Effektivnost' i bezopasnost' nizkikh doz nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov pri ispol'zovanii v rezhime «po trebovaniyu»

Full Text

Острая и хроническая боль является важнейшей причиной обращения пациентов к врачу и наиболее частой причиной назначения лекарственной терапии. Купирование этого тягостного симптома нередко становится самостоятельной проблемой, особенно в тех случаях, когда специфическая патогенетическая терапия вызвавшего боль заболевания не позволяет достичь быстрого симптоматического эффекта. Связанные с активной анальгетической терапией диагностические мероприятия, консультации и наблюдения врача, номинальная стоимость затрат на лекарства и (нередко существенно большие) затраты на профилактику и лечение лекарственных осложнений, ложатся серьезным финансовым бременем на больных и государство. Эта серьезная проблема, учитывая, что весьма существенная часть современной популяции испытывает боли (прежде всего лица пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата) [1]. В 2007 г. были представлены данные двух независимых исследований, характеризующих ситуацию с наличием боли среди жителей Западной Европы и США. В работе M.Soldato и соавт. исследуемую группу составили 1520 пожилых жителей в 11 странах Европы, находившихся на амбулаторном наблюдении и не страдавших онкологическими заболеваниями. Как показали данные опроса и анкетирования, среди них почти половина (45,7%) испытывали боли ежедневно, что существенно ухудшало их социальную и повседневную активность, а также требовало проведения активной анальгетической терапии [2]. Исследование C.Reyes-Gibby и соавт. было значительно крупнее – проведенный опрос охватил 13 777 жителей США в возрасте старше 50 лет. Умеренные или выраженные боли испытывали 28% опрошенных, причем 17% сообщили об ограничении повседневной активности, возникающих вследствие боли. Любопытно, что среди факторов, повышающих риск развития боли, помимо диагностированного хронического заболевания, существенное значение имели психический стресс, раса (хроническая боль достоверно чаще возникала у афро-американцев и выходцев из Латинской Америки), а также низкий уровень образования. Последний фактор имеет немаловажное значение при проведении фармакотерапии боли [3]. К счастью, во многих случаях появление боли связано с патологическими состояниями, которые не сопровождаются прямой угрозой для жизни пациента, не требуют проведения диагностических мероприятий и активного врачебного контроля. Прежде всего речь идет о хронических неонкологических заболеваниях, таких как мигрень, дисменорея, фибромиалгия, остеоартроз (ОА) и хроническая боль в нижней части спины. В этом случае для купирования боли возможно проведение анальгетической терапии в режиме «по требованию», когда больной самостоятельно подбирает кратность и необходимую суточную дозу обезболивающего препарата, руководствуясь полученными ранее указаниями лечащего врача. Такой способ терапии («ответственное самолечение»), несомненно, имеет свои преимущества, поскольку позволяет снизить нагрузку на лечащего врача и затраты на лечение. Кроме того, индивидуальный подбор дозы и режима приема препарата позволяет уменьшить его суммарную суточную дозу и тем самым риск развития нежелательных эффектов (НЭ) лекарственной терапии [4]. Примером такого подхода к лечению боли является алгоритм, разработанный известным американским ревматологом К.Brendt для фармакотерапии ОА. Он представляет собой подробный алгоритм пошагового назначения препаратов – начиная с парацетамола и заканчивая комбинированной терапией нестероидными противовоспалительными (НПВП) и опиоидными препаратами. Важнейшим звеном терапевтического успеха, по мнению автора, является рациональный подбор лекарств и их комбинаций с учетом выраженности боли, эффекта предшествующего лечения и возможного риска НЭ. При этом оценка эффективности анальгетического действия и нарушения функции осуществляется самим больным, который также подбирает необходимую дозу парацетамола, НПВП или «мягкого» опиоида, исходя из своего текущего состояния. Контакт пациента и врача осуществляется посредством телефонных звонков (1 раз в 4 нед), при этом непосредственный врачебный осмотр больного осуществляется только перед назначением стартовой терапии, а контрольный – лишь через 2,5 мес [5]. Ответственное самолечение предполагает установленный и не вызывающий сомнения диагноз, исключение высокого риска специфических лекарственных осложнений, хорошую информированность пациента, а также применение относительно безопасных анальгетических препаратов. Препаратом, который широко используется в качестве обезболивающего средства, является безрецептурный анальгетик парацетамол. Его основное достоинство – относительная безопасность, что позволило ведущим экспертам США и Западной Европы рекомендовать данный препарат в качестве лекарственного средства первой линии для лечения острой и хронической боли самого разного генеза [6]. Иллюстрацией широкого применения парацетамола для лечения хронической боли является, в частности, исследование L.Denoeud и соавт. (2005 г.). Целью авторов стало определение спектра лекарственных средств, используемых в качестве фармакотерапии первой линии для лечения ОА в реальной клинической практике. Для решения этой задачи они опросили 967 практикующих врачей во Франции, занимающихся лечением этого заболевания. По результатам анкетирования, терапией первой линии, назначаемой французскими врачами больным ОА, оказался парацетамол (60,6%) или НПВП, в основном в комбинации с парацетамолом (30,2%) [7]. Однако в нашей стране этот препарат не является столь популярным и традиционно считается достаточно слабым анальгетиком, по эффективности существенно уступающим другим обезболивающим препаратам, прежде всего НПВП. Следует отметить, что в настоящее время этой же точки зрения придерживаются многие западные эксперты. Это мнение подтверждают серьезные доказательства, полученные в ходе серии хорошо организованные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Наглядны данные, полученные T.Pincus и соавт. (2004 г.). В их работе обобщены результаты двух однотипных перекрестных 12-недельных РКИ PACES-a (n=524) и PACES-b (n=556), предусматривавших сравнение эффективности небольшой дозы НПВП (целекоксиб 200 мг), максимальной суточной дозы парацетамола (4 г/сут) и плацебо у больных с ОА коленных или тазобедренных суставов. Суммарная эффективность целекоксиба, оцененная по динамике индекса WOMAC, была существенно (примерно на 40%) выше, чем у парацетамола (p<0,05). Однако наиболее интересно доказательство того, что сами пациенты значительно чаще отдавали предпочтение целекоксибу, чем парацетамолу – 53% по сравнению с 24% (p<0,001) в PACES-a и 50% по сравнению с 32% (p=0,009) в PACES-b соответственно [8]. Помимо доказательств большей клинической эффективности по сравнению с парацетамолом, НПВП имеют еще одно важное фармакологическое преимущество. Оно связано со способностью этих препаратов модулировать развитие боли в первый момент ее появления путем подавления синтеза простагландинов, ответственных за сенсибилизацию болевых рецепторов и повышение болевой чувствительности при развитии тканевого повреждения. Используя этот фармакологический эффект, можно предупреждать появление боли, т.е. осуществлять превентивное обезболивание. Это свойство НПВП широко используется в анестезиологической практике для предоперационной аналгезии. Доказано, что введение стандартной дозы НПВП до начала операции позволяет существенно снизить выраженность боли в послеоперационном периоде и значительно уменьшить потребность в использовании мощных анальгетиков, таких как «жесткие» опиоиды [9, 10]. Однако это свойство НПВП может быть использовано и в терапевтической практике. В частности, существенная часть больных ОА испытывают боли, возникающие лишь при движении, причем максимум их интенсивности приходится на начало движения («стартовые боли»). Их причиной является существенное повышение внутрисуставного давления, локальные расстройства микроциркуляции, сдавление субхондральной кости, травмирование мягких тканей остеофитами, перенапряжение и спазм околосуставных мышц и другие механизмы, связанные с нарушениями биомеханики в деформированном суставе [10]. В этом случае рациональным методом фармакологической коррекции стартовых болей может стать прием небольших доз НПВП за 1–2 ч до предполагаемого начала активного движения (разумеется, в комбинации с такими нефармакологическими методами, как разгрузка пораженного сустава с использованием ортезов и внешних приспособлений). Высокая эффективность, удобство применения и хорошая переносимость при использовании невысоких доз в течение короткого времени сделали НПВП весьма популярным средством для лечения острой и хронической боли. Вследствие этого отмечается явная тенденция к переходу многих препаратов из группы НПВП, ранее используемых лишь по назначению врача, в категорию фактически безрецептурных. Так, по данным J.Gaziano (2006 г.), в настоящее время на безрецептурные (так называемые ОТС) НПВП ежегодно тратится более 2,5 млрд дол. США [11]. Примером эффективного использования относительно низких доз НПВП является лечение мигрени. В частности, при этом патологическом состоянии доказано лечебное действие таких классических представителей «безрецептурных» НПВП, как ибупрофен и аспирин. Так, в метаанализе C.Suthisisang и соавт. (2007 г.) оценивали действие ибупрофена в дозах 200 и 400 мг для купирования умеренной или выраженной головной боли по сравнению с плацебо. Через 2 ч после развития приступа мигрени этот препарат в обеих дозировках оказался примерно в 2 раза эффективнее, чем плацебо (уменьшал или полностью устранял боль). В дозе 400 мг ибупрофен также был эффективен в отношении таких симптомов, ассоциированных с головной болью, как фотои фонофобия. Однако при затяжном приступе, продолжающемся 24 ч и более, достоверной разницы по анальгетическому действию между ибупрофеном и плацебо не было [12]. C.Lamp и соавт. (2007 г.) подвели итоги трех хорошо организованных РКИ, в которых оценивалось лечебное действие однократного приема 1000 мг растворимого аспирина, плацебо и 50 мг суматриптана у больных с умеренной или выраженной мигренью. Снижение боли и ее прекращение отмечены в среднем у 51,5 и 27,1% больных после приема аспирина, это было достоверно больше, чем при применении плацебо (33,9 и 14,6%), и что особенно интересно, не отличалось от эффекта суматриптана [13]. Наиболее популярным НПВП в России является диклофенак, завоевавший в свое время славу «золотого стандарта» анальгетической и противовоспалительной терапии благодаря удачному сочетанию высокой эффективности, удобства применения и относительной безопасности. Немаловажным аспектом популярности этого препарата в нашей стране является разнообразие лекарственных форм и низкая стоимость его генериков, широко представленных на российском фармакологическом рынке. В настоящее время он является надежным и проверенным средством для лечения боли при острых и хронических заболеваниях, доступным любым, в том числе социально не защищенным, группам населения [14, 15]. Однако есть и серьезные проблемы. Следует четко определиться с тем, что эффективность оригинального диклофенака и его качественных генериков (к сожалению, в наших аптеках немало «копий» диклофенака сомнительного качества) не вызывает нареканий со стороны врачей. Однако его переносимость уже не полностью соответствует современным стандартам безопасности лекарственной терапии. Несомненно, что риск развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (прежде всего НПВП-гастропатии) и диспепсии при использовании диклофенака ниже, чем у многих других представителей традиционных НПВП (таких как индометацин, напроксен, кетопрофен, пироксикам и др.). В то же время диклофенак в этом плане заметно уступает широко используемым в настоящее время селективным НПВП – мелоксикаму и нимесулиду и особенно целекоксибу. С другой стороны, подавляющее большинство опасных осложнений как со стороны ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы связано с длительным и регулярным приемом высоких доз НПВП. В частности, для диклофенака известна зависимость риска опасных осложнений со стороны ЖКТ от используемой дозы, что было показано в эпидемиологическом исследовании S.Lewis и соавт. (2002 г.). Авторы определяли относительный риск ЖКТ-кровотечения в зависимости от дозы разных НПВП, основываясь на изучении группы из 2472 больных с развившимся кровотечением и 5877 лиц соответствующих по полу и возрасту в качестве контроля. Полученные результаты показали, что на фоне приема диклофенака в суточной дозе до 100 мг относительный риск (по отношению шансов – ОШ) составлял 2,2, от 100 до 150 мг – 3,2, а 150 мг и выше – 12,2 [16]. Большой интерес представляет использование невысоких доз диклофенака для терапии боли в режиме «по требованию», поскольку в этом случае его достоинства (предсказуемый клинический эффект и доступность) будут использованы в полной мере, а риск развития серьезных НЭ значительно снижен. Ведь хорошо известно, что в средних и низких дозах диклофенак эффективно купирует боли самого разного происхождения [17]. В этом плане большой интерес представляет метаанализ Cochrane (2004 г.), объединивший данные 7 РКИ, в которых оценивалось лечебное действие однократного перорального приема диклофенака при послеоперационной боли. Суммарно исследуемую группу составили 581 больной, однократно принявший диклофенак, а контроль – 346 больных, получивших плацебо. По результатам анализа диклофенак в дозе 25 и 50 мг по среднему уровню снижения боли оказался в 2,8 (2,1–4,3) и 2,3 (2,0–2,7) раза эффективнее, чем плацебо. Важно отметить, что число НЭ в основных и контрольных группах практически не различалось [18]. Среднетерапевтические дозы диклофенака у больных с ревматическими заболеваниями могут оказаться эффективнее, чем «мягкие» опиоидные препараты. Подтверждением этому стала работа D.Parr и соавт. (1989 г.), которые провели сравнительное исследование эффективности диклофенака 100 мг и комбинированного препарата на основе «мягкого» опиоида декстропоксифена (180 мг) и парацетамола (1,95 г) у 846 больных ОА. Диклофенак оказался достоверно эффективнее: снижение уровня боли было больше на 8% (p<0,05), а улучшение физической активности – на 13% (p=0,01). При этом он достоверно реже вызывал НЭ со стороны центральной нервной системы, такие как нарушения сна (отмечались у 21 и 50 больных соответственно, p<0,05) [19]. Для повышения эффективности этого препарата была создана его особо быстродействующая (рапидная) лекарственная форма на основе калиевой соли диклофенака. Диклофенак калия обладает высокой биодоступностью (его пиковая концентрация в плазме отмечается уже через 30 мин после перорального приема) и ускоренной элиминацией (период полужизни составляет 1–2 ч). При этом, обеспечивая наступление хорошего обезболивающего эффекта уже через 15–20 мин после приема, препарат сохраняет свое действие на протяжении 4–6 ч. Препараты на основе рапидной формы диклофенака стали эффективным и весьма популярным средством для лечения боли разного происхождения. Для использования их в качестве безрецептурного средства был создан препарат с особенно низкой дозировкой (12,5 мг), при этом рекомендованной дозой для первого приема является 25 мг (т.е. 2 таблетки одновременно) [20]. N.Moore представил метаанализ 13 РКИ, в которых оценивался сравнительный обезболивающий эффект низких доз диклофенака калия (до 75 мг/сут) при такой патологии, как боль внизу спины, мигрень, дисменорея и послеоперационная боль после экстракции зуба. Во всех исследованиях диклофенак продемонстрировал хорошую эффективность, значительно превышающую эффект плацебо, и сходную (или большую) с парацетамолом или ибупрофеном. Число НЭ при кратковременном использовании низких доз диклофенака не превышало таковое плацебо и препаратов сравнения [20]. Так, французские исследователи R.Dreiser и соавт. (2003 г.) изучали влияние диклофенака калия 12,5 мг (начальная доза 2 таблетки) на выраженность боли внизу спины по сравнению с ибупрофеном (начальная доза 200 мг) и плацебо. Число пациентов в исследуемых и контрольной группе составило 124, 122 и 126 соответственно, кратность приема препаратов – 4–6 раз в сутки (режим «по требованию»), длительность приема – 7 дней. По результатам исследования диклофенак достоверно превосходил плацебо по уровню обезболивания на всех этапах исследования, а ибупрофен – по скорости наступления анальгетического действия. Число НЭ в лечебных и контрольной группах не различалось [21]. В проведенном в Швейцарии исследовании F.Kubitzek и соавт. (2003 г.) оценивали эффективность обезболивания после экстракции 3-го моляра на фоне приема диклофенака калия 25 мг, парацетамола 1000 мг или плацебо. Маленькая доза диклофенака и парацетамол показали одинаковый эффект: после их приема лишь 30% пациентов не были удовлетворены уровнем аналгезии и потребовали дополнительного приема анальгетиков, в то время как при использовании плацебо таких больных оказалось 78% (p<0,001) [22]. В нашей стране одним из представителей препаратов на основе диклофенака калия является Раптенрапид. К достоинствам препарата относятся быстрое наступление обезболивающего действия, высокий анальгетический потенциал при использовании относительно небольших доз, а также невысокая стоимость, делающая его доступным широкому кругу российских потребителей. Ведущие российские эксперты – проф. Н.А.Шостак и проф. В.В.Алексеев рекомендуют этот препарат как эффективное и относительно безопасное средство первой линии для лечения боли, связанной с хроническими ревматологическими и неврологическими заболеваниями [23, 24]. Безопасность безрецептурных НПВП Серьезной проблемой, связанной с использованием НПВП в режиме «по требованию», является то, что в случае неправильного или неаккуратного использования этих препаратов существенно возрастает риск развития потенциально опасных НЭ. По этой причине не все авторы считают низкие дозы НПВП достаточно безопасным средством для лечения боли [25]. В этом плане весьма показательно исследование G.Singh, в ходе которого оценивали частоту развития опасных ЖКТ-осложнений (кровотечения, перфорации, клинически выраженные язвы) у больных ревматоидным артритом (РА), получавших безрецептурные НПВП. С использованием компьютерной базы данных ARAMIS автор выделил группу из 2064 больных РА, получавших безрецептурные НПВП (ибупрофен, аспирин, напроксен), а также контроль – 1379 пациентов с этим заболеванием, не получавших анальгетики. Согласно результатам проведенного анализа частота инцидентов ЖКТ-осложнений составила 0,58 и 0,17 на 100 человеколет соответственно (p<0,05) [26]. Несомненно, данное исследование имеет определенные ограничения – прежде всего потому что контрольная группа едва ли может расцениваться как адекватная, поскольку больные РА, не получающие анальгетиков, находятся в состоянии ремиссии или имеют очень легкое течение этого заболевания. Однако больные РА, требующие анальгетической терапии, всегда получают достаточно токсичные базисные противовоспалительные препараты, в частности цитостатики, примерно половина из которых – глюкокортикостероиды. Тем не менее работа G.Singh привлекает внимание специалистов к проблеме безопасности безрецептурных НПВП. Одной из важнейших причин, приводящей к существенному повышению риска ЖКТ-осложнений при использовании НПВП, является ошибочное или намеренное (с целью повышения анальгетического действия) увеличение суточной дозы этих препаратов. Эта проблема затронута в работе J.Lewis и соавт. (2005 г.). Авторы провели анализ 359 госпитальных случаев кровотечений, перфораций и нарушений проходимости ЖКТ, возникших у больных, получавших безрецептурные НПВП. Контроль составили 1889 лиц, соответствующих по полу и возрасту. Оказалось, что прием НПВП в очень низких дозах и не чаще 4 раз в неделю не повышал риск серьезных ЖКТ-осложнений: относительный риск (ОР) составил 0,67 и 0,74 соответственно. Однако прием НПВП более 4 раз в неделю приводил к повышению риска подобных осложнений почти в 2 раза – 1,83 (1,14–2,95), а применение НПВП в дозах, превышающих рекомендованные для безрецептурного использования, повышал этот ОР весьма существенно – до 5,21 (2,32–11,7) [27]. В популяционном исследовании W.Blot и J.McLaughlin (1998 г.) определили ОР развития ЖКТ-кровотечения при использовании разных доз ибупрофена, начиная с минимальных. Анализ показал четкую дозозависимость «гастротоксичности» ибупрофена. Так, если при использовании этого препарата в суточной дозе до 600 мг риск ЖКТ-кровотечения был повышен незначительно (ОР 1,7), то в дозе 600–1200 мг он составил уже 3,4, а свыше 1200 мг – 3,5 [28]. Важнейшей причиной неправильного дозирования безрецептурных НПВП является низкий уровень медицинских знаний пациентов, а также отсутствие четких указаний лечащих врачей по использованию этих препаратов. Например, по данным C.Roumie и M.Griffin (2004 г.), 20–30% пожилых жителей США принимают анальгетики ежедневно, но более 60% из них не могут назвать действующее вещество, входящее в состав используемых ими препаратов. Удивительно, но 40% пожилых американцев считают НПВП практически безвредными [29]. H.Wilcox и соавт. (2005 г.), анализируя результаты двух опросов жителей США, проведенных в 1997 и 2002 гг. (суммарно 9062 респондента), получили аналогичные данные. Так, оказалось, что безрецептурные НПВП периодически или постоянно принимали большинство опрошенных. Из них 47 и 30% (в 1997 и 2002 гг. соответственно) считали НПВП практически безопасными, и то же опасное заблуждение было выявлено более чем у половины пациентов, получавших эти препараты по назначению врача. При этом выяснилось, что 30% респондентов, принимавших безрецептурные НПВП, использовали их в дозировках, превышающих рекомендованные [30]. Другой проблемой, связанной с применением безрецептурных НПВП, является недостаточный учет основных факторов риска ЖКТ-осложнений, прежде всего язвенного анамнеза и сопутствующего приема препаратов, повышающих риск развития кровотечения, таких как низкие дозы аспирина и антикоагулянты. Однако возможность наличия коморбидных заболеваний и неблагоприятных терапевтических сочетаний всегда следует учитывать при назначении анальгетической терапии, особенно у лиц пожилого возраста. Так, M.Roth и J.Ivey (2005 г.), изучая проблему самолечения у пожилых пациентов старше 65 лет, определили, что среднее число ежедневно принимаемых лекарств среди изучаемой ими когорты составило 9,6±4,1 на одного человека [31]. Опасность развития осложнений, связанная с неучтенным приемом низких доз аспирина, широко используемого для профилактики сосудистых тромбозов, изучали J.Biskupiak и соавт. (2006 г.). Авторы оценили частоту опасных ЖКТ-осложнений среди 11 957 лиц, которые использовали безрецептурный напроксен (в дозе 220 мг), и 38 507 лиц, использовавших безрецептурный ибупрофен (в дозе 200 мг). У людей, принимавших препараты в рекомендованной «безопасной» дозировке, риск развития данной патологии оказался относительно небольшим – 1,54 (1,04–2,28) и 1,38 (1,07–1,78). Однако сопутствующий прием низких доз аспирина (его получали 2328 потребителей напроксена и 4843 потребителей ибупрофена) повышал риск развития патологии ЖКТ более чем в 2 раза [ОР составил 2,07 (1,23–3,49) и 3,36 (2,36–4,8) соответственно] [32]. Наиболее рациональным методом предупреждения опасных ЖКТ-осложнений у больных с язвенным анамнезом или принимающих низкие дозы аспирина, нуждающихся в НПВП, является сопутствующее назначение мощных гастропротективных препаратов, таких как ингибиторы протонной помпы (ИПП). Важно отметить, что, помимо предупреждения развития язв и ЖКТ-кровотечения, ИПП эффективно купируют диспепсию и симптомы, связанные с гастроэзофагеальным рефлюксом, нередко возникающие или усиливающиеся на фоне приема НПВП [33]. Нам не удалось найти в доступных источниках четких данных о возможности развития или дестабилизации артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности или других серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы при кратковременном использовании «безрецептурных» НПВП. Кроме того, представленные выше данные метаанализа N.Moor свидетельствуют о том, что прием низких доз диклофенака не повышает риск кардиоваскулярных осложнений по сравнению с плацебо [20]. В то же время в ходе ряда популяционных исследований, таких как масштабное NHS-2, выявлена взаимосвязь между риском развития АГ и приемом «безрецептурных» НПВП [34, 35]. Результаты популяционных исследований следует интерпретировать с осторожностью, поскольку не известно, в каких дозах и как длительно больные принимали «безрецептурные» НПВП и не было ли у них на тот момент недиагностированой АГ. Тем не менее эти данные вызывают определенную настороженность, связанную с возможным риском развития кардиоваскулярных осложнений у больных, получающих анальгетики в режиме «по требованию» [36, 37]. По современным представлениям, сами по себе любые НПВП незначительно повышают риск развития АГ. Однако если эта патология уже есть, прием НПВП может привести к существенной дестабилизации АГ, особенно в тех случаях, когда эта патология контролируется приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или мочегонными препаратами [1]. Следует учитывать, что дестабилизация АГ опасна не сама по себе, а вследствие значительного повышения риска кардиоваскулярных катастроф. Так, стойкое повышение диастолического давления лишь на 5–6 мм рт. ст. увеличивает вероятность развития инсульта более чем на 60%, а прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС) – на 15% [38]. Это может стать серьезной проблемой, поскольку сочетание кардиологических заболеваний и хронической боли наблюдается очень часто. Иллюстрацией этого положения может служить работа S.Harder и соавт. (2005 г.), которые в течение 1 года изучали частоту и характер рецидивов сердечно-сосудистой патологии в когорте из 402 больных, выписанных из кардиологического стационара. Почти 12% больных в течение 1 года начали принимать разные безрецептурные средства (в основном НПВП), которые не были назначены им на момент выписки. При этом хотя больные продолжали прием назначенных им кардиологических препаратов, контроль АГ за 12 мес существенно ухудшился: если исходно нормализация артериального давления (АД) была достигнута у 65%, то в конце периода наблюдения лишь у 45% [39]. Другим аспектом проблемы, связанной с приемом НПВП в режиме «по требованию» у пожилых больных с коморбидной патологией сердечно-сосудистой системы, является возможность неблагоприятных лекарственных взаимодействий [40]. Мы уже говорили об увеличении риска ЖКТ-осложнений у больных, получавших низкие дозы аспирина. Прием некоторых «безрецептурных» НПВП (в частности, ибупрофена) способен полностью блокировать антиагрегантный эффект аспирина и тем самым опосредованно повышать вероятность развития кардиоваскулярных катастроф [40]. Кроме того, при лечении лиц пожилого возраста необходимо учитывать негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы ряда алиментарных факторов. Так, E.Amoako (2003 г.), наблюдая за когортой пожилых жителей США, 90% из которых принимали «безрецептурные» НПВП, отметил, что 60% из них злоупотребляли кофеинсодержащими продуктами, а 10% регулярно принимали алкоголь [41]. Наиболее важный аспект предупреждения кардиоваскулярных осложнений при использовании НПВП – своевременная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы и их коррекция с помощью немедикаментозных и медикаментозных методов. Несколько простых вопросов о наличии жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, измерение АД и определение частоты и ритма пульса позволят выделить среди пациентов, нуждающихся в анальгетической терапии, группу риска по кардиоваскулярной патологии. В частности, это позволит избежать такой потенциально опасной и, к сожалению, нередкой ситуации, когда люди молодого и среднего возраста, страдая головными болями, связанными с АГ (не догадываясь об этом), длительно принимают в качестве обезболивающего средства «безрецептурные» НПВП. Адекватная антигипертензивная терапия и применение низких доз аспирина у больных ИБС являются важнейшими методами профилактики НПВП-ассоциированных кардиоваскулярных осложнений, эффективность которых доказана в клинических и популяционных исследованиях. Применение НПВП в режиме «по требованию» (основное) 1. Благоприятные фармакологические свойства – высокая биодоступность, хороший анальгетический потенциал при использовании в относительно низких дозах и быстрая элиминация из организма – делает «традиционные» НПВП (такие как диклофенак калия) эффективным и удобным средством для лечения боли разного происхождения. 2. По данным ряда хорошо организованных клинических исследований, при хронических ревматических заболеваниях среднетерапевтические дозы НПВП более эффективны, чем максимальная доза парацетамола (4 г/сут) и среднетерапевтические дозы «мягких» опиоидов (трамадол). 3. Использование НПВП в режиме «по требованию» с подбором дозы и кратности приема с учетом особенностей клинической ситуации позволяет существенно снизить необходимую суточную дозу препарата и тем самым значительно уменьшить риск развития НЭ. 4. Лечение острой или хронической боли с использованием низких или средних доз НПВП в режиме «по требованию» с подбором необходимой дозы и кратности приема может осуществляться самим больным. Это позволяет повысить эффективность лечения и существенно снизить нагрузку на лечащего врача.

About the authors

A. E Karateev

References

Supplementary files