Effektivnye strategii kontrolya arterial'nogo davleniya v real'noy klinicheskoy praktike

Full Text

Артериальная гипертония (АГ) – один из наиболее часто встречающихся факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Среди лиц трудоспособного возраста в странах Западной Европы, Канаде, США распространенность АГ составляет от 28 до 55% [1]. По данным мировой статистики, АГ и ее осложнения составляют 6% в структуре общей смертности [2]. Несмотря на значительную эволюцию наших представлений об идеальном уровне артериального давления (АД) за последние 30–40 лет и отсутствие сомнений в важности достижения целевых значений АД, в рутинной клинической практике эффективный контроль АГ остается нереализованной задачей. В среднем лишь 1/3 пациентов (от 25 до 53% по статистическим данным разных стран) с диагностированной АГ получают антигипертензивную терапию, при этом даже среди пациентов, получающих лечение, целевых значений АД удается достичь у 19–55% больных [1]. В России ситуация также далека от идеальной. По данным исследования АРГУС-2, при первом анализируемом обращении в поликлинику коррекция АД требовалась у 97% пациентов, страдающих АГ. Через 1 год регулярного наблюдения достигнуть целевых цифр удалось в 25% случаев [3]. Это особенно неприятно осознавать в связи с тем, что, с одной стороны, в отношении прогноза пациентов с АГ доминирующую роль играет уровень АД, достигнутый в процессе лечения, а с другой – сохранение повышенных показателей сердечно-сосудистой летальности и заболеваемости ассоциировано с недостаточной степенью его снижения [4]. Метаанализ 61 проспективного исследования (1 млн участников) продемонстрировал, что повышение систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению в 2 раза риска смерти от инсульта, ишемической болезни сердца или других сосудистых причин в диапазоне АД от 115/75 до 185/115 мм рт. ст. у лиц 40–69 лет [5]. Выполненный регрессионный метаанализ 14 исследований подтвердил, что уменьшение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний напрямую зависит от степени снижения АД [6]. Некоторые аспекты ведения пациентов с АГ, которые позволили бы улучшить эффективность контроля АД, представлены в данной публикации. Раннее начало медикаментозной терапии Возможность отсрочки начала лекарственной терапии и продолжительность немедикаментозного лечения у пациентов с I степенью повышения АД оставались предметом дискуссий на протяжении многих лет. АГ относится к заболеваниям, склонным к непрерывно прогрессирующему течению. При отсутствии адекватного лечения происходит постепенное увеличение как уровня АД, так и распространенности последствий его повышения [7]. При длительном поддержании АД в диапазоне повышенных значений неуклонно увеличивается степень вовлечения органов-мишеней, а следовательно, и степень нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому, чем раньше будет начата лекарственная терапия, тем в большей степени будет использован органопротективный потенциал препаратов. Не вызывает сомнений, что значительное повышение АД (>160/100 мм рт. ст.) является абсолютным показанием к началу медикаментозной терапии параллельно с мероприятиями по модификации образа жизни. При этом современные европейские рекомендации советуют основываться в выборе стратегии лечения больного с АГ не на уровне АД, а на оценке добавочного риска сердечно-сосудистых осложнений. Один и тот же уровень АД может быть расценен как неприемлемо высокий для пациента высокого риска и быть приемлемым для пациента низкого риска. При наличии хотя бы одного критерия поражения органов-мишеней или трех и более факторов риска, а тем более при наличии ассоциированных клинических состояний, больному показана неотложная медикаментозная терапия даже при уровне АД, соответствующем высоким нормальным значениям [8]. Несмотря на обоснованность положений международных рекомендаций и обширную доказательную базу, в рутинной практике по-прежнему сохраняется значительная терапевтическая инертность. Часто медикаментозная терапия начинается с опозданием даже при наличии несомненных показаний. Широко бытует мнение об «адаптации» пациента к некому индивидуальному уровню АД, что подменяет понятие целевого АД, лишая больного своевременной помощи. Широкое применение первичной и вторичной профилактики АГ Одним из препятствий для достижения адекватного контроля АГ является недооценка роли модификации образа жизни для снижения АД. Между тем снижение массы тела на 10 кг позволяет добиться уменьшения систолического АД на 5–20 мм рт. ст., ограничение употребления поваренной соли – на 2–8 мм рт. ст., повышение физической активности – на 4–9 мм рт. ст., ограничение приема алкоголя – на 2–4 мм рт. ст. [9]. С целью снижения АД всем пациентам, включая получающих антигипертензивную терапию, следует давать рекомендации по изменению образа жизни, коррекции модифицируемых факторов риска. Это позволит существенно снизить риск развития АГ у лиц с высоким нормальным АД, а также уменьшить дозы применяемых препаратов на фоне лечения АГ. Однократные рекомендации, как правило, бывают малоэффективны, поэтому больным следует напоминать об основных мероприятиях по изменению образа жизни во время каждого визита в клинику. Пациенты с впервые выявленной АГ, относящиеся к группе низкого и умеренного риска и не получающие лекарственную терапию, учитывая низкую приверженность пациентов рекомендациям по изменению образа жизни, должны регулярно посещать врача. Это позволит своевременно начать медикаментозную терапию. Среди мер, направленных на предотвращение развития АГ, важное место могло бы занять раннее назначение фармакотерапии. Эта гипотеза была подтверждена в исследовании TROPHY, в котором лица с предгипертонией на I этапе в течение 2 лет получали блокатор рецепторов ангиотензина II либо плацебо, при этом в группе активной терапии риск развития АГ был на 66,3% ниже [10]. На II этапе в течение еще 2 лет все пациенты получали плацебо. К концу исследования риск оставался ниже на 15,6% в группе получавших антагонист рецепторов ангиотензина II на первом этапе исследования. Таким образом, в течение 4 лет АГ развивается у 2/3 пациентов с нелеченой предгипертонией в группе плацебо, в то время как лечение предгипертонии антагонистом рецепторов к ангиотензину II снижает риск развития АГ и хорошо переносится. Трансформация предгипертонии в установленную АГ отчасти отражает прогрессирование гипертрофии артериол [11] и эндотелиальной дисфункции [12]. В известном смысле предгипертония характеризуется эпизодическими подъемами уровней ренина и норадреналина плазмы, стимулирующих клеточный рост и нарушение функции эндотелия [13]. Обратное развитие этих изменений возможно при назначении терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами рецепторов к ангиотензину II [14, 15]. В отношении бета-блокаторов (ББ) в настоящее время таких данных не получено. Таким образом, в рутинной клинической практике раннее медикаментозное вмешательство у лиц с зарегистрированными подъемами АД может способствовать достижению гораздо более успешного контроля АД, сопровождаемому регрессом изменений сосудистой стенки, свойственных ранним стадиям АГ. Устранение такого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, как повышение АД, является эффективной профилактической мерой раннего развития серьезных сердечно-сосудистой событий. Агрессивная тaктика в отношении больных с ассоциированными клиническими состояниями и выраженными изменениями органов-мишеней – комбинированная терапия в дебюте лечения. Согласно Европейским рекомендациям 2007 г. по лечению АГ существенно пересмотрены подходы к стратификации добавочного риска у больных АГ (табл. 1). «Гибкость» порогового уровня АД для инициации антигипертензивной терапии, основанная на оценке добавочного риска сердечно-сосудистых осложнений, требует более углубленного обследования пациента с АГ для своевременного выявления факторов риска и поражений органов-мишеней [8]. С этой целью в 2007 г. европейскими экспертами рекомендовано расширить спектр исследований, выполняемых больному с АГ, поскольку были внесены дополнительные признаки, свидетельствующие о субклиническом поражении артерий и почек: снижение скорости распространения пульсовой волны между сонной и бедренной артериями >12 м/с, лодыжечно-плечевой индекс <0,9, снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин. Обратное развитие изменений в органах-мишенях на фоне проводимой терапии отражает эффективность проводимого лечения, поэтому исследования в динамике оказывают дополнительное прогностическое значение. По сравнению с рекомендациями 2003 г. существенно пересмотрены критерии факторов риска. Из их перечня исключен высокочувствительный С-реактивный белок. Введен уровень пульсового давления (однако без количественных критериев) у пожилых пациентов с АГ. Изменены критерии дислипидемии: снижены уровни нормальных значений для общего холестерина (ОХС; в предыдущей версии >6,5 ммоль/л, в новой >5,0 ммоль/л) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП; в предыдущей версии >4,0 ммоль/л, в новой >3,0 ммоль/л), добавлены критерии по уровню триглицеридов (ТГ). Внесены параметры, отражающие нарушения углеводного обмена: нарушенная гликемия натощак, определенная как диапазон 5,6–6,9 ммоль/л, и нарушенная толерантность к глюкозе (отличающийся от нормы глюкозотолерантный тест). Сохранены прежние критерии абдоминального ожирения [8]. Нетрудно предположить, что такое ужесточение требований к нормальным параметрам углеводного и липидного обмена, учитывая что наличие у пациента 3 факторов риска и более относит его к категории высокого риска, приведет к значительному увеличению данной когорты пациентов, а следовательно, расширит круг больных, которым стартовая комбинированная терапия показана в дебюте лечения. Введено определение метаболического синдрома как сочетание 3 из 5 факторов риска: абдоминальное ожирение, нарушенная гликемия натощак 5,6–6,9 ммоль/л, АД≥130/85 мм рт. ст., снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин, повышение ТГ>1,7 ммоль/л [8]. Наличие метаболического синдрома также свидетельствует о высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений. Главной задачей терапии пациентов, страдающих АГ, является максимальное снижение отдаленного риска сердечно-сосудистых осложнений, что в первую очередь достигается снижением повышенного уровня АД. Следующей по значимости задачей является коррекция модифицируемых факторов риска. У всех пациентов с АГ должно быть достигнуто снижение АД до целевых значений, а при хорошей переносимости следует стремиться к дальнейшему уменьшению уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. У пациентов с сахарным диабетом, а также у лиц с высоким и очень высоким риском, например, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инфаркт миокарда, имеющих нарушение функции почек или протеинурию, целевым уровнем АД является 130/80 мм рт. ст. [8]. Достижение таких целевых значений может представлять значительные трудности даже при использовании комбинированной терапии, особенно у пожилых пациентов, лиц с сахарным диабетом, патологией сердечно-сосудистой системы, поэтому антигипертензивная терапия должна начинаться как можно раньше, до развития клинически манифестированных заболеваний. Существенно пересмотрен подход к выбору лекарственного препарата при подборе антигипертензивной терапии. Основными классами препаратов для лечения АГ остаются ИАПФ, диуретики, антагонисты кальциевых каналов, ББ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Однако в новых рекомендациях отсутствует понятие препарата первой линии. Выбор тактики лечения должен быть индивидуальным и основываться на оценке имеющейся у данного пациента сопутствующей патологии (табл. 2). Для пациентов с АГ и сахарным диабетом лучшим выбором для начала терапии являются ИАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II. У лиц, перенесших инфаркт миокарда, предпочтение следует отдавать ББ. У пожилых пациентов антагонисты кальциевых каналов существенно снижают риск инсульта. Во многих случаях дискуссия о преимуществах той или иной монотерапии остается теоретической, поскольку большинство пациентов, как правило, нуждаются в комбинированной терапии. АГ является многофакторным заболеванием, связанным как с генетическими детерминантами, так и с факторами окружающей среды, такими как потребление поваренной соли, ожирение, малоподвижный образ жизни, стрессы, злоупотребление алкоголем, курение) [16]. Это объясняет гетерогенность патогенетических механизмов развития АГ, степень повреждения органов-мишеней, а также различия в выраженности антигипертензивного эффекта среди пациентов. Существуют три основные стратегии достижения контроля АГ, к которым относятся, во-первых, монотерапия с постепенным наращиванием дозы, во-вторых, последовательная смена классов антигипертензивных препаратов в монотерапии и, наконец, комбинированная терапия. Каждая из этих стратегий имеет свои преимущества и недостатки. К ограничениям, связанным с монотерапией, относятся высокая индивидуальная вариабельность гипотензивного эффекта среди пациентов; ограниченная антигипертензивная мощность всех без исключения классов препаратов, применяемых в монотерапии; отсутствие специфических критериев выбора; активация контррегуляторных или компенсаторных механизмов; увеличение частоты встречаемости дозозависимых нежелательных явлений при наращивании дозы. Современные препараты, предназначенные для базовой терапии АГ, полностью проявляют свой потенциал через 4–6 нед; таким образом, процесс подбора гипотензивной терапии может растянуться на долгие месяцы, требуя повторных визитов, а нередко и дополнительных обследований. Распространенной тактикой лечения больных, страдающих АГ, долгое время являлось последовательное назначение препаратов разных классов для выбора максимально эффективного – тактика дифференцированного выбора препаратов. В перекрестных контролируемых клинических исследованиях была многократно подтверждена существенная индивидуальная вариабельность гипотензивного эффекта разных препаратов. Однако поиск надежных критериев для индивидуального подбора препаратов оказался безуспешным. Впечатляет одинаковая гипотензивная мощность всех классов препаратов по показателю ответивших на лечение, при их применении в режиме монотерапии варьирующий в пределах 40–50%. Эти данные еще раз подтверждают гетерогенность синдрома АГ. Метод ступенчатого назначения препаратов далек от оптимального по фармакоэкономическим показателям, требуя больших временных затрат, более частых визитов пациентов. На современном этапе наблюдается возврат к режиму комбинированной терапии, что во многом связано с результатами исследования НОТ [17], в частности, с потребностью не просто снижения АД, а достижения его целевого уровня для реального уменьшения сердечно-сосудистого риска. Для решения этой задачи комбинированная гипотензивная терапия требуется у 2/3 пациентов. При ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ, включая таковые по конечным точкам, было установлено частое использование комбинированной терапии. Чем ниже требуемый уровень целевого давления (группы с сахарным диабетом и почечной недостаточностью), тем больше препаратов требуется для решения этой задачи. Таким образом, к числу обосновывающих актуальность комбинированной гипотензивной терапии позиций могут быть отнесены следующие: влияние на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД, с доказанным увеличением гипотензивной мощности лечебного режима до 70–80% (против 40–50%, отвечающих на монотерапию); нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов; возможность более быстрой нормализации АД без увеличения, а нередко со снижением частоты нежелательных явлений; частая потребность в быстром, хорошо переносимом снижении АД и/или в достижении низких целевых значений АД в группах высокого риска. Применение препаратов в рациональном комбинированном режиме требует соответствия ряду обязательных условий: безопасность и эффективность компонентов; вклад каждого из компонентов в ожидаемый результат; разный, но взаимодополняющий механизм действия компонентов; лучший результат по сравнению с таковым каждого из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств; воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД; уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости. Таким образом, в качестве начальной терапии больных АГ следует выбирать монотерапию или низкодозовую комбинированную терапию с последующим наращиванием дозы или добавлением нового средства, причем у пациентов с АГ II–III степени или с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском предпочтение следует отдавать комбинированной терапии даже в начале медикаментозного лечения. Коррекция тактики в зависимости от возраста пациента Общий риск обычно представляется как абсолютный риск развития сердечно-сосудистого события в течение 10 лет. Из-за значимого влияния возраста у молодых пациентов абсолютный общий сердечно-сосудистый риск может быть низким даже при наличии высокого АД в сочетании с другими факторами риска. Однако при условии недостаточного лечения данное состояние может со временем (через годы) привести к частично необратимым состояниям высокого риска. У молодых пациентов при выборе терапевтической стратегии предпочтительнее учитывать относительный (количественно определенный) риск, т.е. повышение риска относительно среднего популяционного риска [8]. При выборе тактики лечения у пожилых пациентов нужно руководствоваться абсолютным риском [8]. Формирование у пациентов приверженности к длительному лечению Многие пациенты не выполняют предписанные врачом рекомендации. В среднем от 1/4 до 1/2 пациентов отказываются от приема назначенной терапии через 1 год после ее начала. Причины низкой приверженности лечению разнообразны, особое место среди них занимает плохая переносимость терапии. Первоначальный выбор тактики медикаментозного лечения АГ играет часто критическую роль в дальнейшей судьбе пациента. Удачный выбор является залогом для высокой приверженности лечению, неудачный, сопровождающийся неконтролируемой АГ и/или ухудшением самочувствия, нередко снижает таковую. Терапия АГ является пожизненной, поэтому для каждого пациента необходимо найти оптимальный режим, не ухудшающий качества жизни. С этой позиции привлекательным является назначение ИАПФ, в частности, оригинального препарата эналаприла малеата – Ренитек, обладающих уникальным профилем безопасности: при увеличении дозы вместе с приростом эффективности не происходит увеличения встречаемости побочных эффектов в отличие от антагонистов кальция, ББ, диуретиков [18, 19]. Это позволяет применять эффективные дозы ИАПФ, такие как 20–40 мг эналаприла, приближаясь к адекватному контролю АГ без риска развития нежелательных реакций. Другими действенными мерами для улучшения приверженности пациентов лечению являются [20]: • умение распознавать признаки неадекватного приема препаратов; • умение планировать терапию, стараясь свести к минимуму возможность развития побочных эффектов, исходя из особенностей клинической фармакологии лекарственных средств; • просвещение пациентов; • умение находить доверительный контакт с каждым больным; • умение назначать максимально простой режим приема препаратов; • способность учитывать финансовые возможности пациента; • внимательное отношение к развитию возможных побочных эффектов и готовность изменить терапию; • способность всегда быть уверенным в успехе выбранного лечения. Заключение Прогрессирование сердечно-сосудистой и почечной патологии представляет собой своеобразный континуум, начинающийся с появления факторов риска, за которыми следует развитие поражения органов-мишеней с последующим установлением сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек. Своевременные немедикаментозные и лекарственные вмешательства способствуют замедлению развития АГ и уменьшению сердечно-сосудистого риска, приводят к увеличению продолжительности жизни. Для эффективного контроля АГ необходимо избавиться от терапевтической инерции и уделять больше внимания первичной и вторичной профилактике АГ, начинать медикаментозную терапию у пациентов высокого и очень высокого риска при уровне АД, соответствующем высоким нормальным значениям, умение корректировать антигипертензивную терапию, добиваясь достижения целевых цифр АД, прилагать все усилия для формирования у пациента приверженности длительному лечению.

About the authors

Zh. D Kobalava

E. K Shavarova

References

Supplementary files