Klinicheskie maski miofastsial'nykh bolevykh sindromov

Full Text

Миофасциальные болевые синдромы (МБС) считают основным источником мышечно-скелетных болей у людей любого возраста, в том числе и у детей [1, 2]. Однако этой патологии до настоящего времени не уделялось должного внимания ни на одном из этапов подготовки врача. Врачи мало осведомлены об этом заболевании, отсюда – ошибки диагностики, неадекватная лечебная тактика, избыточное обследование, хождение от одного врача к другому. По-прежнему актуальным остается высказывание проф. В.К.Хорошко о важности осязательного исследования покровных тканей [3]. Боль при МБС обычно носит тупой и продолжительный характер. Часто она ощущается в глубине тканей, а ее интенсивность варьирует от дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Основным объективным диагностическим критерием МБС являются стойкие болезненные тяжеобразные уплотнения в покровных тканях в местах локализации боли [1, 2]. По нашим наблюдениям и данным других авторов, уплотнения сохраняются десятилетиями и даже посмертно [1, 2, 4]. Под нашим многолетним (более 25 лет) динамическим наблюдением находятся более 1000 больных с разной локализацией МБС, которым проводилась локальная инъекционная терапия по разработанной нами методике [5]. Среди наблюдавшихся преобладали женщины (79%). Возраст большей части больных (76%) составил от 30 до 50 лет. Проведенные нами морфологические исследования уплотнений позволяют считать структурной основой МБС грубую патологию соединительной ткани дистрофического характера (фиброз, гиалиноз) с механической компрессией нервных образований (ноцицепторов), что и объясняет болевой синдром и наличие стойких уплотнений [6]. Регрессия уплотнений покровных тканей под влиянием локальной инъекционной терапии по разработанной нами методике сопровождалась стойкой ремиссией болевого синдрома. Генез уплотнений не ясен. Есть основания предполагать, что они служат проявлением неспецифической реакции соединительной ткани в ответ на самые разнообразные неблагоприятные воздействия (микрои макротравмы, вирусная инфекция, воздействие ионизирующей радиации и др.). Симптоматика МБС не ограничивается только болевым синдромом разной локализации. Участки уплотнений покровных тканей могут являться хроническим обширным источником патологической импульсации, способствующим дисфункции надсегментарных структур мозга, а также сегментарно связанных с ними органов (моторно-висцеральные рефлексы) [1, 7]. Свойственные МБС уплотнения могут быть локализованы в любом участке тела, в связи с чем эта патология может симулировать ряд висцеральных, ортопедических, хирургических и других заболеваний. Исходя из этого, МБС представляет важную междисциплинарную проблему. Указанные обстоятельства объясняют многообразие клинических проявлений МБС, нередко протекающих под маской самых разных заболеваний. МБС в покровных тканях левой половины грудной клетки (одна из частых локализаций этой патологии) нередко протекает под маской коронарной патологии. Значительным трудностям дифференциальной диагностики способствуют глубинный характер болей при МБС, их значительная интенсивность, нередко загрудинная локализация, а в части случаев отрицательный зубец Т на электрокардиограмме (ЭКГ), чаще в грудных и III стандартном отведениях. В отличие от ишемической болезни сердца (ИБС) боли при МБС не связаны с нагрузкой, зависят от позы и дыхания больного (усиливаются или ослабевают), нет эффекта от приема нитроглицерина. Изменения зубца Т на ЭКГ при МБС в течение длительного времени, как правило, не претерпевают свойственной ИБС динамики. Выраженная интенсивность и значительная продолжительность болей (часы, дни) при МБС не соответствуют скромным изменениям на ЭКГ (либо их отсутствию). Наиболее важное диагностическое значение имеет пальпаторное определение свойственных МБС болезненных тяжеобразных уплотнений в местах локализации и иррадиации болей, а также возможность в короткое время купировать болевой синдром новокаиново-гидрокортизоновой инфильтрацией уплотнений. При этом наблюдается и положительная динамика длительных изменений ЭКГ. Больная П., 51 года, в течение 6 мес отмечала почти постоянные давящие, жгучие боли в предсердечной области. Боли усиливались в положении на левом боку и иррадиировали в левую лопатку. На ЭКГ выявлены отрицательные зубцы Т в III и avF-отведениях, в отведениях V1–V4 они были отрицательными, остроконечными. Кардиологами установлен диагноз: острый мелкоочаговый инфаркт миокарда. На фоне проводимого лечения оставались боли и изменения на ЭКГ. В связи с этим вновь поступила в кардиологическое отделение. При осмотре в местах локализации и иррадиации болей выявлены стойкие болезненные уплотнения в покровных тканях. Были проведены обкалывания уплотнений смесью новокаина и гидрокортизона. После 3 процедур (через 10 дней) исчезли уплотнения, купировался болевой синдром, нормализовалась ЭКГ (рис. 1, 2). Ремиссия продолжалась более 6 лет. По нашим данным, МБС левой половины грудной клетки – основная причина кардиалгии. У части наблюдавшихся кардиалгия в связи с МБС послужила основанием для проведения коронарографии, не выявившей органической патологии коронарных сосудов. По нашим наблюдениям, основным источником головных болей напряжения является МБС соответствующей локализации (затылок, височная, теменные области). В этих местах при пальпации с постоянством определяются болезненные тяжеобразные уплотнения и в большинстве случаев локальные отеки. Регрессия уплотнений, исчезновение локальных отеков под влиянием обкалываний сопровождается стойкой ремиссией головных болей напряжения. Миофасциальные синдромы могут протекать под маской заболеваний суставов. По мнению M.Reinolds, на мышечную часть локомоторного аппарата нужно обращать такое же внимание, как и на кости и суставы [8]. По мнению автора, мышечные боли ощущаются как глубинные, их трудно отличить от болей, исходящих из самого сустава, что способствует ошибочной диагностике патологии суставов. Важно, что МБС практически всегда сопутствуют дегенеративным повреждениям суставов и играют важную роль в клинической картине поражения локомоторного аппарата. По мнению этого автора, причиной болей и чувства слабости в суставах чаще всего являются мышцы, а не сами суставы. По нашим данным, у больных тяжелым плечелопаточным периартритом только локальная инъекционная терапия миофасциальных уплотнений приводила к полному восстановлению функции сустава. Конечный результат зависел от полноты лечебного воздействия на уплотнения во всех мышцах, участвующих в движении плеча и лопатки. Основную роль в генезе болей в спине, по нашему мнению, также играют уплотнения в мышечно-связочном аппарате данной области, а не изменения позвоночника. Мы нередко наблюдали ремиссию болей в нижней и верхней части спины под влиянием 1–2 локальных процедур. МБС с локализацией в жевательных мышцах и мышцах дна полости рта может протекать под маской стоматологической патологии и быть источником стойких и интенсивных болей в зубах, деснах и лице [1, 2]. Это обусловлено, по-видимому, компрессией нервных образований в уплотнениях соответствующей локализации. Одной из наших пациенток в связи с интенсивными болями в зубах и лице были удалены все зубы нижней челюсти, однако боли продолжались. Ремиссия наступила лишь после локального введения новокаина с гидрокортизоном в уплотнения жевательных мышц и мышц дна полости рта. Значительная часть наблюдавшихся нами больных в связи с упорными болями в зубах подвергались многократным манипуляциям у стоматологов (снятие коронок, замена пломб и т.д.), а в связи с отсутствием эффекта от такого лечения нередко направлялись к психоневрологу. Нередким проявлением МБС данной локализации были упорные боли или онемение языка (глоссодении), которые также купировались после обкалывания уплотнений в жевательных мышцах. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, по данным литературы [1, 2] и нашим наблюдениям, часто обусловлена болезненными уплотнениями в соответствующих мышцах. У большинства наблюдавшихся нами больных с болями в зубах и деснах миофасциального генеза отмечалось нарушение функции слюнных желез. Пациенты часто жаловались на сухость во рту. Одна из наших пациенток была вынуждена принимать пищу только одновременно с глотком воды. В другом случае у больной с миофасциальными лицевыми болями, напротив, наблюдалось обильное слюноотделение, настолько сильное, что она испытывала страх захлебнуться собственной слюной во время сна. Регрессия мышечных уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась нормализацией слюноотделения. МБС с локализацией в покровных тканях живота часто протекает под маской патологии органов брюшной полости. Данные изменения в покровных тканях нередко являются источником многолетних болей в животе. Таким больным ошибочно диагностируют холецистит, дуоденит, спаечную болезнь, панкреатит и т.д. и проводят многократные исследования органов брюшной полости. В связи с хроническими (временами интенсивными) болями такие больные многократно обращались к хирургам и нередко сами настаивали на оперативном лечении. Иногда такое лечение проводилось. Больной М., 39 лет, в связи с упорными болями в правой половине живота и грудной клетки в течение 2 лет проведено три полостных оперативных вмешательства: аппендэктомия при оказавшемся неизмененном аппендиксе, операция по поводу правостороннего нефроптоза, удаление небольшого размера целомической кисты средостения. Однако боли купировались лишь после локальной инъекционной терапии МБС с использованием малых доз гидрокортизона. Стойкие болезненные уплотнения в брюшных мышцах проявляли себя не только болевым синдромом, но и многолетними нарушениями функции органов брюшной полости (моторно-висцеральный рефлекс). Часто наблюдались стойкие расстройства стула (запоры, поносы), вздутие живота, устойчивые к проводимой общепринятой терапии (синдром раздраженной кишки – СРК). Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии сопровождалась стойким купированием болевого синдрома и стойкой нормализацией стула как у больных с запорами, так и поносами, без применения диеты и медикаментов, что позволяет считать МБС в данных случаях морфологической основой СРК. Стойкие тяжеобразные болезненные уплотнения в нижней части живота (по срединной линии тела, в пупартовых связках) вызывали проявления, имитирующие урогенитальную патологию. Больная К., 31 года, с распространенным МБС в течение 2 лет не могла вступать в интимные отношения с мужем из-за болей во влагалище. При обследовании вокруг входа во влагалище обнаружено тяжеобразное болезненное уплотнение. После 2 новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций уплотнения и его исчезновения боли при интимных отношениях прекратились. Сдавление нервных структур в уплотнениях мышц нижней части живота может нарушать функцию сфинктеров мочевого пузыря (моторно-висцеральный рефлекс) [1, 2]. Расстройства мочеиспускания характеризовались тем, что выделения мочи приходилось ждать 15–20 мин, моча выделялась тонкой струей, малыми порциями и с трудом (приходилось тужиться). Отмечалось ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Подобные расстройства наблюдались не только у мужчин, но и у мальчиков 6–7 лет, а также у женщин. Дизурия длилась годами. Многие из наблюдавшихся мужчин безуспешно лечились по поводу ошибочно диагностированного простатита. Дизурические расстройства исчезали обычно после 2–3 обкалываний уплотнений покровных тканей. Мы с постоянством наблюдали стойкую ремиссию энуреза на фоне регрессии уплотнений в нижней части живота и пупартовых связках. Болезненные уплотнения в нижней части живота и пупартовых связках выявлены у многих наблюдавшихся нами женщин, преимущественно молодого возраста, с признаками предменструального синдрома (боли внизу живота разной интенсивности перед или во время менструации, длительные обильные месячные). Регрессия уплотнений после локальной инъекционной терапии сопровождалась стойкой ремиссией проявлений предменструального синдрома. У значительной части наблюдавшихся нами пациентов ведущими клиническими проявлениями были не болевые синдромы, а расстройства функции надсегментарных структур мозга. Характерная для больных с распространенным МБС повышенная утомляемость в части случаев достигала степени миастеноподобного синдрома. Больная И., 40 лет, предъявляла жалобы на повышенную утомляемость, значительно усиливающуюся после акта жевания, становилась обездвиженной. С подозрением на миастению поступила в отделение грудной хирургии для оперативного лечения (предполагалась тимусэктомия). Однако проба с прозерином оказалась отрицательной. При целенаправленном осмотре выявлены тяжеобразные уплотнения в жевательных мышцах, мышцах шеи, дна полости рта, отечность этих областей. Повторные обкалывания новокаином и гидрокортизоном этих уплотнений сопровождались их регрессией и исчезновением локальных отеков и общей слабости. Ремиссия продолжается более 15 лет. В представленном наблюдении усиление компрессии нервных структур в уплотнениях при жевании могло способствовать усугублению нарушенной функции надсегментарных структур, что имитировало клиническую картину миастении. У многих наблюдавшихся нами больных уплотнения в затылочно-воротниковой зоне проявлялись выраженной депрессией. В части случаев она была ведущей среди других проявлений МБС. Больной М., 31 год, ранее общительный, энергичный человек, стал ощущать тяжесть, дискомфорт в шейном отделе позвоночника, после чего развились слабость, потеря интереса к жизни, семье, работе, родственникам, нежелание общаться с окружающими, суицидальные мысли. Почти одновременно возник дискомфорт в животе, частый жидкий стул. Лечение у психиатра по поводу депрессии и у гастроэнтеролога по поводу дисбактериоза было неэффективным. Выявлены болезненные уплотнения затылочно-воротниковой зоны и брюшной стенки. Обкалывание их новокаином и гидрокортизоном привело к стойкой нормализации настроения (после 5 процедур) и стула (после 2 процедур). Через 5 лет в связи с обострением указанных проявлений (но значительно менее выраженных) амбулаторно проведены еще 2 обкалывания, после чего ремиссия продолжается в течении 11 лет. При исследовании психологического статуса до и после лечения (тесты MMPI, Роршаха) отмечена значительная положительная динамика показателей (в том числе и по шкалам, считающимся врожденными). Многообразие жалоб, их упорство у больных МБС при отсутствии объясняющей эту симптоматику органической основы, нормальные показатели лабораторных и инструментальных исследований часто служили причиной направления пациентов к психотерапевту с последующими, часто повторными, но безуспешными госпитализациями в отделение неврозов. Ни у одного из этих больных пальпаторное исследование покровных тканей не проводилось. Больной С., 43 лет, в течение 6 лет несколько раз в год находился на лечении в отделении неврозов с диагнозом: невроз навязчивых состояний – боязнь открытых пространств. Испытывал непреодолимый страх при переходе площадей, дороги, без посторонней помощи не мог переходить улицу из-за боязни потерять сознание и умереть. При целенаправленном опросе выявлено, что описанным ощущениям предшествовало чувство дискомфорта в мышцах голеней. При пальпаторном исследовании в мышцах обеих голеней обнаружены болезненные тяжеобразные уплотнения. Проведены повторные новокаиново-гидрокортизоновые инфильтрации уплотнений (5 процедур с интервалом в 5 дней). Регрессия уплотнений сопровождалась стойкой ремиссией заболевания, которая продолжается более 18 лет. Распространенный вариант МБС с множественными уплотнениями в покровных тканях может протекать с клинической картиной нейроциркуляторной дистонии (НЦД). У таких больных отмечаются упорные боли разной локализации, разнообразные функциональные стойкие расстройства разных органов и систем, повышенная утомляемость, панические атаки при отсутствии органной патологии. Регрессия МБС под влиянием новокаиново-гидрокортизоновых инфильтраций сопровождалась ремиссией НЦД. Приводим одно из подобных наблюдений. Больная Г., 35 лет. В течение 3 лет отмечались частые панические атаки, сопровождавшиеся страхом смерти, ознобоподобным дрожанием, учащенным мочеиспусканием, частым жидким стулом, маточным кровотечением. В межкризовый период – общая слабость, боязнь оставаться одной в помещении, чувство кома в горле. За время болезни масса тела уменьшилась на 15 кг (50 кг при росте 165 см). Неоднократно лечилась стационарно по поводу ошибочно диагностированных невроза, церебрального арахноидита, тиреотоксикоза. При кризах часто вызывала скорую помощь; в связи с маточными кровотечениями неоднократно проводились выскабливания полости матки. Выявлены множественные болезненные уплотнения затылочно-воротниковой зоны и межлопаточной области, брюшной стенки. Проведено 3 курса обкалывания новокаином и гидрокортизоном. Достигнута ремиссия всех проявлений, которая продолжается с 1985 г. по настоящее время. МБС затылочно-воротниковой локализации, по нашим наблюдениям, может являться причиной стойкого нарушения терморегуляции, чаще в виде субфебрилитета, реже высокой температурой тела. Значительной части больных МБС свойственна метеочувствительность, по-видимому связанная с неадекватным изменением объема патологических соединительно-тканных структур и усилением компрессии нервов в ответ на изменение метеоусловий. При изменении метеоусловий усиление болей отмечалось именно в области уплотнений. При этом уплотнения увеличивались в объеме, что могло способствовать усилению компрессии нервных структур. Регрессия уплотнений под влиянием локальной инъекционной терапии приводила к стойкой ремиссии метеочувствительности. Больной М., 35 лет. В ясную, солнечную погоду чувствовал себя вполне удовлетворительно, но при появлении облаков (хотя бы одного) возникали сильнейшие головные боли, резкая общая слабость, из-за которых не мог подняться с постели. Тяжеобразные уплотнения пальпировались у него в затылочной, теменных и височных областях, где отмечалась и локальная пастозность. После повторных введений новокаина и гидрокортизона в область уплотнений на фоне их регрессии отмечено стойкое исчезновение метеочувствительности. МБС затылочно-воротниковой зоны, по нашим наблюдениям, могут проявляться синкопальными состояниями (мы наблюдали это у 26 больных). Приступы полной потери сознания были кратковременными. В отличие от эпилепсии они не сопровождались клоническими судорогами, выделением пены изо рта, непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка, послеприступным сном. Однако с постоянством наблюдались тонические судороги рук и ног. Эти состояния часто провоцировались пальпацией уплотнений затылочно-воротниковой зоны, особенно измененного участка (хруст) надостистой связки, при поворотах головы. После локальной инъекционной терапии уплотнений наблюдалась стойкая ремиссия этих состояний. Больная А., 26 лет. Описанные выше состояния возникали в течение нескольких лет с интервалом в 5–7 дней. Во время одного из приступов больная упала с высоты и травмировалась. Регрессия уплотнений затылочно-воротниковой зоны после локальной инфильтрации новокаином и гидрокортизоном привела к стойкой ремиссии синкопальных состояний. У значительной части наблюдавшихся нами больных МБС затылочно-воротниковой локализации протекала под маской стойких вестибулярных нарушений при отсутствии патологии ЛОР-органов. Больной П., 34 лет, испытывал выраженное системное головокружение в течение 2 лет, из-за чего не мог передвигаться без посторонней помощи. Неоднократно лечился у отоневрологов без заметного эффекта. Был признан инвалидом II группы по данному заболеванию. Ремиссия заболевания наступила после локальной инфильтрации новокаином и гидрокортизоном уплотнений затылочно-воротниковой зоны. Реже при МБС мы наблюдали так называемые drop attacks. Они заключались в появлении внезапной резкой слабости в нижних конечностях с падением больного («подкашивались ноги»). Падения происходили при ходьбе по ровной местности и сопровождались ушибами коленных суставов. Ремиссия этих приступов после локальной инъекционной терапии уплотнений свидетельствует о роли в их генезе нарушения функции ретикулярной формации. По мнению M.Reinolds, drop attacks могут быть связаны с миофасциальными изменениями четырехглавой мышцы бедра [8]. В заключение мы хотели бы подчеркнуть, что отсутствие органической патологии внутренних органов, изменений показателей лабораторных и инструментальных исследований еще не означает, что у больного нет объективных причин для многообразных и упорных жалоб. Эти обстоятельства также не дают основания для постановки диагноза «невроз». В таких случаях особенно показано проведение пальпации покровных тканей. Мышечно-болевой синдром – чрезвычайно распространенная патология и может сопровождаться разнообразными (не только болевыми) упорными проявлениями, имитирующими многие заболевания, что часто приводит к ошибочной диагностике и неадекватной терапии.

About the authors

A. P Tuzlukov

N. S Gorbatovskaya

References

Supplementary files