Primenenie miorelaksantov v kompleksnoy terapii osteoartroza

Full Text

Остеоартроз (ОА) – широко распространенное заболевание суставов, поражающее значительную часть населения земного шара. ОА рассматривают как гетерогенную группу заболеваний, при которых поражается не только суставной хрящ, но и другие составляющие сустава, включающие субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную мембрану и периартикулярные мышцы. Ведущим клиническим признаком при ОА является боль, которая служит непосредственной причиной обращения больного к врачу. Кроме того, исходный уровень боли является фактором риска для развития функциональной недостаточности и рентгенологической прогрессии [1, 2]. Источники болевого синдрома при ОА многообразны: синовиальная мембрана, капсула сустава, связочный аппарат, периартикулярный мышечный спазм, субхондральная кость [3]. К усилению боли приводит развитие периостита в результате образования остеофитов, субхондральные микропереломы, а также формирование очагов отека костного мозга и повышение внутримедуллярного давления, определяемые при магнитно-резонансной томографии [4]. В некоторых работах продемонстрирована корреляция рентгенологических признаков ОА (остеофиты, сужение суставных щелей) c болью. Так, в исследовании NHANES-1 при обследовании 6913 больных о наличии боли сообщили 39% пациентов со II стадией ОА коленных суставов по Kellgren–Lawrence и 61% – с III и IV стадиями заболевания [5]. Другая составляющяя боли – раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных внутри синовии, которое возникает при появлении и росте остеофитов или при развитии синовиального воспаления, частично обусловленного высвобождением простагландинов, лейкотриенов и цитокинов. Помимо перечисленных причин боли, при ОА, как и при других болезнях опорно-двигательного аппарата, часто определяется повышенное напряжение скелетных мышц – синдром болезненного мышечного спазма, ухудшающее функциональную активность и качество жизни больного. Причем поражение мышцы развивается в результате воздействия «биомеханических» или «воспалительных» факторов. Каждое локальное болевое раздражение вызывает спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, сопровождающийся активацией мотонейронов, что приводит к спазму мышц, иннервируемых этими нейронами. Далее мышечный спазм в свою очередь приводит к стимуляции болевых рецепторов самой мышцы. Предполагают, что в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний [6]. Возникает так называемый порочный круг: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный спазм. Таким образом, боль в пораженном суставе обусловлена взаимодействием между структурными изменениями, происходящими в суставе при развитии ОА, и механизмами периферической и центральной боли. Необходимо учитывать также, что каждый больной воспринимает боль индивидуально в зависимости от эмоционального состояния и социального статуса. Считается, что тревожно-депрессивные состояния тоже являются факторами риска развития болевого синдрома [7, 8]. Многообразие причин, вызывающих боль, обусловливает применение различных средств для лечения ОА и в первую очередь для достижения анальгетического эффекта. Медикаментозное лечение ОА включает симптоммодифицирующие средства быстрого действия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен (парацетамол), слабые опиоидные анальгетики (трамадол), внутрисуставные введения глюкокортикоидов, трансдермальные препараты на основе НПВП, симптоммодифицирующие средства замедленного действия (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, препараты гиалуроновой кислоты) и структурно-модифицирующие препараты (возможно, к этой группе будут отнесены хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, пиаскледин, диацерин) [9]. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах развития боли приводят к увеличению арсенала средств, применяемых в терапии ОА. В течение последних лет в рекомендации по лечению ОА включают препараты, воздействующие на один из механизмов болевого синдрома – мышечный спазм. Эти препараты – миорелаксанты. Одним из миорелаксантов центрального действия является толперизон. Его особенность – оптимальное сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при котором уменьшение выраженности боли обусловлено не только целенаправленным расслаблением мышц, но и непосредственным центральным анальгетическим действием. Такие свойства препарата определяются его химической структурой, близкой к таковой лидокаина. Это доказано на базе химической кафедры Паденборгского университета (Германия) [10]. Толперизон, подобно лидокаину, обладает мембраностабилизирующим действием [11]. Толперизон дозозависимым образом тормозит активность натриевых каналов клеточных мембран нейронов. Основная точка приложения действия толперизона на уровне головного мозга – каудальная часть ретикулярной формации ствола мозга, которая играет важную роль в регуляции мышечного тонуса. Кроме того, толперизон ингибирует монои полисинаптическую рефлекторную активность на уровне спинного мозга, облегчая движения. Толперизон является блокатором потенциалзависимых кальциевых каналов. Это позволяет предположить, что, помимо стабилизации мембран, антиспастическое действие препарата может быть дополнительно связано с торможением выброса возбуждающих нейромедиаторов. Из указанного следует, что толперизон действует практически на все патогенетические механизмы формирования болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений и эффективно разрывает цепь патологических событий: повреждение – боль – мышечный спазм – боль [12, 13]. Проведенные исследования у больных с различными причинами болезненного мышечного спазма на фоне ревматических заболеваний свидетельствуют об успешном применении толперизона [14, 15]. Клинически доказано, что побочные эффекты на фоне приема обычно назначаемых доз толперизона (до 450 мг/сут) минимальны [16–20]. Отличительной чертой толперизона является отсутствие побочного эффекта седации и мышечной слабости [21]. Кроме того, в комбинации с НПВП толперизон позволяет снизить их дозу и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП [22]. Мы провели открытое рандомизированное 2-недельное исследование по оценке эффективности и переносимости толперизона (торговое название Мидокалм) у больных с ОА. Материалы и методы В исследовании участвовали 40 женщин с ОА коленных суставов (II–III степени по Kellgren–Lawrence), удовлетворяющие критериям (ACR), в возрасте от 41 до 76 лет (средний возраст 60,7±9,18 года) и средним индексом массы тела 30,59±4,66 кг/м2. Все пациентки до начала терапии подписали информированное согласие на участие в исследовании. Больные были рандомизированы в 2 группы: 20 больных составили основную группу и 20 – контрольную. Группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела, длительности заболевания, стадии артроза, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при ходьбе (табл. 1). Большая часть больных принимали мелоксикам и нимесулид в терапевтических дозах (табл. 2), на фоне которых больным основной группы был дополнительно назначен Мидокалм в суточной дозе 450 мг. В исследование не включали больных с вторичным ОА, наличием других ревматических заболеваний, с перенесенными инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, развившимися менее чем за 6 мес до включения в исследование, с выраженной патологией легких, печени (уровень АлАТ и АсАТ выше нормы в 3 раза и более) и почек (уровень креатинина в плазме >220 ммоль/л), с декомпенсацией сахарного диабета, а также с любым сопутствующим заболеванием, которое могло бы повлиять на интерпретацию данных (табл. 3). Лечение сопутствующих заболеваний, проводимое до включения в исследование, не изменяли в течение 2 нед исследования. Исследование больных проводили с использованием общепринятых критериев оценки эффективности препаратов для лечения ОА. Определяли функциональный индекс WOMAC (оценка боли, скованности и функциональной недостаточности). Анализ указанных параметров проводили до начала лечения (1-й визит), через 1 нед (2-й визит) и 2 нед (3-й визит). Во время каждого визита оценивали потребность в НПВП (при уменьшение болевого синдрома пациент самостоятельно уменьшал дозу НПВП) и нежелательные явления. Практически все больные предъявляли жалобы на боли в нижней части спины. Параллельно нами была изучена динамика функционального состояния позвоночника по специальному опроснику Освестри, с помощью которого оценивают интенсивность боли в спине, способность к самообслуживанию, подъему тяжестей, ходьбе, трудности, возникающие при сидении, стоянии, нарушении сна. Статистический анализ проводили с помощью программы "Statistika 6.0" ("StatSoft", USA). Для оценки динамики количественных показателей применяли t-критерий Стьюдента для парных выборок. Данные количественных характеристик представляли как средние значения ± стандартное отклонение (SD). Достоверными считали отличия на уровне 95% значимости (p<0,05). Результаты и обсуждение Из 40 больных, включенных в исследование, 2-недельный курс лечения завершили 39 пациенток. Одна пациентка контрольной группы была исключена из исследования в связи с повышением артериального давления до 210/110 мм рт. ст. на фоне приема НПВП. Динамика клинических показателей представлена в табл. 4. Так, статистически значимое снижение индекса боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC наблюдалось в основной группе к 14-му дню лечения. Интенсивность суммарной боли в основной группе снизилась на 25%, а в контрольной – только на 14%. Менее отчетливая положительная динамика получена в отношении интенсивности утренней скованности и функциональной недостаточности суставов. Уменьшение выраженности боли на фоне лечения привело к постепенному снижению потребности в НПВП. Через 1 нед наблюдения 50% больных основной группы и 30% контрольной наполовину снизили дозы принимаемых НПВП, а в конце лечения 4 (20%) пациентки основной группы полностью отказались от приема НПВП и еще 8 (40%) снизили дозы НПВП наполовину, тогда как в контрольной группе аналогичные показатели составили 1 (5%) и 8 (40%) пациенток соответственно. Получены интересные данные о влиянии проводимой терапии на индекс Освестри. К 14-му дню лечения в основной группе выявлено достоверное уменьшение индекса по сравнению с контрольной группой (табл. 5). Переносимость терапии в целом была хорошая. Нежелательные явления наблюдались у 1 пациентки контрольной группы в виде повышение артериального давления, что потребовало отмены НПВП через 1 нед наблюдения. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об определенном анальгетическом эффекте Мидокалма и очень хорошей переносимости. Кроме того, применение Мидокалма в комплексной терапии ОА позволило в 60% случаев снизить дозу НПВП и избежать развития их побочных действий, что очень важно при ОА, поскольку это заболевание чаще развивается у людей второй половины жизни, когда возрастает частота развития нежелательных явлений на фоне применения НПВП. Все эти особенности в сочетании с высокой безопасностью препарата позволяют рекомендовать его для комплексного лечения ОА.

About the authors

L. I Alekseeva

E. A Bratygina

N. G Kashevarova

E. P Sharapova

E. M Zaytseva

References

Supplementary files