА, полом больного и характером дерматоза. В дебюте ПАС чаще наблюдался суставной синдром (у 35 больных), чем кожный (у 31 человека), причем первый из них почти с одинаковой частотой начинался как с поражения периферических суставов, так и позвоночника. Дебют с суставного синдрома или тем более с поражения позвоночника в дальнейшем приводил к яркой симптоматике и быстрому прогрессированию ПАС. Напротив, начало ПА с кожного синдрома сопровождается, как правило, доброкачественным течением спондилоартрита. Воспалительный процесс в позвоночнике имеет четкую корреляцию и с полом, как это характерно и для других заболеваний, сопровождающихся воспалительным процессом в осевом скелете (см. рис. 2). Если среди всех обследованных нами больных с ПА имелось лишь незначительное преобладание мужчин (56%), то в группе ПАС мужчин было в 6,5 раза больше, чем женщин, а ярко выраженный спондилоартрит со значительной деформацией позвоночника (например, по типу «позы просителя») встречался исключительно у мужчин. Мужчины имели и более молодой возраст. Так, до 30-летнего возраста развитие ПА с вовлечением позвоночника отмечено у 32 мужчин и только у 1 женщины. ПАС в преобладающем большинстве случаев встречался при тяжелом течении заболевания. На нашем материале он выявлялся в 7–8 раз чаще при тяжелом течении, чем среднетяжелом и легком. Воспалительный процесс в позвоночнике четко ассоциируется с характером псориаза и его распространенностью. У больных с ограниченным вульгарным псориазом он имел место в 6,2% случаев, при распространенном вульгарном – в 14,2% и при экссудативном – в 52%. При универсальной эритродермии спондилоартрит наблюдался у 49,1% больных, достигая при пустулезном псориазе 59,2%. Представленные данные позволяют рассматривать экссудативный, эритродермический и пустулезный псориаз в качестве факторов высокого риска развития ПАС. Интересной особенностью ПА является изолированное поражение позвоночника у больных без сопутствующего периферического артрита [19, 20, 22]. У 12 из 74 наших больных заболевание длительный период (до 12 лет) протекало только с поражением позвоночника, а затем присоединялся артрит с присущими ПА особенностями. В этих случаях спондилит являлся лишь первичной локализацией суставного синдрома. Однако у 3 человек с типичными проявлениями псориаза на коже и далеко зашедшим анкилозирующим спондилоартритом не выявлено периферического артрита и процесс напоминал центральную форму болезни Бехтерева. Хотя и нет полного соответствия клинической и рентгенологической картины ПАС, значение рентгенологического метода в диагностике этого синдрома представляется неоспоримым. Рентгенологическими маркерами ПАС являются в первую очередь синдесмофиты и параспинальные оссификаты. Воспалительный процесс в позвоночнике ПАС четко коррелирует со стадией поражения КрП суставов, причем в значительно большей степени, чем с рентгенологической стадией поражения периферических суставов. Это положение относится только к лицам мужского пола. У женщин, напротив, ПАС ассоциируется с деструктивным процессом в периферических суставах или с их анкилозированием при небольшой выраженности сакроилиита. Синдесмофиты чаще выявляются в шейном отделе позвоночника и реже – в поясничном и грудном, в то время как при болезни Бехтерева воспалительный процесс закономерно распространяется с нижележащих отделов позвоночника на вышележащие. Такие черты суставного синдрома ПА, как вовлечение в процесс небольшого числа суставов и асимметричный характер артрита, находят свои эквиваленты у больных ПАС в виде отсутствия однонаправленного (снизу вверх) распространения патологических изменений по позвоночнику, асимметричного расположения синдесмофитов или параспинальных оссификатов, редкости генерализованного поражения осевого скелета. Возможен ПАС у больных без сопутствующего сакроилиита, что никогда не бывает при идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите [19, 22]. Из 74 обследованных нами больных с развернутым симптомокомплексом ПАС у 11 не выявлено рентгенологической или сцинтиграфической симптоматики сакроилиита. Все они имели типичный псориаз и типичный для ПА суставной синдром с наличием деструктивного артрита. У них наблюдались боли по ходу позвоночника и его ригидность, болезненность при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных точек, а также типичная рентгенологическая картина преимущественно в шейном отделе позвоночника с его деформацией, заинтересованностью дугоотростчатых суставов и формированием синдесмофитов. При ПА наблюдаются существенные и характерные рентгенологические проявления во всех отделах позвоночника (см. таблицу; рис. 3, 4). Почти в 50% случаев выявлена деформация шейного отдела в виде сглаженности или полной нивелировки физиологического лордоза, формирования кифоза, а в редких случаях и гиперлордоза. В этом отделе у 1/3 больных отмечен остеопороз позвонков. В 33,6% случаев наблюдалось обызвествление связочного аппарата, прежде всего передней продольной связки, с формированием синдесмофитов иногда на всем протяжении шейного отдела. Всего же синдесмофиты выявлены у 16,7% пациентов из всех обследованных больных ПА. У части больных обнаружены эрозии и анкилозы межпозвонковых суставов, деформации тел позвонков. Уменьшение высоты межпозвонковых дисков, как и наличие остеофитов на краях опорных площадок позвонков, наблюдалось примерно с одинаковой частотой. Реже встречались заострение и вытянутость унковертебральных сочленений. Кроме того, в единичных случаях отмечены участки склероза в шейных позвонках, периостальные наслоения, отложение кальция в межпозвонковых дисках как следствие имевшегося ранее дисцита, и мелкие кальцинаты в паравертебральных мягких тканях. В грудном отделе у 50% обследованных больных встречался S-образный сколиоз и/или усиление физиологического кифоза. Деформация позвонков здесь имела место чаще, чем в других отделах и проявлялась уменьшением высоты передней части тела (клиновидная деформация), равномерно всего тела или центральных отделов (деформация по типу «рыбьих» позвонков). Отмечались также изменения опорных площадок в виде их выпрямленности и неровности, подчеркнутость талии позвонков, их квадратизация. Синдесмофиты обнаружены у 27 человек, но при этом у 22 они были выявлены и в других отделах. Остеопороз грудного отдела в 50% случаев сочетался с остеопорозом других отделов. Явления деформирующего спондилеза отмечены у 38% больных и межпозвонкового остеохондроза – у 23,9%. В редких случаях наблюдалась деструкция передней поверхности тел позвонков или их компрессия как следствие длительной стероидной терапии (стероидная спондилопатия). В поясничном отделе рентгенологические изменения встречались реже, но были более выраженные. Они проявлялись деформацией с дугообразным сколиозом и сглаженностью физиологического лордоза. Нередко выявлялись синдесмофиты, которые одновременно обнаруживались в шейном и грудном отделах. Синдесмофиты были как единичными, так и множественными, располагались между смежными передними или боковыми углами позвонков. Наблюдалось и симметричное обызвествление боковых межпозвонковых связок и формирование типичной картины «бамбуковой палки». Явления деформирующего спондилеза здесь также были отчетливыми, а величина остеофитов достигала 12 и даже 25 мм. В единичных случаях встречалось обызвествление межпозвонковых дисков и точечные кальцинаты вблизи позвонков. Параспинальные оссификаты выявлялись редко, локализовались в грудном и поясничном отделах, особенно в верхнегрудном-нижнепоясничном сегменте позвоночника. Они наблюдались всего у 18 больных, причем у 12 из них одновременно были выявлены и синдесмофиты. Рентгеноморфологические стигматы ПАС характеризуются присущими ему особенностями. Синдесмофиты обычно крупные, асимметрично расположены и крайне редко имеют генерализованный характер. Однако у части больных мы наблюдали симметричные синдесмофиты с клинической картиной «бамбуковой палки», столь типичной для болезни Бехтерева. В этих случаях правильная диагностика основывалась на сочетании спондилита с особенностями периферического артрита и симптоматикой псориаза. Паравертебральные оссификаты некоторые исследователи рассматривают как патогномоничный симптом ПА [23], хотя они обнаруживаются и при реактивных артритах. Паравертебральные оссификаты локализовались в поясничном и грудном отделах (7,6 и 5,6% соответственно). Они могли быть единственным проявлением ПАС и предшествовать появлению кожных высыпаний псориаза. При ПАС в патологический процесс вовлекаются и межпозвоночные суставы с исходом в их анкилозирование, но также без тенденции к генерализации. Редко наблюдаются спондилодисциты и кальцификация межпозвонкового диска, еще реже – формирование «бамбуковой палки» с одновременным анкилозированием межпозвоночных суставов и фиброзного кольца. У каждого четвертого больного встречается деструкция атлантоосевого сустава и его подвывих, при этом возможна компрессия спинного мозга с нарастающей неврологической симптоматикой. По данным гамма-остеосцинтиграфии позвоночника с использованием радиоактивного технеция, отмечено повышение накопления радиофармпрепарата у 55,5% больных ПА, что превышает частоту спондилоартрита, выявляемого рентгенологически. В большинстве случаев наблюдалось неравномерное распределение пирофосфата технеция в костной ткани с максимальным накоплением в нижнегрудном сегменте, нечеткость дифференциации отдельных позвонков. Нередко очаговый захват пирофосфата выявлялся на всем протяжении позвоночника. Увеличение интенсивности счета имелось не только в теле позвонков, но и в поперечных отростках, а также в виде тяжей по обеим сторонам позвоночника, являясь эквивалентом параспинальных оссификаций. Представленные данные свидетельствуют о ПАС как об одном из основных проявлений осложненного псориаза, а иногда и единственной локализации патологического процесса при этом заболевании. У больных со спондилоартритом ПА чаще дебютирует не с поражения кожи, а с заинтересованности суставов и/или позвоночника, что создает значительные трудности в его диагностике. Этот симптомокомплекс коррелирует с характером псориаза и его распространенностью и наблюдается у каждого второго больного с наиболее тяжелым (пустулезным и эритродермическим) дерматозом и крайне редко при относительно благоприятном ограниченном вульгарном псориазе. ПАС имеет свои особенности и характеризуется не только относительно малой выраженностью субъективных проявлений и незначительной деформацией позвоночника, но и рентгено-морфологическими особенностями синдесмофитов, парасиндесмофитами, анкилозами и эрозиями межпозвонковых суставов, заинтересованностью межпозвонковых дисков. Воспалительный процесс при ПАС не имеет строгой направленности от нижележащих к вышележащим отделам позвоночника, а его излюбленной локализацией является шейный отдел. В редких случаях возможно развитие ПАС без сакроилиита. Следует отметить и большую выраженность при ПА дегенеративных изменений в позвоночнике по типу межпозвонкового остеохондроза или деформирующего спондилеза, что присуще и псориазу без воспалительных явлений в опорно-двигательном аппарате. Заинтересованность позвоночника в патологическом процессе еще более подчеркивает гетерогенность ПА. Несмотря на наличие определенных различий в клинико-рентгенологической картине анкилозирующего спондилоартрита при болезни Бехтерева и анкилозирующего спондилоартрита при других заболеваниях, диагностика ПАС в ряде случаев является трудной задачей, особенно при отсутствии высыпаний псориаза на коже. Интересно, что 86% больных ПА соответствуют диагностическим критериям болезни Бехтерева [9], хотя, несомненно, имеются особенности, позволяющие говорить об автономности воспалительного процесса при осложненном дерматозе. Правильная и своевременная диагностика ПАС должна базироваться на детальном анализе всех проявлений заболевания, его течения и выявлении характерных для ПА черт.

About the authors

V. V Badokin

References

Supplementary files