Sezonnaya korrektsiya antigipertenzivnoy terapii

Full Text

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) (2007 г.) введены два новых показателя, характеризующие большую вариабельность артериального давления (АД). Вместе с признанием значительного колебания АД в течение одного или нескольких дней указывается, что АД может существенно меняться на протяжении нескольких месяцев и сезонов года. Впервые в одном из основных международных медицинских документов официально зафиксирована важная роль сезонных колебаний АД, которые во многом связаны с изменением погодных условий [1]. Влияние метеорологических факторов на сердечно-сосудистые заболевания, в частности на АГ, является общепризнанным и основывается на большом количестве исследований, показавших, что такие изменения погоды, как жара и холод, резкие колебания атмосферного давления, повышение влажности воздуха и др., приводят к повышению АД, развитию инфаркта миокарда, мозгового инсульта и увеличению смерти больных [2–8]. Существующие до настоящего времени методические сложности количественной оценки действия метеофакторов, их недостаточная предсказуемость с помощью метеопрогнозирования значительно снижают возможности эффективного предупреждения и коррекции метеопатических реакций. Как правило, рекомендующиеся закаливание, ограничение нагрузок и активизация фармакотерапии для борьбы с резко меняющимися погодными условиями носят общий характер и на практике не дают желаемого эффекта. К сожалению, в последних Европейских рекомендациях сезонные колебания АД рассматриваются лишь в контексте сложности диагностики АГ и необходимости более частого измерения АД, в том числе с помощью амбулаторного мониторирования. В исследованиях R.Sega и соавт. (1998 г.) и P.Modesti и соавт. (2006 г.), на которые ссылаются авторы рекомендаций, повышенная вариабельность АД, в том числе связанная с воздействием холода и жары, является неблагоприятным прогностическим фактором АГ, особенно у пожилых больных [15, 16]. Определенного внимания заслуживают данные исследования, проведенного в Швейцарии, в котором было показано, что местные неблагоприятные погодные условия в виде резкого снижения на 50–100 мм рт. ст. в день атмосферного давления сопровождались увеличением на 40% развития острого коронарного синдрома [9]. В отличие от большого количества работ, в основном ретроспективно оценивавших последствия неблагоприятных погодных изменений, исследований по оценке влияния отдельных метеофакторов на течение АГ и эффективность лечения в последние годы практически не проводилось. Вероятно, этим можно объяснить тот факт, что при всем признании влияние метеофакторов не нашло должного отражения как в отечественных, так и зарубежных рекомендациях по лечению больных АГ [1, 10]. На протяжении многих лет на кафедре клинической функциональной диагностики Российского государственного медицинского университета активно разрабатывается проблема диагностики и лечения метеопатических реакций у больных АГ. Методическую основу исследования составили новые диагностические тесты с применением суточного мониторирования АД (СМАД), почасового измерения атмосферного давления, температуры и влажности воздуха. Количественную оценку взаимоотношения АД и метеофакторов определяли по величине корреляции между исследовавшимися показателями, а также по их усредненным значениям в ситуационных периодах резких колебаний, по данным СМАД [11]. В результате обследования 50 здоровых лиц и 250 больных АГ были определены метеофакторы, способствующие повышению АД: резкое колебание атмосферного давления 0,5 мм рт. ст./ч и более; стабильно повышенное атмосферное давление (>750 мм. рт. ст.) и снижение температуры воздуха при выходе из помещения на улицу более 25–30оС. Гипертензивное действие перечисленных метеофакторов увеличивается на фоне повышенной (>70%) влажности воздуха [11]. В московском регионе приведенную нежелательную комбинацию погодных изменений в виде холодной влажности с барометрической нестабильностью наиболее часто отмечали в период с ноября по май (рис. 1). Проведенный анализ эффективности лечения больных показал, что монотерапия антигипертензивными препаратами в виде приема диуретика, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ (лизиноприл), блокатора кальциевых каналов (амлодипин) или b-адреноблокатора (метопролол) обладала значимым терапевтическим действием лишь в стабильные летние месяцы года. Частота снижения АД до целевого уровня 140/90 мм рт. ст. и ниже достигалась более чем в половине случаев. В метеонестабильных осенних, зимних и ранних весенних периодах величина этого показателя была в 1,5–2 раза меньшей (рис. 2). О недостаточном метеопротективном эффекте монотерапии свидетельствовали сохранявшиеся достаточно высокими коэффициенты корреляции между АД и атмосферным давлением осенью, зимой и весной со значительным снижением корреляции летом. Лечение больных АГ в нестабильных метеоусловиях должно осуществляться с помощью препаратов с комплексным механизмом действия или комбинацией лекарственных средств с различными механизмами действия. Наши ранее проведенные исследования показали, что для этих целей может успешно применяться небиволол – селективный b1-адреноблокатор с NO-индуцированной вазодилататорной активностью [11] или комбинация ингибитора АПФ лизиноприла с блокатором кальциевых каналов амлодипином (торговое название Нормодипин) [12, 13]. Последнее сочетание препаратов полностью соответствует современным требованиям, предъявляемым к лекарственным комбинациям для лечения АГ: наличие разных и взаимодополняющих механизмов действия, доказанная эффективность комбинации, ее хорошая переносимость, экономичность и низкий риск побочных эффектов [12–14]. К преимуществам комбинации лизиноприла с амлодипином относятся высокая сопоставимость фармакокинетических профилей препаратов, обеспечивающих 24-часовой период действия; отсутствие конкурентного метаболизма в печени, возможность дополнительного комбинирования с другими лекарственными средствами (статины, нитраты, антиагреганты и др.), гидрофильность с низкой накопительной способностью в жировой ткани и большим эффектом у тучных больных [14]. По данным многоцентровых исследований, оба препарата относятся к средствам, улучшающим прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Наш опыт применения лизиноприла с амлодипином свидетельствует о дозозависимом влиянии препаратов на величину АД и частоту побочных эффектов. Оптимальным с точки зрения эффективного снижения АД при невысоком риске развития побочных эффектов является применение лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина (Нормодипина) 5 мг. При комбинированном применении лизиноприла с амлодипином положительный эффект от лечения увеличивается до 75% при незначительном увеличении частоты побочных эффектов (рис. 3). Эффективность лечения лизиноприлом и амлодипином увеличивается при дополнительном назначении тиазидового диуретика (рис. 4). Именно эта комбинация рекомендуется для применения в сезонах с нестабильными метеорологическими условиями. На основе положительного опыта применения лизиноприла с амлодипином была создана фиксированная в одной таблетке комбинация этих препаратов в дозах 10 и 5 мг соответственно. Эта комбинация была зарегистрирована в Российской Федерации под названием «Экватор». Эффективность и хорошая переносимость фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина была подтверждена в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании GAMLET, в котором при лечении больных АГ лизиноприлом, амлодипином и их фиксированной комбинацией был достигнут положительный терапевтический эффект в период максимального действия препаратов в 75,8, 79,3 и 90,1% случаев соответственно [12]. В проведенном нами пилотном исследовании при переводе 25 больных АГ, успешно леченных в осенне-зимнем периоде комбинацией лизиноприла с амлодипином, на фиксированную комбинацию Экватор был получен дополнительный терапевтический эффект в виде увеличения частоты достижения целевого снижения АД (см. рис. 4). Нами был проанализирован состав комбинаций антигипертензивных препаратов, на фоне которых у 45 больных АГ I–II степени с высокой градацией сердечно-сосудистого риска удалось эффективно контролировать АД как в летние, так и в нестабильные сезоны года. Применявшиеся комбинации подбирались с помощью СМАД и тщательного самоконтроля больными на основе их обучения и тесного сотрудничества с врачом. Из данных, представленных в таблице, следует, что в метеонестабильные периоды – осенью, зимой и весной – большинству (84%) больных удавалось поддерживать АД на желаемом уровне (≤140/90 мм рт. ст.) при комбинированном применении трех препаратов: лизиноприла, амлодипина и диуретика, варьируя дозами препаратов и кратностью приема диуретика. Летом практически все пациенты уменьшили интенсивность лечения без ущерба терапевтическому эффекту за счет перехода на монотерапию (5 больных), уменьшения дозировок лизиноприла и амлодипина в комбинации (21 больной), а также за счет перехода с ежедневного на прерывистый прием диуретика (12 больных) и увеличения кратности его приема (14 больных). Полученные результаты подтверждают комплексный механизм метеопатических реакций при АГ, являющихся проявлением дезадаптации к внешним воздействиям в результате нейрогуморального дисбаланса. Положительный эффект от применения амлодипина свидетельствует о ключевой роли спастических сосудистых реакций в повышении метеочувствительности больных АГ, что делает практически обязательным назначение блокаторов кальциевых каналов для профилактики метеопатических реакций. Несомненно, важную роль в предупреждении этих реакций играет диуретическая терапия. В осеннее, весеннеe и особенно зимнее время года, тем более больным пожилого возраста, показано применение тиазидовых диуретиков в антигипертензивных дозах. Вместе с тем вопрос о частоте назначения этих препаратов при условии неограниченно длительного применения должен решаться индивидуально с учетом возраста пациента, антигипертензивного эффекта, других применяющихся препаратов, риска метаболических нарушений, аритмии сердца и иных изменений, связанных с водно-электролитным дисбалансом. Проведенное нами исследование антигипертензивного эффекта тиазидовых диуретиков с помощью СМАД и тщательного контроля диуреза показало, что кратность приема диуретика с целью эффективного контроля АД в комбинации с другими препаратами может варьировать от 1–2 раз в неделю до ежедневного применения препаратов. Наиболее часто для поддержания антигипертензивного эффекта достаточно приема 12,5–25 мг гидрохлоротиазида 1 раз в 2–3 дня. Применение прерывистого режима диуретической терапии приводит к снижению частоты побочных эффектов и является целесообразным у больных более молодого возраста. Ежедневное применение диуретика показано больным пожилого возраста, однако и оно должно быть ограничено в летнее время, особенно в жаркую погоду. Длительное применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов, содержащих диуретический компонент, также должно осуществляться индивидуально с учетом возраста больных, тяжести АГ, особенностей метеоусловий и риска развития побочных эффектов. Опыт лечения больных АГ в различных погодных условиях свидетельствует о том, что при выборе терапии необходимо учитывать сезонные колебания атмосферного давления, температуры и влажности воздуха. В летние, более стабильные, месяцы на фоне увеличивающейся двигательной активности больных возможно уменьшение интенсивности фармакотерапии за счет сокращения количества антигипертензивных препаратов и/или их дозировок. В осенние, весенние и особенно зимние периоды при развитии холодной влажности и барометрической нестабильности антигипертензивная терапия должна быть максимально комплексной с применением фиксированных комбинаций лекарственных средств. Для эффективного предупреждения метеоиндуцированного повышения АД рекомендуется применение лизиноприла и амлодипина в раздельной или фиксированной в одной таблетке (Экватор) комбинации в сочетании с индивидуально подобранным приемом диуретических средств.

About the authors

M. P Savenkov

A. V Kirichenko

S. N Ivanov

A. M Savenkova

M. V Borshchevskaya

L. N Solomonova

References

Supplementary files