Lechenie arterial'noy gipertonii: chto-to izmenilos'?

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из основных причин формирования сердечно-сосудистых осложнений, которые являются главной причиной смертности и инвалидизации населения в индустриально развитых странах [1, 2]. Мультицентровые клинические проспективные исследования показали высокую эффективность предупреждения осложнений АГ за счет достижения оптимального уровня артериального давления (АД) на фоне адекватной гипотензивной терапии [3, 4]. Основной задачей активной профилактики осложнений АГ является создание когорты пациентов с АГ, эффективно леченных на фоне постоянной терапии органопротективными лекарственными средствами. По мнению некоторых авторов, это проблема государства, по мнению других – создание тесного контакта между врачом и пациентом с повышением комплаентности терапии больных АГ. В любом случае эти позиции предусматривают только одно – повышение числа больных АГ с оптимальным уровнем АД на фоне адекватной гипотензивной терапии [1]. Если мы рассматриваем эту проблему в плане лечения одного пациента, то сталкиваемся с проблемой приверженности лечению, понимания желаний и позиций пациента и врача. Однако как только мы начинаем решать эту проблему на уровне популяции, задачи и проблемы моментально модифицируются в более глубокие и сложно разрешимые: информированность населения об АГ, финансирование лечения, создание приемлемых схем лечения и диспансеризации непосредственно для данного государства или народа. Мозаичность проявлений АГ, агрессивность течения заболевания и низкая приверженность лечению при низких степенях АГ возводят в любом государстве проблему профилактики осложнений АГ в ранг медицинской, социальной и общегосударственной задачи. В современном обществе лечение АГ – это не только охват терапией (что очень важно), но и эффективность лечения данной категории больных. На первое место выходят безопасные, недорогие и эффективные в плане снижения давления и органной протекции лекарственные средства. Всегда встает вопрос на общегосударственном уровне о стоимости, готовности пациентов лечиться эффективно и создании большей когорты больных с хорошим прогнозом жизни. В рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» созданы разные подходы к повышению эффективности лечения [5]. Однако чем дальше мы продвигаемся в решении задач целевой программы, тем больше нерешенных проблем встает перед нами. Основные проблемы: что назначать, как лечить и что мы можем ожидать от наших мероприятий? Целью настоящего исследования явилось изучение динамики распространенности АГ, определение эффективности терапии и прогноза жизни больных в соответствии со стратегией лечения, принятой в реальной клинической практике, и определение материальных возможностей больных АГ для обеспечения себя медикаментами в отдельно выбранном субъекте РФ. Материалы и методы Для определения эффективности лечения АГ в отдельном субъекте РФ в 1998 г. была создана репрезентативная выборка. Проведено повторное обследование респондентов данной репрезентативной выборки Нижегородской области в 2000, 2002 и 2007 гг. с созданием когортного наблюдения за респондентами. Объектом исследования были жители Нижнего Новгорода и Нижегородской области в возрасте от 10 до 100 лет. Анализ выборки проводился по полу и возрасту. Повозрастная группировка исследуемой совокупности населения была ранжирована по 10-летнему периоду жизни. Репрезентативная выборка была отобрана механическим способом, исходя из общей численности населения Нижегородской области, с созданием 10 центров (районов) Нижегородской области, городов Дзержинск и Нижний Новгород. Впоследствии в этих районах (центрах) методом случайной выборки были определены конкретные лечебно-профилактические учреждения и в них 4 терапевтических участка, а в каждом из них методом пошаговой рандомизации – 25 адресов (квартир). В протоколе исследования изучались демографические, антропометрические данные, занятость, уровень образования, перенесенные и сопутствующие заболевания (острый инфаркт миокарда – ОИМ, стенокардия, мозговой инсульт, сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы). Исследовались клинические показатели (отеки, одышка, слабость, пульс, АД), изучались факторы риска. Выявлялась информированность исследуемой популяции об АГ и наличии данного заболевания у больных АГ. В вопроснике указывались все лекарственные средства, которые принимал пациент. В том случае, если пациент называл, помимо гипотензивных и антиишемических препаратов, какие-либо другие лекарственные средства (анальгетики, седативные и др.), в карту заносились первые пять наименований. При этом врач являлся наблюдателем и не мог повлиять на ответ пациента. Эффективность терапии определялась по достижении уровня АД<140/90 мм рт. ст. на фоне гипотензивной терапии, а эффективный контроль АД устанавливался по двум критериям: достижение эффективного уровня АД при постоянном приеме медикаментов и использование хотя бы одного пролонгированного средства. В 1998 г. в репрезентативную выборку был включен 3621 исследуемый. За 9 лет потери составили в виде "no responds" 9,4% респондентов, при этом 3/4 потерянных исследуемых были моложе 40 лет. Умерших респондентов по разным причинам оказалось 6,0%. В анализ выживаемости включались респонденты, которые наблюдались в течение 9 лет. Обработка данных осуществлялась с помощью "Windows XP" с использованием приложений "MS Office 2002" ("MS Access", "MS Excel"). Параллельно использовались статистические программы ("Statistica 6.0", "SPSS 13.0"). Для определения достоверности различий непараметрических показателей использовали тест c2. Для оценки выживаемости и построения кривых выживаемости использовали метод Каплана–Мейера, где достоверность различий определялась критерием Манна–Уитни. Для определения взаимосвязи качественных и количественных данных применялся однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Результаты исследования В 1998 г. распространенность АГ составила 35,5% случаев, через 2 года она увеличилась до 36,4% случаев (различия недостоверны). В 2002 г. выявлен максимальный уровень распространенности АГ – 42,8% случаев (р<0,007). К 2007 г. распространенность АГ недостоверно снизилась до 40,9% (р=0,38). За 9 лет распространенность АГ в популяции достоверно увеличилась (р<0,006). Повышение распространенности АГ в 2000–2002 гг. может быть связано с экономическим кризисом в 1998 г. В течение последних 5 лет при относительной экономической и политической стабильности в РФ дальнейшего повышения распространенности АГ не отмечалось. У некоторых пациентов, имевших АД>140/90 мм рт. ст. в 2002 г., в течение 5 лет АД самостоятельно нормализовалось. Эти показатели высоко коррелируют с занятостью респондентов в популяции. В 2002 г. мужчины имели максимальную распространенность АГ в выборке в течение 9 лет наблюдения, которая составила 37,0% случаев, а среди женщин АГ была диагностирована в 47,0% случаев. В 2007 г. распространенность АГ недостоверно снижается как среди женщин, так и среди мужчин (рис. 1). Для объяснения, за счет каких возрастных групп увеличилась распространенность АГ в выборке 2002 г., мы разделили всю популяцию на две возрастные подгруппы: моложе 50 и старше 50 лет. При сравнении динамики распространенности АГ у респондентов моложе 50 лет оказалось, что она достоверно увеличилась в 2002 г. по сравнению с предыдущими срезами как среди мужчин, так и среди женщин (1998–2002 гг.: среди мужчин p=0,02, среди женщин p=0,0003), чего нами не обнаружено в возрастной группе старше 50 лет ни в одном из изучаемых срезов. Таким образом, увеличение уровня распространенности АГ произошло за счет лиц трудоспособного возраста (как женщин, так и мужчин). При анализе эффективно леченных пациентов с АГ было отмечено, что доля таковых за 9 лет увеличилось с 4,7 до 11,8%. При этом значительное (в 2 раза) увеличение числа эффективно леченных больных произошло в период с 2002 по 2007 г. В течение первых 4 лет число эффективно леченных пациентов с АГ почти не изменялось и составило 4,7, 4,8 и 5,6% случаев за 1998, 2000, 2002 гг. соответственно. Когортное наблюдение за эффективно леченными больными АГ показало, что в течение 9 лет постоянно лечился и имел АД на уровне оптимальных значений только 1 пациент из когорты в 1500 респондентов. Анализировалась распространенность основных сердечно-сосудистых осложнений в популяции Нижегородской области (см. таблицу). Распространенность ОИМ во всех четырех срезах варьировала от 0,5 до 0,7% среди респондентов, не имеющих АГ, и от 4,3 до 5,6% среди больных АГ. Во всех трех срезах различия между группами больных АГ и респондентов, не имеющих АГ, оказались высокодостоверными (р<0,0001). Самая высокая распространенность ОИМ среди больных АГ оказалась в 2000 г. – 5,6% случаев. Распространенность острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в репрезентативной выборке респондентов, не имеющих АГ, составила 0,7% в 1998 г. С 2000 г. отмечается значительное снижение числа респондентов, перенесших ОНМК (0,4–0,5% случаев), что свидетельствует о высокой смертности в популяции от данного осложнения. В 2007 г. число респондентов, имеющих в анамнезе ОНМК, было 0,8%. Можно предположить, что показатель выживаемости после ОНМК улучшается в популяции. В 1998 г. распространенность ОНМК среди больных АГ составила 5,1% случаев. В течение последующих 9 лет распространенность перенесенного ОНМК среди больных АГ достоверно не менялась (р=0,99). В течение 9 лет распространенность ОНМК была достоверно выше среди больных АГ по сравнению с респондентами, не имеющими АГ (р<0,001). При проведении однофакторного дисперсионного анализа по определению риска развития ОИМ в зависимости от средних величин систолического и диастолического АД (САД, ДАД) было выявлено, что у больных, имеющих в анамнезе ОИМ, и у респондентов, не имеющих данного осложнения, средние величины САД составили 150,99 мм рт. ст. в группе пациентов с ОИМ и 127,8 мм рт. ст. в группе респондентов, не имеющих ОИМ (рис. 2). Различия между группами оказались достоверными (р<0,0001). Риск развития ОИМ в зависимости от уровней ДАД оказался равным 88,4 мм рт. ст. у больных с ОИМ и 79,2 мм рт. ст. у пациентов, не имеющих ОИМ. Различия также оказались высокодостоверными (р<0,0001). При проведении подобного анализа для определения риска развития ОНМК в зависимости от величин среднего САД и ДАД оказалось, что у пациентов, имеющих в анамнезе ОНМК, уровень САД был достоверно выше (152,9 мм рт. ст.), чем в выборке респондентов, не имеющих в анамнезе ОНМК (127,7 мм рт. ст.; р<0,001). Такая же закономерность была выявлена при однофакторном анализе риска развития ОНМК в зависимости от уровня ДАД. Уровень ДАД, равный 88,2 мм рт. ст., является риском развития ОНМК против уровня ДАД 79,2 мм рт. ст., при котором риск развития осложнения минимален (р<0,0001). Следует отметить, что уровень АД ниже 128/78 мм рт. ст. и 128/79 мм рт. ст. является безопасным в отношении формирования ОИМ или ОНМК соответственно. Повышение САД в пределах АГ I степени и ДАД в пределах высокого нормального АД является достоверным риском развития ОИМ или ОНМК в течение первых 6 мес наблюдения в изучаемой выборке. Анализировали выживаемость больных АГ в течение 9 лет по кривым выживаемости Каплана–Мейера (рис. 3). Оказалось, что самый плохой прогноз у эффективно леченных больных. Расхождение кривых выживаемости между эффективно леченными и нелечеными больными АГ оказалось достоверным уже через 3 года (р=0,0054). При анализе показателей эффективно леченных больных оказалось, что в 100% случаев погибшие больные имели в анамнезе ранее перенесенный ОИМ или ОНМК. При этом почти 50% больных имели разные стадии хронической сердечной недостаточности. Сформировалась ситуация: больные эффективно начинают контролировать АД только тогда, когда у них формируется сердечно-сосудистое осложнение. После перенесенного сердечно-сосудистого осложнения повышается комплаентность пациента лечению, вероятно, активизируется позиция самого врача в отношении более агрессивного лечения. Но в ряде случаев было отмечено, что после перенесенного сердечно-сосудистого осложнения у 30% больных самостоятельно нормализовалось АД. У этой категории пациентов мы не выявили изменений в стратегии лечения пациентов. Второй, с первого взгляда, необъяснимый момент плохой выживаемости больных, принимающих гипотензивные средства, по сравнению с нелечеными пациентами. Хотя различия оказались недостоверными (р=0,099), в течение первых 4,5 года кривые расходились значительно быстрее и с более плохим прогнозом у больных, принимающих гипотензивные средства. При детальном обследовании группы леченых больных АГ оказалось, что основная стратегия лечения в этой когорте – терапия при повышении АД или курсовое лечение. Таким образом, в РФ создаются две большие субпопуляции больных АГ, которые начинают лечиться только после перенесенных сердечно-сосудистых осложнений (прогноз жизни у них заведомо хуже), или пациенты, принимающие гипотензивные средства неправильно (курсами или при повышении АД). Возникает вопрос: могут ли российские больные АГ адекватно и эффективно лечиться? Проведен опрос более 1500 пациентов, проживающих в разных по урбанизации населенных пунктах, с разным уровнем месячного дохода и разной занятостью. Данные представлены на рис. 4. Оказалось, что 23,8% больных АГ никогда не обсуждали эту проблему с врачом. Столько же пациентов (24,7%) могут выделить на лечение АГ до 200 руб. в месяц из своего семейного бюджета. Каждый третий в РФ может выделить на свое лечение в месяц от 201 до 500 руб. Это свидетельствует о том, что почти все пациенты с АГ I и II степени могут эффективно лечиться и контролировать свое состояние. При этом 13,7% больных могут выделить более 501 руб. в каждый месяц на лечение АГ. Можно предположить, что пациенты с неосложненной АГ в 30–40% случаев могут эффективно лечиться и тем самым предупреждать сердечно-сосудистые осложнения. Анализ проводился только среди больных АГ, которые были информированы о своем заболевании и лечатся. При анализе опроса больных о необходимости материальных издержек, связанных с лечением, оказалось, что 30,6% исследуемых не имеют представления о необходимых финансовых затратах на ежемесячное лечение своего заболевания. Создается впечатление, что врачи констатируют состояние больных и не обсуждают с ними прогноз и материальные затраты при неэффективном лечении АГ. Из остальных 70% информированных о своем заболевании пациентов с АГ только 5,8% считают, что для эффективного контроля АД необходимо не более 200 руб. Каждый пятый (22,9%) предполагает, что для лечения АГ необходимо от 200 до 500 руб. в месяц. Таких пациентов оказалось меньше, чем больных, которые могут выделить данные средства на лечение. 40,7% пациентов с АГ считают, что им необходимо более 500 руб. для эффективного лечения своего заболевания. При анализе данной группы оказалось, что это больные, имеющие высокую степень повышения АД или в анамнезе перенесенные сердечно-сосудистые осложнения. В РФ сформировался «порочный круг» в плане профилактики осложнений АГ: при начальных степенях АГ лечение проводится неадекватными и дешевыми (50–150 руб. в месяц) средствами. Назначается много короткодействующих лекарственных препаратов и в 20% случаев препараты раувольфии и другие лекарственные средства. При формировании осложнений затраты на терапию значительно увеличиваются, что не позволяет пациентам применять эффективные лекарственные средства. Стратегически врачи должны изменить отношение к лечению больных: при нетяжелых степенях АГ сразу же следует назначать эффективные и пролонгированные лекарственные средства. В РФ в 50,4% случаев пациенты могут самостоятельно обеспечить себя лекарственными средствами, что подтвердили результаты опроса. Возникает следующий вопрос: какие лекарственные средства в этом случае могут быть приоритетными? В РФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) занимают 70% рынка лечения АГ [5], но в основном это генерики, имеющие низкую гипотензивную эффективность и малоизученную органопротекцию. В РФ имеется достаточно ИАПФ, стоимость которых составляет 200–300 руб., но не все ИАПФ прошли контролируемые исследования в отношении возможности их использования для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, особенно при минимальных органных поражениях. Моноприл (фозиноприл) при доступной цене (от 200 до 300 руб. на месяц) имеет большую доказательную базу в плане профилактики сердечно-сосудистых осложнений на фоне доказанной высокой органопротекции. Первым исследованием, в котором были показаны высокая органопротекция и гипотензивная эффективность фозиноприла (торговое название Моноприл), было FACET. В исследовании получены идентичные результаты по эффективности снижения САД и ДАД 20 мг/сут фозиноприла и 10 мг/сут амлодипина. По конечным точкам (снижение риска кардиоваскулярной смертности, предупреждение новых случаев инсульта, инфаркта миокарда и впервые выявленной стенокардии) фозиноприл оказался достоверно эффективнее амлодипина за счет высокой органопротекции (p=0,027). Через 3,5 года сердечно-сосудистых осложнений в группе принимающих фозиноприл оказалось на 51% меньше, чем в группе пациентов, леченных амлодипином. Наиболее интересными исследованиями в течение последних 10 лет являются те, которые направлены на профилактику сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с минимальными органными изменениями. В обсервационное исследование PREVEND-IT были включены больные АГ I степени с явлениями микроальбуминурии. Дизайн предполагал четыре группы больных, леченных фозиноприлом (20 мг/сут) и плацебо или правастатином (40 мг/сут) и плацебо [6]. Фозиноприл показал выраженную органопротекцию в плане снижения микроальбуминурии независимо от уровня экскреции альбумина и сокращение на 44% числа сердечно-сосудистых осложнений (общая смертность, сердечно-сосудистая заболеваемость). Данные представлены на рис. 5. В РФ фозиноприл хорошо известен по результатам Национальной программы ТРИ Ф (ФФФ) (ФЛАГ, ФАГОТ, ФАСОН), в которую были включены 8720 больных АГ. Применение фозиноприла оказалось высокоэффективным и фармакоэкономичным как при монотерапии, так и при его сочетании с гидрохлоротиазидом по сравнению с альтернативной гипотензивной терапией в реальной клинической практике. Наиболее значимым для РФ является исследование ШАНС: изменение стратегии наблюдения и контроля эффективности лечения у больных тяжелой сердечной недостаточностью на фоне терапии фозиноприлом. Исследование показало, что применение эффективного ИАПФ и активного наблюдения за больными позволяет улучшить прогноз жизни пациентов уже через 1 год терапии со снижением риска кардиоваскулярной смерти на 37% (р=0,044). Таким образом, в РФ можно создать альтернативу сформировавшейся ситуации. Малоэффективные лекарственные средства можно заменить недорогими, но современными и эффективными гипотензивными средствами с выраженной органопротекцией. Вместо поиска причин низкой комплаентности больных лечению следует попробовать кардинально изменить взаимоотношения между врачом и пациентом. Врачу необходимо изменить отношение к процессу лечения: рассматривать этот процесс не как «Я и ОН», а формировать кооперативные взаимодействия врача и пациента для разрешения проблемы повышения эффективности лечения. Выводы Распространенность АГ в популяции увеличивается за счет больных АГ трудоспособного возраста. Сохраняющаяся тактика лечения больных АГ (курсовая или при повышении АД) ухудшает прогноз жизни даже по сравнению с когортой нелеченых больных АГ. Большинство больных АГ начинают эффективно лечиться только после ранее перенесенных сердечно-сосудистых осложнений. В современном обществе пациенты с АГ готовы тратить до 500 руб. в месяц на гипотензивные средства, а врач готов назначать медикаменты стоимостью от 50 до 200 руб.

About the authors

I. V Fomin

Yu. N Badin

D. S Polyakov

E. V Shcherbinina

References

Supplementary files