Nozokomial'naya pnevmoniya u bol'nykh v otdelenii reanimatsii i intensivnoy terapii: diagnostika i antimikrobnaya khimioterapiya

Full Text

Введение Нозокомиальная пневмония (НП), в том числе связанная с проведением искусственной вентилияции легких (НПивл), остается одной из наиболее частых форм госпитальных инфекционных осложнений у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В соответствии с принятыми критериями к НП относят случаи инфекционного поражения легких, развившиеся не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение. НПивл – воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации. Однако в некоторых случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки, при этом этиологическая структкура «ранней» и «поздней» НПивл может быть идентичной [1]. Эпидемиология НП НП занимает второе место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15-18% [2, 3]. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций – 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) – 15% [3]. НП явялется ниболее частым инфекционным осложнением у больных в ОРИТ, а НПивл составляет 36% всех случаев послеоперационной пневмонии [4]. Частота развития этого осложнения во многом зависит от условий возникновения и ряда факторов риска. Так, частота развития НПивл варьирует в пределах 22–55%. После плановой хирургии при проведении ИВЛ более 2 сут это осложнение развивается с частотой 22%, в экстренной абдоминальной хирургии – 34,5%, при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) – 55% [3, 5, 6], а в ОРИТ травматологического профиля – 23–57% [7] и непосредственно связана с длительностью пребывания больных [8]. Частота развития НП у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15% [3, 6]. Летальность при НП составляет 19–25% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПивл в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигает 50–70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики [9]. Атрибутивная летальность при НПивл составляет 1–23% [11]. В ряде исследований выявлена зависимость летальности при НП от возбудителя [10, 11]. Так, в группе пациентов с НПивл возбудителем которой является Ps. aeruginosa, летальность увеличивается в 2–3 раза. Неадекватная стартовая антимикробная терапия не только увеличивает летальность больных с НП, но и приводит к увеличению затрат на лечение этой популяции больных [12]. Диагностика НП В настоящее время определены следующие диагностические критерии, которые позволяют предположить развитие НП у больного: – гнойный характер мокроты; – лихорадка (>380С) или гипотермия (<360С); – лейкоцитоз >11і104/мл или лейкопения <4і103/мл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>20% палочкоядерных или любое количество юных форм); – paO2/FiO2 (респираторный индекс) <300; – прогрессирующие или персистирующие инфильтраты, быстрая кавитация в инфильтрате. При этих симптомах целесообразно выделение следующих форм диагноза НП/НПивл – достоверный, вероятный, вероятное исключение (сомнительный диагноз) и достоверное исключение (отсутствие НП). Достоверный диагноз устанавливают в случае сочетания симптомов НП с одним из следующих критериев: положительная культура игольчатого аспирата из абсцесса легких или гистологические признаки пневмонии в биопсийном материале (прижизненном или при аутопсии) и данных микробиологического исследования легочной паренхимы (>104 микробов/г ткани). Вероятный диагноз НП устанавливают на основании сочетания симптомов НП с одним из следующих критериев: положительные результаты микробиологического исследования материала из нижнего отдела трахиобронхиального дерева (ТБД), положительная гемокультура, не связанная с другим источником инфекции (идентичная выделенной из дыхательных путей) или выделение из плевральной жидкости микроорганизмов, идентичных выделенным из дыхательных путей. Отрицательные результаты микробиологического исследования отделяемого нижних дыхательных путей в сочетании с регрессом подозрительной симптоматики НП без антибактериальной терапии и/или выявления альтернативной причины лихорадки и легочных инфильтратов позволяют усомниться (вероятно, исключить) в диагнозе НП. При отсутствие гистологических данных о легочной инфекции при аутопсии или четком выявлении альтернативной причины симптомов НП при отрицательных результатах микробиологического исследования секрета нижних дыхательных путей можно достоверно исключить диагноз НП. Такой подход к диагностике НП позволяет определить тактику антимикробной химиотерапии. Первые два «сценария» являются абсолютными для назначения эмпирической стартовой антмикробной химиотерапии. Другим подходом для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НП/НПивл является использование шкалы диагностики и оценки тяжести пневмонии (ДОП) (табл. 1) [1]. Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность – 88%. Оценка 6–7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8–9 – тяжелой, 10 и более – крайне тяжелой пневмонии. В последние годы разрабатываются и внедряются в клиническую практику различные биохимические маркеры системной воспалительной реакции, которые могут быть применены и для диагностики НП. Определение концентрации цитокинов в плазме крови не имеет диагностической ценности в силу их низкой специфичности при НП, а также их осцилляторном характере выработки у больных с сепсисом, частным случаем которого часто является НП. Определенное значение имеет измерение и мониторинг концентрации прокальцитонина как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения НП/НПивл. Появились данные об использовании нового биохимического маркера ССВО-триггерных рецепторов, экспрессирующихся на миелоидных клетках (TREM-1). Согласно данным литературы этот показатель может быть полезным для диагностики НП. Концентрация TREM-1 более 5 пг/мл позволяет подтвердить развитие этого инфекционного осложнения. Чувствительность теста составляет 98%, специфичность – 90% [13]. Важную роль в диагностике НП/НПивл играют микробиологические методы обследования [14]. Забор материала для микробиологического исследования необходимо проводить до начала (или смены) антибактериальной терапии (АБТ). Для проведения клинических исследований применяются стандартные инвазивные (бронхоскопические) методы диагностики НПивл: бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и «защищенный» БАЛ [15–17]. В табл. 2 представлены данные чувствительности и специфичности разных методик [18]. Как видно из представленных данных, защищенная «слепая» методика равноценна бронхоскопическим методам. Антимикробная химиотерапия НП Антибактериальная терапия НП/НПивл назначается эмпирически. При этом неадекватная стартовая АБТ является независимым фактором неблагоприятного исхода [19, 20]. Для назначения адекватной эмпирической терапии следует учитывать следующие основные факторы [21]: 1) достоверность диагностики НПивл; 2) тяжесть состояния больного, обусловленную основным заболеванием; 3) влияние на предполагаемую этиологию НПивл сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ; 4) особенности видового состава возбудителей НПивл и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном отделении и лечебном учреждении; 5) влияние предшествовавшей АБТ на этиологический спектр НПивл и чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам. Тяжесть состояния больного, которую целесообразно оценивать с помощью интегральных шкал (APACHE II, SOFA), является одним из важных показателей, определяющих режим эмпирической терапии. Применение деэскалационной (или максимальной стартовой) терапии НПивл строится на стратификации больных по тяжести состояния, оцененной по шкале APACHE II [22]. Режим деэскалации («снижения») применяют при тяжести состояния более 15 баллов по шкале APACHE II, когда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия. Затем, после определения возбудителя и его чувствительности, подбирают препарат узкого спектра действия с более приемлемыми фармакодинамическими характеристиками или имеющий преимущества по параметру стоимость/эффективность. Использование стратегии деэскалационной терапии сопровождается не только лучшими клиническими результатами, но и меньшими затратами на лечение в целом [23]. Реализовать эту тактику можно с использованием карбапенемов (меропенем, имипенем/циластатин). АБТ, длительность ИВЛ и пребывания пациента в ОРИТ, предшествующие развитию НПивл, способны существенным образом модифицировать этиологию заболевания. Раннее начало НП (в первые 7 дней осуществления механической вентиляции) у больных, которым не проводили АБТ, ассоциируется, как правило, с пневмококком, возбудителями семейства Еntеrоbасtriасеае с естественным уровнем резистентности, а также метициллиночувствительным S. aurеus [24, 25]. У больных с «ранней» НПивл, развившейся на фоне предшествовавшей АБТ, возрастает роль неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, которые характеризуются мультирезистентностью. Однако наиболее проблемным является спектр возбудителей «поздней» НПивл, возникшей на фоне АБТ: мультирезистентные штаммы Р. aeruginosa и Acinetobacter sрр., а также метициллинорезистентный S. aureus и микстинфекция [26]. С учетом рассмотренных закономерностей в случаях «раннего» развития НПивл до установления этиологического диагноза препаратами выбора в рамках эмпирической терапии могут быть парентерально вводимые цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон) или ингибиторзащищенные пенициллины. Учитывая роль синегнойной палочки и других «неферментирующих» микроорганизмов в развитии «поздней» НПивл, в данной клинической ситуации необходимо использовать антибиотики и их комбинации, обеспечивающие максимально широкий спектр антибактериальной активности, в том числе в отношении псевдомонад. Более детально сформулирована программа АБТ в рекомендациях, посвященных подходам к диагностике и лечению НПивл [27]. Оптимальным вариантом при «ранней» НПивл, которой АБТ не предшествовала, считается назначение цефалоспоринов II–III поколения или ингибиторзащищенных пенициллинов. В случаях «ранней» с предшествующей АБТ или «поздней» НПивл преимущество имеют препараты с доказанной антисинегнойной активностью (меропенем > цефтазидим > цефепим > имипенем/циластатин [28]), при этом допускается монотерапия. При развитии «поздней» НПивл, которой предшествовала АБТ, рекомендуется «двойное» антисинегнойное прикрытие: карбапенемы в сочетании с аминогликозидами или ципрофлоксацином и нередко с ванкомицином (в связи с риском развития метициллино-резистентной стафилококковой инфекции). При наличии определенных общих закономерностей формирования этиологической структуры НПивл роль возбудителей в разных ОРИТ и лечебных учреждениях значительно варьирует. Именно поэтому данные локального микробиологического мониторинга крайне необходимы для назначения адекватной эмпирической антимикробной терапии. C учетом изложенных факторов, определяющих сложность и неоднозначность назначения эмпирической АБТ при НПивл, Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции (РАСХИ) разработаны методические рекомендации «Нозокомиальная пневмония в хирургии» [29]. Рекомендуемые схемы эмпирической АБТ НПивл представлены в табл. 3.

About the authors

B. R Gel'fand

B. Z Belotserkovskiy

D. N Protsenko

O. V Ignatenko

References

Supplementary files