Vospalitel'nyy bolevoy sindrom pri zabolevaniyakh pozvonochnika i sustavov

Abstract

Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний, связанных с поражением опорно-двигательного аппарата. Миллионы людей страдают от болей в суставах и позвоночнике при ревматоидном артрите (РА), спондилоартропатиях (СА) и остеоартрозе (ОА) – наиболее частых артрологических заболеваниях. Боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1]. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при артрологических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных.

Full Text

Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний, связанных с поражением опорно-двигательного аппарата. Миллионы людей страдают от болей в суставах и позвоночнике при ревматоидном артрите (РА), спондилоартропатиях (СА) и остеоартрозе (ОА) – наиболее частых артрологических заболеваниях. Боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. В различные периоды жизни боль в связи с поражением компонентов опорно-двигательного аппарата встречается у 20–45% населения земного шара, чаще у женщин, чем у мужчин, и в старших возрастных группах [1]. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при артрологических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: чаще всего воспалительного, а также механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных. Как видно из рис. 1, прежде всего врач решает, поражен ли сустав или причиной боли является поражение других структур. Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав, постоянные боли в течение суток могут быть проявлением как артрита, так и спазма мышц либо фиброзом суставной капсулы при деформирующем остеоартрозе (ДОА). Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная гиперемия), либо нейропатией (туннельные, корешковые синдромы). Острые боли характерны для посттравматического синовита, инфекционного поражения сустава (септический артрит) или приступа подагры, внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть и при ДОА вследствие внезапного внедрения остеофита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава отломка остеофита или хряща. Септический и подагрический артриты сопровождаются гиперемией области поражения, что не свойственно артритам иного генеза. Точный диагноз септического или подагрического артрита устанавливается на основании анализа синовиальной жидкости при нахождении инфекционного агента или кристаллов мочевой кислоты. Асептические артриты разделяются на 2 большие группы – симметричные артриты при РА или диффузных болезнях соединительной ткани и на серонегативные артропатии, характерным для которых является асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, вовлечение в процесс илеосакральных сочленений и позвоночника. Наиболее часто поражение суставов и позвоночника связано с ОА, для которого характерно либо поражение 1–2 крупных суставов (локализованная форма), либо поражение мелких суставов с развитием узелков Гебердена и/или Бушара (узелковая или генерализованная форма), поражение позвоночника (спондилоартроз). Хронический характер течения большинства заболеваний суставов и позвоночника приводит к чрезвычайно высокой частоте стойкой утраты трудоспособности (рис. 2). Многообразие причин, вызывающих боль, обусловливает использование препаратов разных фармакологических групп для лечения пациентов [2]. Для успешного лечения болевого синдрома в ревматологии необходимо соблюдение некоторых правил: 1. Эффект должен быть максимально быстрым. 2. Лечение должно быть максимально безопасным. 3. Выбор препарата должен быть обусловлен генезом боли. При воспалительном происхождении боли чаще всего применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [2, 3], что определяется наличием у них и противовоспалительного, и анальгетического эффекта, обусловленного угнетающим влиянием на циклооксигеназу (ЦОГ). Несмотря на определенные успехи в разработке методов купирования боли, лечение болевого синдрома при ревматических заболеваниях (РЗ) до сих пор является трудной задачей. Это определяется рядом обстоятельств: 1. Разнообразием причин болевого синдрома при РЗ: воспаление синовиальной оболочки и сухожилий, деградация хряща и изменения в субхондральной кости; спазм периартикулярных мышц; изменения сосудов в тканях, окружающих сустав; периферическая нейропатия и невриты. 2. Преимущественным развитием у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствующие заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 3. Наличием отрицательного действия ряда анальгетических средств на внутренние органы и системы, на гомеостаз хряща. Тесная связь между путями проведения боли, ретикулярной формацией и корой головного мозга создает нейроанатомическую основу аффективного компонента боли. Боль ассоциируется с широким спектром «автономных» и эмоциональных нарушений. При этом хронический стресс, вызывая тревогу и депрессию, снижает болевой порог и тем самым оказывает негативное влияние на восприятие боли [4, 5]. По данным телефонного опроса 46 304 жителей 16 европейских стран [6], хроническая боль довольно высокой интенсивности (5 баллов и более по 10-балльной шкале) в среднем регистрируется у около 19% жителей. Проведенные исследования показали, что более 2/3 респондентов отмечали выраженность боли более 40 мм по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), т.е. уровень боли был высоким и очень высоким. Особенно важно отметить, что такой уровень хронической боли значимо сокращал продолжительность жизни больных, особенно если у них РЗ сочеталось с другими жизнеугрожающими заболеваниями. На рис. 3 приведены данные о снижении продолжительности жизни у больных в зависимости от выраженности боли и наличия сопутствующей патологии. Видно, что при уровне болевого синдрома более 40 мм по ВАШ продолжительность жизни уже уменьшается, а при наличии и других заболеваний кривая выживаемости резко снижается. Хронический характер болевого синдрома большинства РЗ обусловлен развитием воспаления в синовиальной оболочке суставов в связи с гиперпродукцией большого количества провоспалительных агентов, модуляцией функции иммунокомпетентных клеток и их пролиферацией, деструктивным действием протеаз [7]. Даже ОА – заболевание, которое принято относить к дегенеративным поражениям суставов, также характеризуется развитием синовита и является показанием для назначения препаратов, купирующих воспалительный процесс. Болевой синдром неизбежно сопутствует воспалению в суставе, хотя его интенсивность не всегда коррелирует с выраженностью воспаления. Наиболее сложными для лечения являются хронические артриты, к которым относят РА, анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева, и псориатическую артропатию. Эти заболевания характеризуются многолетним персистированием активности воспаления, что приводит к деструктивным процессам в суставах и постепенной утрате функции опорно-двигательного аппарата. Лечение хронических артритов требует комплексной противовоспалительной терапии. Во-первых, необходимо уменьшить боли в суставах и облегчить состояние больного, во-вторых, необходимо замедлить прогрессирование необратимых анатомических изменений в суставах. Все противовоспалительные средства разделяются на 2 большие группы: 1. Симптоматические препараты быстрого действия – нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты. 2. Медленно действующие (или базисные) средства. 3. Успех противовоспалительной терапии зависит от того, как быстро после дебюта заболевания ставится правильный диагноз и назначается адекватная терапия. При появлении первых признаков суставного воспаления (боль при движении и в покое, утренняя скованность, изменение конфигурации сустава за счет припухлости, уменьшение подвижности) немедленно следует начинать противовоспалительную терапию НПВП. Глюкокортикоиды (ГК) до установления нозологического диагноза применять не следует. Существует большая группа артропатий, связанных с инфекцией, когда применение ГК может усугубить течение инфекционного заболевания, а в случае бактериальной инфекции – привести к генерализации инфекционного процесса (см. рис. 1). Откладывать же противовоспалительную терапию НПВП не следует. Известно, что эффективность такой терапии больше, если лечение начато в первые дни и недели от развития артрита. К сожалению, врачи нередко задерживают назначение противовоспалительных средств на время прохождения пациентом обследования, которое может затягиваться на недели и месяцы. В недавно опубликованных данных о когортовых исследованиях было продемонстрировано, что средний срок болезни до установления диагноза терапевтом составляет 18 нед [8], при своевременном направлении больного к специалисту-ревматологу этот срок установления диагноза сокращается до 2 нед [7]. В настоящий момент разработаны показания к немедленной консультации ревматолога [9], а американскими коллегами обсуждаются еще более строгие показания для осмотра больного ревматологом – наличие хотя бы одного воспаленного сустава в течение 6 нед.* Задержка с установлением диагноза и, соответственно, с началом купирования воспалительного процесса приводит к хронизации последнего, способствует развитию тревоги, депрессии. Известно, что тревожно-депрессивные состояния приводят к снижению болевых порогов (изменению восприятия боли), связанного с гиперэкспрессией субстанции Р, изменению обмена серотонина и т.п. НПВП – препараты, чрезвычайно широко применяемые в медицине. По механизму действия они разделяются на 2 большие группы. «Классические» НПВП (ибупрофен, диклофенак, пироксикам, индометацин и т.д.) приводят к уменьшению продукции простагландинов, отвечающих как за физиологически значимые функции – ЦОГ-1-зависимый эффект, так и участвующих в формировании воспаления – ЦОГ-2-зависимый эффект. Известно, что длительный прием препаратов этой группы ассоциируется с развитием побочных реакций со стороны ЖКТ (язвенно-эрозивный процесс), почек (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), бронхов (бронхоспазм), ухудшает микроциркуляцию и снижает агрегацию тромбоцитов. Кроме того, имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны ЖКТ (язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения) на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у лиц, страдающих иными видами хронической боли [10]. Выбор НПВП зависит от риска развития осложнений, возраста пациента, нозологической формы. Так, при ОА, т.е. у лиц преимущественно пожилого возраста, крайне нежелательно применение классических НПВП, особенно с большим периодом полураспада, в первую очередь пироксикама, а также производных индол/инденуксусной кислоты (индометацина, метиндола) в связи с доказанным отрицательным влиянием их на прогрессирование деградации хряща при ОА. Применяют их только для купирования синовита (т.е. при воспалительном типе боли) и в невысоких дозах при отсутствии факторов риска желудочно-кишечных осложнений. Предпочтительнее у этих больных использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2. По современным представлениям, наличие хотя бы одного фактора риска развития побочных проявлений НПВП является показанием для использования селективных ингибиторов ЦОГ-2 или неселективных НПВП в комбинации с ингибиторами протонной помпы. При наличии нескольких факторов риска, непереносимости НПВП выбор врача должен быть в пользу назначения селективных препаратов. Для лечения воспалительных болевых синдромов широко используется селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам. Мелоксикам является производным оксикамовой кислоты и имеет большой период полувыведения: максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови после приема 15 мг мелоксикама достигается через 7 ч, время полувыведения составляет 20–24 ч, поэтому его назначают 1 раз в день в дозе 7,5 или 15 мг, что удобно для пациента. Мелоксикам, структурно отличаясь от других ингибиторов ЦОГ-2, например «коксибов», связывается с верхней частью канала ЦОГ-2, а не с боковой частью этого фермента, как целекоксиб. Эффективность мелоксикама при лечении больных ОА равна эффективности неселективных НПВП (диклофенак, пироксикам) [11] (рис. 4), а переносимость намного лучше [12]. Мелоксикам хорошо связывается с белками плазмы (99,5%) и легко проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация составляет 45–57% от концентрации в плазме [13]. Это определяет высокую эффективность мелоксикама и при РА (рис.5). Эффективность и хорошая переносимость мелоксикама были доказаны в многочисленных многоцентровых исследованиях, о которых уже сообщалось в медицинской печати. Являясь производным оксикамовой кислоты, мелоксикам высокоэффективен у больных с воспалительными поражениями позвоночника. Многие больные с АС среди неселективных НПВП отдают предпочтение пироксикаму, который в наибольшей степени уменьшает боль и скованность. Однако хорошо известно, что частота язвообразования при применении пироксикама выше, чем при использовании других неселективных НПВП. Хотелось бы в этой связи продемонстрировать данные, полученные В.А.Сороцкой, при анализе смертности при РЗ в 15 стационарах Тульской области. Было показано, что в структуре смертности при РА смерть от тяжелых желудочно-кишечных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение) занимала 15%, а при АС – 22,8% [14]. Представляется, что это может быть связано с неконтролируемым использованием у больных АС (большинство из которых мужчины молодого возраста) именно пироксикама и индометацина. В РФ из всех ингибиторов ЦОГ-2 для лечения АС зарегистрирован только мелоксикам (рис. 6). Мелоксикам является превосходной альтернативой лечения больных АС, демонстрируя равнозначную эффективность с пироксикамом и однозначно лучшую переносимость (рис. 7). Интересными представляются данные о результатах лечения мелоксикамом больных с патологией суставов в обычной врачебной практике. В Германии 2155 врачей оценили нежелательные реакции при лечении мелоксикамом 13 307 больных, среди которых 61% составляли больные ОА [15]. Около 60% больных до начала приема мелоксикама лечились другими НПВП: в 43,2% случаев их назначение было неэффективным, а у каждого 5-го больного – непереносимым. Естественно, что у больных с высоким риском осложнений при приеме НПВП или при возникновении осложнений на прием неселективных НПВП, врачи стремятся назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2. Даже в этой группе больных частота нежелательных реакций, приведших к отмене препарата, составила при приеме 7,5 мг/сут мелоксикама 0,7% и 15 мг/сут – 0,6%. Развитие осложненных язв ЖКТ отмечено у 2 из 8652 больных, получавших 7,5 мг/сут мелоксикама, и еще у 2 из 4448 больных при суточной дозе мелоксикама 15 мг. Напомним, что применение неселективных НПВП приводит к развитию язв верхних отделов ЖКТ в 12–19% случаев, а осложненных язв примерно в 0,4% случаев [16]. Кроме того, при анализе авторами статьи индивидуальных амбулаторных карт больных выяснилось, что осложненная кровотечением язва привела к хирургическому вмешательству у 1 больного, который принимал одновременно с 15 мг мелоксикама в сутки 100 мг аспирина и 150 мг диклофенака. Эти данные не являются результатом клинического научного исследования, а представляют собой клинический опыт наших зарубежных коллег, что особенно интересно для практикующего врача. В последнее время во врачебную практику внедрены парентеральная форма мелоксикама для внутримышечного введения и ректальные суппозитории. Необходимость создания внутримышечной формы мелоксикама связана с тем, что при значительном времени полувыведения мелоксикама его концентрация при приеме таблетированной формы стабилизируется в крови пациента только на 3–4-й день. Поэтому для быстрого купирования выраженной или острой боли и была разработана парентеральная форма. Фармакокинетические исследования показали, что внутримышечное применение мелоксикама приводит к более быстрой абсорбции препарата, чем при его пероральном применении; максимальная концентрация в плазме крови достигается уже через 1,5 ч после внутримышечного введения по сравнению с 5–7 ч после перорального применения [17]. При этом 90% Cmax достигается уже через 30–50 мин после инъекции. Преимущество использования внутримышечной формы мелоксикама по сравнению с таблетированной было продемонстрировано при РА [18, 19], ОА [19], люмбоишиалгическом синдроме [20]. Российское многоцентровое исследование по изучению эффективности внутримышечной формы мелоксикама (торговое название Мовалис) в лечении 670 больных с патологией суставов (ОА – 384 больных и РА – 286 больных) показало (рис. 8), что эффект при введении мелоксикама в мышцу развивается у большинства больных уже в течение первого часа после 1-й инъекции. Далее анальгетический эффект увеличивается в течение первых 3 дней и продолжает нарастать при переходе на пероральную форму. Такой ступенчатый способ назначения Мовалиса (внутримышечные инъекции препарата в течение 3 дней и последующий переход на таблетированную форму) особенно может быть полезен при лечении артроза межпозвонковых суставов и при других причинах болей в спине. Применение ректальных форм НПВП способно уменьшить частоту диспепсий, связанных с приемом этих препаратов per os. Известно, что диспепсия является одной из самых частых причин отмен НПВП – примерно у каждого второго больного. Наличие развитой венозной сети в ректальной области определяет быстрое попадание действующего препарата суппозитория в кровеносное русло, минуя печень, и, соответственно, быстрое развитие выраженного эффекта является реальным преимуществом использования ректальной формы мелоксикама. При этом мелоксикам в форме суппозитория не оказывает местно повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и верхних отделов кишечника. При сравнении переносимости свечевых форм 15 мг мелоксикама и 20 мг пироксикама локальная переносимость мелоксикама была примерно в 2 раза лучше, чем пироксикама (число таких локальных нежелательных явлений, как боли в области анального отверстия, трещины слизистой оболочки ануса, составило 6,9 и 11,9% соответственно) [21]. Таким образом, противовоспалительная терапия заболеваний суставов и позвоночника НПВП является необходимой и у большинства больных должна проводиться непрерывно многие месяцы и годы. Поэтому наличие высокоэффективного и более безопасного средства в лечении всех локализаций воспалительного процесса, каковым является мелоксикам, дает врачу возможность проведения адекватного и переносимого лечения. Появление парентеральной (ампулированная) и ректальной форм Мовалиса увеличивает возможности индивидуального подбора противовоспалительной терапии у больных различного возраста и с различной переносимостью НПВП. Конечно, наиболее драматичными являются тяжелые повреждения слизистой оболочки ЖКТ – кровотечения и прободения, которые наиболее тесно ассоциированы с факторами риска побочных эффектов НПВП. Однако имеется большое число больных с субъективной множественной непереносимостью НПВП в связи с развитием гастралгий, тошноты, рвоты, для которых наличие разных форм НПВП может иметь в определенные периоды лечения важное значение. Кроме того, высокая частота смерти от тяжелых проявлений НПВП-гастропатии у лиц молодого возраста диктует необходимость эндоскопического контроля переносимости НПВП и более широкого использования селективных препаратов ЦОГ-2. К сожалению, больные с воспалительными заболеваниями позвоночника нуждаются в препаратах с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом, что приводит к наиболее частому назначению этим больным индометацина или пироксикама – наиболее опасных при длительном лечении средств. Равнозначная эффективность мелоксикама с неселективными средствами при воспалительных болезнях позвоночника является особенно важной, поскольку дает возможности безопасного обезболивания у больных с воспалительными спондилопатиями.