Sravnitel'naya effektivnost' mestnoy antibakterial'noy terapii ostrogo i obostreniya khronicheskogo faringita u detey pri pomoshchi tabletok dlya rassasyvaniya i lekarstvennogo aerozolya

Full Text

Боль в горле – одна из наиболее частых причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам. До 80% острых и обострений хронических респираторных заболеваний сопровождается этим симптомом; более того, острые фарингиты составляют 6% от числа всех причин посещения педиатра. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента. В большинстве случаев острые фарингиты вызваны вирусами, поражающими слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в первую очередь риновирусами, коронавирусами, аденовирусами и т.д. Основным бактериальным агентом, вызывающим острый фарингит, является b-гемолитический стрептококк группы А, который обнаруживают в 15% случаев. Рациональная антибактериальная терапия предусматривает назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления. При этом спектр действия препарата, обычно назначаемого эмпирически, должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции, преодолевать возможно имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности и создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. С учетом этих принципов становится понятно, что назначение системных антибиотиков при остром вирусном фарингите показано только при инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А. Многочисленные исследования, основанные на принципах доказательной медицины, рекомендуют избегать назначения антибиотиков при терапии острых фарингитов нестрептококковой этиологии. Тем не менее, несмотря на некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита в последние годы, их продолжают назначать в 45–60% наблюдений. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в том числе и вирусной этиологии, назначают именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя. Естественно, необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, может осложняться нежелательными реакциями на лекарство, а также удорожает лечение. При неосложненном течении заболевания обычно показана местная симптоматическая терапия. Для лечения острых фарингитов традиционно используют полоскания щелочными и дезинфицирующими растворами, обильное теплое питье, обработку задней стенки глотки раствором Люголя и т.д. При фолликулярном фарингите улучшение симптоматики происходит быстрее при применении местной антибактериальной терапии, позволяющей адекватно воздействовать на слизистую оболочку ротоглотки. В связи с этим для терапии неосложненных острых и обострений хронических фарингитов целесообразно использование топических препаратов, обладающих противовоспалительным, аналгезирующим, иммунокорригирующим действиями. При этом препарат должен иметь широкий спектр антибактериальной активности, низкую скорость абсорбции со слизистой оболочки, низкую аллергенность, не оказывать токсический эффект и раздражающее действие на слизистую оболочку. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений. На фармацевтическом рынке представлено огромное количество средств для местного лечения воспалительных заболеваний глотки, которые в зависимости от лекарственной формы можно разделить на 3 группы: растворы для полоскания, аэрозоли и таблетки для рассасывания. Существуют работы, свидетельствующие о преимуществах использования таблеток для рассасывания перед лекарственным аэрозолем и раствором для полоскания. По данным гамма-сцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании таблетки для рассасывания, чем при применении аэрозоля и особенно полоскания. Кроме того, площадь эффективного воздействия препарата и его концентрация достигают максимальных значений именно при использовании таблеток для рассасывания. Однако эти сведения получены в эксперименте и нуждаются в дальнейших клинических исследованиях. К группе часто назначаемых медицинскими работниками препаратов безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относятся таблетки для рассасывания Стрепсилс и аэрозоли, содержащие в качестве активного компонента гексетидин. Таблетки для рассасывания Стрепсилс содержат два действующих вещества – амилметакрезол (0,6 мг) и 2,4-дихлорбензиловый спирт (1,2 мг). Препарат обладает антисептическим, противомикробным и антимикотическим действием, активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе в отношении большинства штаммов стафилококка (S. epidermidis, S. pyogenes, S. aureus, S. salivarius), стрептококков групп А, С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aerogenosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes, Aerobacter cloacae и др., а также дрожжеподобных грибов Candida albicans. Препарат снимает раздражение в глотке и полости рта, устраняет боль, ощущение инородного тела, першения, садннения в глотке, уменьшает заложенность носа. Из-за низкого всасывания лекарственного средства отсутствует системный эффект – токсическая доза для человека составляет порядка 70 тыс. доз. Аэрозоли для местного применения содержат в 1 мл 2 мг гексетидина, обладающего антисептическим, слабым аналгезирующим, кровоостанавливающим действием. Гексетидин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе стафилококков, стрептококков, Pseudomonas aerogenosa, Proteus spp. и грибов рода Candida. Действие препарата продолжается 10–12 ч. В целом показания к применению и терапевтическая активность обоих препаратов аналогичны. Цель исследования. Сравнить клиническую эффективность местной антибактериальной терапии острого и обострения хронического фарингита у детей при помощи таблеток для рассасывания Стрепсилс и лекарственного аэрозоля, содержащего гексетидин. Материалы и методы Критерии включения в исследование: • жалобы на боль в горле; • наличие симптомов острого или обострения хронического фарингита нестрептококковой этиологии; • наличие симптомов заболевания до 3 сут к моменту обращения; • отсутствие на момент обращения показаний к назначению системных антибиотиков; • отсутствие на момент обращения показаний к госпитализации; • возраст детей старше 5 лет; • согласие родителей ребенка на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: • развитие осложнений заболевания (острая респираторная инфекция), потребовавшее назначения системных антибиотиков; • прекращение приема препаратов; • неявка на контрольный осмотр. В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 5 лет 7 мес до 16 лет, обратившихся в консультативно-диагностический центр Детской городской клинической больницы св. Владимира. Рандомизацию производили в порядке обращения: нечетные больные составили 1-ю группу; четные – 2-ю группу. Помимо традиционной и симптоматической терапии, пациенты группы 1 получали Стрепсилс по 1 таблетке для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 5–6 таблеток в течение 24 ч); пациенты группы 2 обрабатывали заднюю стенку глотки аэрозолем, содержащим в качестве активного компонента гексетидин по 2 с 2 раза в сутки (утром и вечером) после приема пищи (исследуемые препараты назначены согласно инструкциям по применению). Продолжительность лечения составила 7 сут. Оценку выраженности болевого синдрома проводили сами пациенты (или их родители) при помощи визуально-аналоговой шкалы, при этом за 0 принимали отсутствие болевых ощущений, а за 10 – их максимальную выраженность. Во время визитов больного (при первичном посещении, на 3-и и 7-е сутки) по 4-балльной шкале врач оценивал местные симптомы воспаления в ротоглотке (отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, гиперемия слизистой оболочки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых столбов). Переносимость препарата больные оценивали самостоятельно по 4-балльной визуально-аналоговой шкале на 7-е сутки лечения. В связи с развившимися осложнениями респираторной инфекции, потребовавшими назначения системных антибиотиков, из исследования были исключены 4 пациента (острый синусит у 3 и острый средний отит у 1); еще 5 больных не явились на контрольный осмотр. Таким образом, 1-ю группу составил 21 пациент (12 мальчиков и 9 девочек; средний возраст 10,3±2,62 года); 2-ю группу – 20 больных (11 мальчиков и 9 девочек; средний возраст 10±2,34 года). В течение 1-х суток заболевания обратились 33,3% пациентов 1-й группы и 35% – 2-й; на 2-е сутки – 42,9 и 40%; на 3-и – 23,8 и 25% соответственно. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и срокам обращения в клинику (p>0,05). Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере с помощью пакетов программ STATGRAPHICS Plus 3.0, Microsoft Excel 97 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 9,95. Различие средних величин считали достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующим достоверной вероятности 0,95 и более. Результаты На момент обращения выраженность болевой реакции (рис. 1) у детей обеих групп была сопоставима (p>0,05). На 3-и сутки лечения все пациенты отметили значительное уменьшение болевого синдрома, однако у больных 1-й группы выраженность болевого синдрома была достоверно меньше (p=0,046). К 7-м суткам терапии достоверной разницы между группами не отмечено: легкая болезненность или ощущение дискомфорта в горле сохранялось лишь у 14,3% пациентов 1-й группы и 20% – 2-й (p=0,357). Начиная с 1-го дня лечения пациенты отмечали выраженное обезболивающее действие таблеток для рассасывания Стрепсилс, длительностью до 1 ч. И хотя длительность аналгезирующего эффекта аэрозоля была несколько выше, возможность более частого применения таблеток позволяла эффективнее купировать болевой синдром. Фарингоскопические симптомы заболевания при обращении (рис. 2) в обеих группах были сопоставимы (p=0,357). На фоне терапии к 3-м суткам у всех больных значительно улучшилась фарингоскопическая картина, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей 1-й группы (p=0,043). К окончанию лечения достоверной разницы в эффективности терапии между обеими группами не отмечено: фарингоскопическая картина нормализовалась у 81% детей 1-й группы и 75% – 2-й (p=0,328). По окончании лечения больные (или их родители) оценивали переносимость препаратов и удобство их применения (рис. 3). В целом, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы (p=0,095), пациенты 1-й группы оценили терапию более высоко. Немаловажным преимуществом препарата является возможность выбрать «таблетку по вкусу», стимулируя ребенка участвовать в процессе лечения. Побочных эффектов или аллергических реакций в ходе исследования не выявлено ни в одном случае. Заключение Применение местных антибактериальных препаратов является эффективным и достаточным у больных острым фарингитом, вызванным отличной от b-гемолитического стрептококка группы А патогенной флорой. Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой эффективности таблеток для рассасывания Стрепсилс по сравнению с лекарственным аэрозолем в купировании симптомов острого и обострения хронического фарингита, в первую очередь болевого синдрома, тем самым улучшая качество жизни пациента.

About the authors

Yu. L Soldatskiy

E. K Onufrieva

S. F Gasparyan

N. V Shchepin

A. M Steklov

References

Supplementary files