Lechenie vazovagal'nykh obmorokov: uspekhi, razocharovaniya, perspektivy

Full Text

Наверное, ничто не претерпело в медицине за последние десятилетия таких взлетов и падений и не испытало таких надежд и разочарований, как вопросы, связанные с диагностикой и лечением вазовагальных обмороков (ВВО). ВВО – это кратковременный приступ потери сознания, вызванный артериальной гипотонией и критическим снижением мозгового кровотока. Впервые термин «вазовагальный» использовал в своих лекциях W.Gowers в начале XX в. [1]. «Вазо» указывает на сосудистый компонент – вазодилатацию, «вагал» свидетельствует о сердечном составляющем, т.е. о брадикардии. «Рефлекторный», «нейрогенный», «нейрокардиогенный» – близкие по смыслу понятия, которые широко применяются в настоящее время для описания обмороков такого типа. Указанные определения подчеркивают тесную патогенетическая связь их возникновения с процессами, происходящими в вегетативной нервной системе. ВВО – не новое явление, они известны давно. Поскольку они часто сопутствовали физически здоровым лицам молодого и среднего возраста, отношение к ним не было серьезным. Их возникновение приписывали сопутствующим заболеваниям и состояниям: лихорадке, голоданию, недосыпанию. Был период, когда такие обмороки считали модными. Девушки из высшего общества специально перетягивали талию корсетом для того, чтобы потерять сознание, это указывало на их отношение к аристократии [2]. Новый интерес к ВВО вспыхнул после внедрения в широкую клиническую практику пассивной длительной ортостатической пробы или "head-up tilt table test" (проба на наклонном столе головой вверх), сокращенно "tilt test" (так метод называется в англоязычной литературе). Заслуга в этом принадлежит клиническим электрофизиологам, занимавшимся вопросами диагностики и лечения аритмий. Именно они при отрицательных результатах внутрисердечного электрофизиологического исследования, направленного на выявление аритмических причин потери сознания, проводили эту пробу у больных с синкопальными состояниями неясного генеза [3]. После этого по всему миру прокатилась волна публикаций, посвященных исследованию патогенеза и клинических проявлений ВВО, вопросам их диагностики и лечения [4–6]. Первоначальные данные и результаты лечения буквально ошеломляли. В настоящее время благодаря критическому осмыслению полученных данных научный и практический пыл несколько остыл. С позиций доказательной медицины было показано, что многие попытки повлиять на самостоятельный ход эволюции ВВО могут быть обречены на провал. Все ли больные с ВВО нуждаются в лечении? Единственный в жизни перенесенный обморок (при условии правильной верификации диагноза) не требует проведения лечения. Те же самые положения относятся и к редко возникающим приступам, имеющим четко очерченные предвестники. В таких ситуациях человек успевает применить меры противодействия (например, перейти из вертикального в горизонтальное положение). Этих людей трудно назвать больными, поскольку они не страдают от обмороков. Основным для начала лечения моментом является влияние обмороков на качество жизни. Очевидна условность понятия «частота повторения» обмороков. Как известно, ВВО могут иметь самостоятельные периоды ремиссий, которые продолжаются от нескольких месяцев до многих лет. Назначение терапии становится оправданным только в периоды «обострений болезни». При этом возникновение обмороков более 3 раз в год признается тем условным фактором, который характеризует рецидивирование приступов как частое. Многие больные боятся внезапных обмороков (без предвестников). Такие приступы, даже если и повторяются редко, могут сопровождаться риском получения травмы в результате падения, поскольку больной не успевает применить меры противодействия. Ухудшение качества жизни таких пациентов становится очевидным. В отдельных случаях у больных ВВО приходится решать экспертные вопросы. Это имеет отношение к лицам определенных профессий (летчикам, водителям, водолазам, кровельщикам и др.). Понятно, что у них даже редкие обмороки могут представлять угрозу не только для их жизни, но и для жизни окружающих. Какие существуют направления лечебных воздействий? Исходя из знаний патогенеза ВВО, основные направления лечебных воздействий (рис. 1) должны учитывать: • коррекцию эмоциональной сферы (воздействие на центральное звено патогенеза ВВО); • повышение тонуса сосудов, нормализацию объема циркулирующей крови, блокирование возможных гуморальных факторов (воздействие на «сосудистое» звено патогенеза); • снижение сократимости миокарда с помощью отрицательных инотропных агентов (воздействие на звено, связанное с избыточной сократимостью миокарда левого желудочка); • предупреждение брадикардии (воздействие на звено реализации, одного из клинических проявлений ВВО). Воздействие на центральное звено патогенеза ВВО Целесообразно объяснить больным в доступной форме патофизиологию клинических проявлений ВВО и доброкачественную природу их страдания. Эта мера может оказать психотерапевтическое воздействие на пациента. К сожалению, в доступной литературе нет исследований, посвященных этому вопросу, однако встречаются описания клинических случаев [7–8]. Следующий подход – это «обучение» больных. Существуют две диаметрально противоположные точки зрения. Сторонники первого направления привержены к устранению ситуаций, провоцирующих обмороки [9]. Оппозиционеры, наоборот, приветствуют многократное повторение таких ситуаций с целью тренировки [10–12]. Все те жизненные события, при которых происходят частые физиологические колебания частоты биений сердца и АД, косвенным образом влияют на вегетативную нервную систему и «тренируют» ее, поскольку именно эта система является ответственной за регулирование деятельности сердечно-сосудистых процессов. Контрастный душ, физические упражнения, с одной стороны, и аутотренинг – с другой, могут оказать эффект. Таким больным можно рекомендовать регулярные занятия физической культурой, но с умеренно интенсивными нагрузками [9]. Возможно, одной из самых действенных лечебных мер у больных ВВО являются тренировки с постепенным увеличением длительности ортостатического положения (ДОП). В зарубежных исследованиях метод известен как "tilt training" [11, 12]. Его суть заключается в постепенном увеличении продолжительности ортостаза от 5–10 до 30–40 мин. Представляется важным, что тренировки могут выполняться как во время повторных длительных ортостатических проб, так и в домашних условиях. По оценке действенности этого метода лечения у больных ВВО приводятся два контролируемых исследования. В одном из них была показана эффективность метода тренировок, другое дало отрицательный результат. Первое исследование включало 47 больных, рандомизированных на две группы: проводивших тренировки (n=24) и нетренировавшихся (n=23) [11]. ДОП выступала в качестве метода контроля эффективности. В группе проводивших тренировки вазовагальные синкопе были индуцированы только у 4% больных, в то время как у нетренировавшихся обмороки наблюдались в 74% случаев. Различия были статистически достоверными. К сожалению, в другом исследовании не удалось доказать эффективность этого метода лечения [12]. В группе тренировавшихся (n=35) 59% больных имели обмороки при ДОП против 60% в контрольной группе (n=33). Кроме того, исследователи отметили низкую приверженность к выбранному методу лечения: только 34% больных полностью следовали рекомендациям врача. Медикаментозный подход, корректирующий эмоциональный фактор запуска вазовагальных синкопе, так и не нашел широкого применения. По крайней мере известно одно плацебо-контролируемое клиническое исследование с пароксетином (паксил) [13]. В нем 68 больных были рандомизированы на две одинаковые группы, получавшие пароксетин или плацебо. Наблюдение велось в течение 2 лет. В группе получавших препарат рецидивы ВВО имели место в 18% случаев, что было существенно и достоверно ниже, чем в группе плацебо (53%). Воздействие на «сосудистое» звено патогенеза ВВО Больные, страдающие ВВО, могут иметь недостаточный вазоконстрикторный ответ при переходе в ортостатическое положение и длительном нахождении в нем. Любая форма дегидратации (сауна, интенсивная физическая нагрузка, рвота, менструальная кровопотеря и т.д.) способствует проявлению обмороков или усугубляет их течение. Более того, сосудистая составляющая является ответственной и за основные клинические симптомы ВВО. В связи с этим воздействие на «сосудистое» звено патогенеза обмороков является следующим направлением лечения таких пациентов. Употребление дополнительного количества жидкости («спортивное» питье) и соли (либо с помощью добавления ее в пищу, либо при приеме специальных солевых таблеток) – тот метод воздействия, который можно рассматривать как первоначальный шаг лечения больных ВВО, простой и доступный. Эффективность этих мер была показана в единичных неконтролируемых исследованиях [14–16]. Не следует забывать и об относительных противопоказаниях такого подхода в случаях, если больной ВВО имеет другие заболевания, например артериальную гипертензию или болезни почек. Доказательный пример эффективного повышения АД при употреблении достаточного количества жидкости у больного с ортостатическими обмороками представлен на рис. 2. ВВО наиболее часто сопутствуют лицам молодого и среднего возраста, не имеющим хронических заболеваний, но в отдельных случаях они могут наблюдаться и при такой патологии, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность. В таких случаях к ВВО, которые, например, наблюдались с детства, присоединяются другие (перечисленные выше) заболевания, требующие медикаментозного вмешательства. Появляется необходимость критического осмысления приема больными ряда лекарственных средств, действие которых может предрасполагать к ухудшению клинического течения ВОВ (табл. 1). Эффект разумного отказа от таких средств и пересмотра проводимой терапии был продемонстрирован в одном контролируемом исследовании [17]. Одним из наиболее интересных подходов к лечению ВВО, который также оказывает влияние на «сосудистое» звено патогенеза, является выполнение специальных маневров. Они применяются при появлении предвестников обморока, если таковые имеются, и могут противодействовать снижению АД в начале развития вазовагальной реакции. К таким маневрам относится, например, скрещивание ног. Быстрое механическое сжатие крупных сосудов голеней во время маневра повышает возврат венозной крови к сердцу, общее периферическое сосудистое сопротивление способствует снижению «вагусных» влияний на частоту биений сердца. Эффективность этого приема была апробирована в исследовании на 20 больных [18]. В итоге, оставаясь в вертикальном положении, 5 (25%) больных смогли полностью предотвратить обморок во время проведения ДОП, а 15 (75%) замедлили его развитие на 2,5 мин. На рис. 3 представлены возможности повышения АД и предотвращения ВВО при выполнении маневра со скрещиванием ног. Следующий прием такого рода – это сжатие резинового мячика ведущей рукой (рис. 4). Эффективность этого маневра была подтверждена в перекрестном контролируемом исследовании на 23 больных [19]. После рандомизации, в 1-й день, во время проведения ДОП 23 пациента при предвестниках обморока сжимали мячик и 95% из них смогли остановить надвигающуюся вазовагальную реакцию. На следующий день во время ДОП те же самые больные (n=23) уже не выполняли маневр, и у 47% из них наблюдалось синкопальное состояние. Несмотря на хорошие результаты, простоту выполнения маневров, возможность их использования в самых житейских ситуациях, данный подход не лишен ограничений. Очевидно, что такие приемы могут выполняться лишь у больных с предвестниками обмороков, а это только 2/3 пациентов [20]. Эффект маневров во многом заключается в выигрыше времени (а не в полном предотвращении обморока), в результате чего больной успевает принять горизонтальное положение. Существуют определенные ограничения в оценке реальной эффективности данных приемов. Из источников литературы известно, что у 50% больных даже при появлении предвестников вазовагальной реакции обмороки так и не развиваются, т.е. состояние пациента нормализуется и без выполнения маневров [20]. Тем не менее данное направление в лечении больных с обмороками вазовагального происхождения представляется достаточно перспективным. Лекарственные методы воздействия на «сосудистое» звено патогенеза могут осуществляться двумя основными механизмами. Один из них связан с улучшением «волемического» состояния организма. Флудрокортизон – лекарственный препарат, который относится к минералокортикоидам, действует подобно альдостерону. Он способствует увеличению реабсорбции натрия и воды, приводит к возрастанию объема циркулирующей жидкости в организме [21]. Позитивным дополнительным фактором является повышение чувствительности сосудов к вазоконстрикторному действию норадреналина. Обе фармакодинамические составляющие приводят к снижению степени депонирования крови в ортостазе, что оказывает весьма благоприятный эффект на больных ВВО. У детей, страдающих частыми вазовагальными синкопальными состояниями, флудрокортизон был высокоэффективен [22, 23]. Однако контролируемые исследования с этим препаратом не проводились. Другой механизм лечебного фармакологического действия при ортостатических ВВО связан с обеспечением достаточной степени вазоконстрикции. Мидодрин (гутрон) относится к a-адреномиметикам. Препараты данной лекарственной группы являются агонистами постсинаптических a-адренорецепторов [24]. Вазоконстрикция, которая наблюдается при их приеме, приводит к снижению степени венозного депонирования крови в условиях ортостатического положения. В настоящее время известны результаты 7 неконтролируемых [25–31] и 2 контролируемых [32, 33] исследований с мидодрином. Оба контролируемых исследования были перекрестными, включали 16 и 12 больных соответственно. Под контролем ДОП мидодрин достоверно превосходил плацебо в снижении риска развития обмороков. Эффективность препарата составила 63 и 83%. Отрицательные инотропные агенты в лечении ВВО Пожалуй, самым большим разочарованием в лечении ВВО явились результаты применения блокаторов b-адренергических рецепторов. Как отрицательные инотропные средства, они снижают выраженность стимуляции механорецепторов левого желудочка и уменьшают влияние на сердце избыточного уровня катехоламинов. Теоретически данные механизмы должны предупреждать или останавливать развитие вазовагальной реакции. Известно более 15 неконтролируемых исследований [34–38] с включением более 1000 больных, во многих из которых была показана эффективность этой группы лекарственных средств у больных ВВО. Опубликованы результаты 4 плацебо-контролируемых исследований [39–42]. В первой работе была показана эффективность атенолола при внутривенном введении [39]. Однако в двух других, более поздних исследованиях, с применением атенолола [40], а также пропранолола и надолола [41] эффект этих препаратов не был доказан. Таким образом, можно было бы сделать заключение об отсутствии доказательств эффективности этой группы лекарственных средств у больных ВВО. Вместе с тем идея применения блокаторов b-адренергических рецепторов в лечении ВВО представляется вполне оправданной. Кроме того, было бы неправильно на основании результатов двух исследований перечеркнуть весь положительный предыдущий опыт их применения в клинической практике. В 2003 г. стартовало проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности метопролола у больных ВВО [42, 43]. Выбор врачей-исследователей пал на метопролол по нескольким объективным причинам: 1) препарат является одним из наиболее доступных из группы блокаторов b-адренергических рецепторов; 2) он хорошо переносится больными и, наконец, 3) метопролол еще не дискредитировал себя в контролируемых исследованиях. В исследование на этапе опубликования предварительных результатов были включены 208 больных, имевших частые ВВО. Они были рандомизированы на принимавших метопролол короткого действия в дозе 25 мг 2 раза в сутки (n=108) или плацебо (n=100). В качестве конечных точек рассматривали время до первого рецидива обморока и качество жизни больных. Предполагалось, что результаты именно данного исследования определят судьбу этой группы лекарственных средств у больных ВВО. В конце 2004 г. были опубликованы предварительные результаты. К сожалению, они так и не дали ответ на вопрос о целесообразности назначения блокаторов b-адренергических рецепторов больным ВВО. Не было получено статистически достоверных отличий эффективности метопролола в сравнении с плацебо среди всех включенных в исследование больных с ВВО, но пациенты старше 42 лет, получавшие препарат, характеризовались снижением относительного риска рецидивирования синкопе на 59%. На основании полученных данных было сделано заключение о том, что метопролол может служить препаратом первого выбора у пациентов старше 42 лет, но не у больных молодого возраста, у которых он даже несколько ухудшал течение ВВО (недостоверно). Лечебные воздействия, препятствующие брадикардии Как известно, одним из проявлений ВВО является брадикардия. В ряде случаев она может быть достаточно выраженной. Описаны случаи «остановки» сердца у таких больных. Удивительно, но вне обморока функция синусового узла и состояние атриовентрикулярного проведения у таких больных были абсолютно нормальными, что является характерной отличительной особенностью этого недуга [44]. Тем не менее в данных обстоятельствах максимальная продолжительность асистолии составила 73 с [45]. Устранение брадикардии как симптома ВВО с помощью постановки искусственного водителя ритма (ИВР) сердца – следующий возможный и логичный шаг лечения. Первоначальные результаты исследований по применению постоянной электрокардиостимуляции у больных ВВО обнадеживали. Во всех трех рандомизированных исследованиях, проведенных в 1999–2001 гг., было показано достоверное снижение риска рецидивов обмороков на фоне работы ИВР в двухкамерном режиме (с предсердной и желудочковой стимуляцией) [46–48]. Указанный эффект электрокардиостимуляции был более выражен, чем таковой при использовании традиционных методов, включая лекарственную терапию. Результаты первого Североамериканского исследования подтверждают изложенные факты (рис. 5) [47]. Однако эти исследования не были плацебо-контролируемыми, что не исключало эффекта психологического воздействия операции на характер течения обмороков. Действительно, когда такого рода исследования были проведены, их результаты ошеломили [49, 50]. Оба исследования были двойными слепыми и плацебо-контролируемыми. Дизайн обеих работ был сходным. Всем включенным в исследования (100 и 29 больных соответственно), имплантировали двухкамерные ИВР современных моделей, позволявших увеличивать частоту сердечных сокращений в начале развития брадикардии (так называемый rate drop responce). Затем больных рандомизировали на 2 группы. У пациентов 1-й группы (так называемого активного лечения) ИВР был включен, а у 2-й (плацебо) – нет. Следует подчеркнуть, что ни больной, ни врач, не знали, включена ли функция ИВР. Сроки наблюдения за больными составили в среднем 2 года. Результаты исследований не выявили преимуществ ИВР перед плацебо. Результаты второго Североамериканского исследования подтверждают этот факт (рис. 6). Кроме того, у 3 больных в данном исследовании наблюдались осложнения в связи с перенесенным оперативным вмешательством. Несмотря на работу ИВР, сохранялась внезапность возникновения обмороков. На основании полученных результатов авторы данного исследования сделали заключение о том, что постановка ИВР не должна рассматриваться в качестве первоначального этапа лечения больных данной категории. Результаты второго исследования разочаровали еще больше. В группе активной терапии, т.е. у больных с включенными ИВР, в 50% случаев отмечались рецидивы ВВО, а в группе плацебо – только в 33% случаев. В связи с этими результатами исследование было прекращено досрочно. Одной из возможных причин снижения эффективности постоянной электрокардиостимуляции при лечении больных ВВО может являться мощный сосудистый компонент обморока. Когда происходит реакция, тогда уже слишком поздно включать ИВР, даже если это и прервет брадикардию. Следовательно, надо включать ИВР раньше. Группа врачей-исследователей из нескольких международных центров попыталась реализовать эти логичные умозаключения в новый алгоритм включения ИВР. Они предположили, что включение ИВР должно происходить на более раннем этапе, т.е. на этапе снижения давления наполнения сердца, до начала избыточных сокращений миокарда, когда частота ритма сердца еще нормальная. Такой алгоритм стал доступным благодаря использованию детекторов внутрисердечного импеданса, определяющих наполнение и сократительную функцию правого желудочка сердца. Использование подобного алгоритма у больных ВВО кардиоингибиторного типа в частично рандомизированном исследовании показало очень хорошие результаты [51]. Ни у одного из 41 больного на фоне постоянной электрокардиостимуляции с включенным новым алгоритмом не было синкопальных приступов в течение 2 лет наблюдения. В то же время при использовании обычного алгоритма в 7 из 9 случаев имели место ВВО. Необходимы многоцентровые исследования с четкой рандомизацией и плацебо-контролем для подтверждения эффективности новых моделей электрокардиостимуляторов при лечении такой категории больных. Резюме и спорные вопросы по лечению ВВО Обобщая результаты лечения ВВО, можно сделать определенные выводы. Во-первых, существуют разнообразные методы лечения ВВО, как немедикаментозные, так и лекарственные. Во-вторых, эффективность многих методов лечения показана в неконтролируемых работах и только в немногих доказана в контролируемых исследованиях. К таким методам относятся тренировки с увеличением длительности стояния (эффективность доказана в 1 из 2 исследований), маневр со сжатием резинового мячика (1 исследование), применение лекарственных препаратов – пароксетина (1 исследование) и мидодрина (2 исследования). В-третьих, эффективность блокаторов b-адренергических рецепторов подтверждена только в 1 из 4 контролируемых исследований. В-четвертых, по данным двух плацебо-контролируемых исследований, постановка ИВР достоверно не влияет на характер течения ВВО. Причины снижения эффективности лечения ВВО видятся в следующем: • патогенез ВВО остается не до конца ясным. Вызывает большое удивление тот факт, что больным одной и той же категории помогают разные методы лечения с совершенно разными механизмами воздействия; • ВВО часто имеют так называемое кластерное течение. Длительные периоды самостоятельных клинических ремиссий чередуются с периодами «обострений болезни». При этом бывает трудно отличить спонтанную ремиссию от реального эффекта метода лечения; • различная выраженность клинических проявлений ВВО не определяет эффективности методов лечения. Этот факт особенно касается брадикардии. Симптоматический подход к выбору лечения у такой категории больных дает неудовлетворительный клинический эффект; • больные недостаточно высоко-привержены к лечению, что проявляется в нежелании продолжать методы тренировок или в частых периодах необоснованной отмены лекарственных препаратов. Эти факты затрудняют реальную оценку пользы лечения; • предупреждение ВВО обычно требует достаточно высоких концентраций лекарственных средств, что трудно достигается при хронической терапии. При этом остается высокой вероятность проявлений побочных действий. Новые подходы к лечению ВВО Обморок – преходящее явление. Вне приступов, которые могут быть весьма редкими, больные чувствуют себя абсолютно здоровыми людьми. Иметь под рукой средство, которое можно было бы применить непосредственно перед событием или во время него, является вполне обоснованным их желанием. Возможно, имплантируемый лекарственный насос, который может активироваться самим больным и дозированно высвобождать лекарственное средство при появлении предвестников синкопе, – это тот самый выход из сложившегося положения. Следует отметить, что такие аппараты уже имеются. Они выпускаются компанией ”Medtronic” и используются больными с онкологическими заболеваниями для самостоятельного введения через катетер обезболивающих веществ [52]. Идея применения подобной системы в лечении ВВО была апробирована в плацебо-контролируемом исследовании [53]. В 1-й день 10 больных при развитии артериальной гипотензии во время ДОП самостоятельно активировали аппарат и вводили через катетер a-адреномиметик фенилэфрин. Эта мера во всех случаях оказалась успешной и помогла полностью предотвратить обморок. На 2-й день в тех же самых условиях больные вводили плацебо и ни в одном случае им не удалось остановить обморок. В контексте новых подходов к лечению ВВО можно рассматривать метод компрессионной терапии нижних конечностей. Этот вид лечения успешно применялся и применяется у больных с хроническими заболеваниями вен [54]. Имеются лишь единичные публикации по эффективному применению компрессионного трикотажа у пациентов с артериальной гипотензией [55], в том числе после спинальных травм [56], а также при ортостатических обмороках после операции кесарева сечения [57]. Нами в Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова проводилось исследование по изучению эффективности данного метода лечения у больных ВВО. В качестве компрессионного фактора использовался трикотаж компании ”Ganzoni”, чулки Sigvaris II класса компрессии. Результаты исследования показали высокую эффективность этого метода лечения в предупреждении ортостатических обмороков, индуцированных во время теста с физической нагрузкой [58]. Перспективы лечения ВВО видятся в совершенствовании старых и разработке новых методов, воздействующих на «сосудистое» звено патогенеза и клинические проявления обмороков. Тот факт, что именно сосудистая составляющая является главной точкой приложения лечебного действия, указывал еще А.Weissler [59]. Пятидесятилетний промежуток времени, прошедший со времени написания этой классической работы и потраченный на оценку эффективности других подходов, лишь подчеркивает данное положение. Необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые исследования с включением большого числа больных для подтверждения эффективности этих мер воздействия. В настоящее время рекомендации ESC отражают ограниченность наших знаний и представлений о выборе эффективного метода лечения у больных ВВО (табл. 2) [60].

About the authors

A. V Pevzner

E. A Kuchinskaya

References

Supplementary files