Anal'geticheskaya terapiya Sovremennyy vzglyad

Abstract

Первым и важнейшим симптомом, с которым сталкивается врач в ургентных клинических ситуациях, является боль. Это не просто неприятный симптом, а первое субъективное проявление системного патологического процесса, обозначаемого термином «болевой синдром». Он включает местную реакцию на повреждение, передачу и восприятие болевого импульса, его психоэмоциональную оценку и ответные вегетативную и поведенческую реакции. Многоплановое влияние болевого синдрома на человеческий организм обусловливает его самостоятельное клиническое значение. Он не только определяет тяжесть страданий и социальную дезадаптацию пациента, но и может оказать серьезное прогностическое влияние, так как висцеральный ответ на боль в виде мощной активации симпатико-адреналовой системы способен нарушить нормальную функцию органов, прежде всего сердечно-сосудистой системы [1–3]. Рациональная анальгетическая терапия, по современным представлениям, предусматривает влияние на разные звенья патогенеза болевого синдрома, и первым ее этапом является устранение воздействия повреждающего фактора (если это возможно), а также подавление локальной реакции организма на повреждение с использованием препаратов, блокирующих синтез медиаторов боли и воспаления.

Full Text

Первым и важнейшим симптомом, с которым сталкивается врач в ургентных клинических ситуациях, является боль. Это не просто неприятный симптом, а первое субъективное проявление системного патологического процесса, обозначаемого термином «болевой синдром». Он включает местную реакцию на повреждение, передачу и восприятие болевого импульса, его психоэмоциональную оценку и ответные вегетативную и поведенческую реакции. Многоплановое влияние болевого синдрома на человеческий организм обусловливает его самостоятельное клиническое значение. Он не только определяет тяжесть страданий и социальную дезадаптацию пациента, но и может оказать серьезное прогностическое влияние, так как висцеральный ответ на боль в виде мощной активации симпатико-адреналовой системы способен нарушить нормальную функцию органов, прежде всего сердечно-сосудистой системы [1–3]. Рациональная анальгетическая терапия, по современным представлениям, предусматривает влияние на разные звенья патогенеза болевого синдрома, и первым ее этапом является устранение воздействия повреждающего фактора (если это возможно), а также подавление локальной реакции организма на повреждение с использованием препаратов, блокирующих синтез медиаторов боли и воспаления. Среди этих медиаторов очень важное место принадлежит простагландинам (ПГ), которые активно синтезируются в области повреждения при участии фермента циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2). ПГ ответственны за развитие локального отека, повышение проницаемости сосудов, нарушение микроциркуляции, хемотаксиса клеток воспалительного ответа и т.д. и непосредственно влияют на процесс возникновения и передачи болевого импульса, вызывая повышение чувствительность периферических ноцицепторов и афферентных нейронов задних рогов спинного мозга. Этот механизм носит универсальный характер, независимо от этиологии локального повреждения, связанного с травмой, хирургическим вмешательством, воспалением, отеком или ишемией ткани, стойким спазмом поперечно-полосатой или гладкой мускулатуры и др., что является обоснованием для использования в комплексной анальгетической терапии препаратов, блокирующих ЦОГ-2 и подавляющих синтез провоспалительных ПГ. Таким действием обладают хорошо известные всем врачам нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [2–6]. Долгое время в нашей стране наиболее широко используемым препаратом этого класса для кратковременного лечения боли был метамизол натрия (известен врачам как анальгин), применение которого в настоящее время запрещено или существенно ограничено во многих странах мира из-за опасности развития тяжелого гематологического осложнения – агранулоцитоза [4, 7]. Следует отметить, что метамизол является одним из наиболее старых лекарственных препаратов (используется с 1922 г.), присутствующих на современном фармакологическом рынке. Несомненно, что он имеет определенные клинические и потребительские достоинства. Разнообразие лекарственных форм, возможность парентерального применения (в том числе внутривенно), невысокая стоимость и хорошая переносимость определили его популярность у российских врачей и больных. Имелись серьезные доказательства его эффективности, в том числе полученные в ходе серии хорошо организованных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Так, в 2001 г. был опубликован метаанализ, в котором проводилась оценка эффективности однократного применения метамизола в дозе 1–2 г для купирования послеоперационной боли. Авторы отметили, что этот препарат, не использующийся в США и Великобритании, занимает важное место на фармакологических рынках России, Испании, Бразилии и ряда других стран Южной Америки и Африки. Анализ был основан на данных 15 РКИ, в которых действие метамизола сравнивали с плацебо или другими НПВП. Оказалось, что этот препарат существенно превосходил плацебо (50% улучшение было достигнуто у 69–73% больных, получавших метамизол, в контроле – 20–46%) и по своему лечебному действию не отличался от других анальгетиков. Любопытно, но разницы между метамизолом натрия и плацебо по частоте развития нежелательных эффектов в этих РКИ выявлено не было [8]. Привязанность людей к метамизолу иногда доходит до курьезов. Так, американские врачи с удивлением обнаружили, что этот препарат, запрещенный FDA еще в 1977 г., до настоящего времени используют некоторые категории граждан США, причем достаточно широко. Речь идет об эмигрантах из Латинской Америки, которые ввозят его из своих стран как привычное и дешевое анальгетическое средство. Так, опрос 137 испаноговорящих пациентов в Майями, проведенный S.Garcia (2006 г.), показал, что 28% из них имели дома и использовали пресловутый «мексиканский аспирин» [9]. Однако эта ситуация отнюдь не безобидная, поскольку в 1996 г. американскими врачами V.Derr и J.Cook описан случай развития тяжелого агранулоцитоза, осложнившегося сепсисом, возникший на фоне приема запрещенного в США метамизола [10]. Интересно, что до настоящего времени имеются активные защитники этого препарата. Их основным аргументом является то, что агранулоцитоз является крайне редким нежелательным эффектом лекарственной терапии, не имеющим большого значения на популяционном уровне. Так, в обзоре по данному вопросу, представленном S.Andre и F.Malosel (2008 г.), частота этого осложнения оценивается в 2,4–15,4 на 1 000 000 пациентолет (если считать агранулоцитозом снижение числа нейтрофилов менее 0,5 тыс. на 1 мм3), а летальность на фоне современной терапии, включающей гемопоэтические факторы и антибиотики широкого спектра, в 5% [11]. Бразильские исследователи N.Hamershlak и A.Cavalcenti (2005 г.) считают оценку риска, связанного с применением метамизола, предметом серьезной дискуссии, небезосновательно полагая, что другие анальгетики, которые используются для ургентного обезболивания, также не лишены серьезных нежелательных эффектов [12]. Ученые из Израиля Y.Bentur и O.Cohen (2004 г.) представили данные по исходам передозировки метамизола – всего 243 случая за 3-летний период. Среди их пациентов оказались и грудные дети (самый маленький – 4-месячный ребенок), и люди преклонных лет (максимальный возраст 83 года), а также лица, пытавшиеся совершить с помощью этого препарата самоубийство. Средняя доза метамизола натрия, которую приняли пациенты, составила 5 г, а максимальная – 45 г/сут. При этом ни одного случая агранулоцитоза не развилось [13]. Самым крупным исследованием, результаты которого свидетельствуют в пользу метамизола, стала работа польских ученых S.Maj и P.Centkovski (2004 г.). Авторы оценили частоту развития агранулоцитоза по данным национальных гематологических центров, обслуживающих примерно 40% населения Польши. За 12 мес наблюдения удалось зафиксировать лишь 2 эпизода апластической анемии (ни одного агранулоцитоза), связанных с приемом метамизола. Это было существенно меньше, чем число подобных осложнений, связанных с приемом других лекарств – 27 и 16 соответственно. При этом за 1 год в Польше (страна с населением ~38 млн человек) было использовано 112,3 млн таблеток метамизола натрия (!) [14]. Тем не менее игнорировать риск развития агранулоцитоза при использовании метамизола натрия нельзя. Первый случай этого опасного осложнения был описан еще 1935 г. F.Blake и соавт., а в 1964 г. Совет по лекарствам при Американской медицинской ассоциации (предшественник FDA) представил за 10-летний период описание 51 случая агранулоцитоза, возникшего после приема метамизола, причем 19 (38%) больных умерли [15]. Наиболее крупной работой, подтверждающей миелотоксичность метамизола, стало популяционное исследование IAAAS (International Agranulocytosis and Aplastic Anemia Study), проведенное в ряде стран Европы и Израиле в 1980–1984 гг. Основываясь на полученных результатах (было выявлено 380 случаев агранулоцитоза, связанного с лекарствами), авторы рассчитали его популяционную частоту – 3,4 случая на 1 000 000 пациентолет, причем среди больных с этим осложнением каждый десятый умирал. В дальнейшем авторы провели оценку относительного риска (ОР) для индивидуальных препаратов, используя данные по 221 случаю агранулоцитоза (прием анальгетиков учитывался как причинный фактор, если они использовались в течение 1 нед до появления осложнения) и 1425 пациентов в качестве соответствующего контроля. По результатам анализа оказалось, что метамизол имел наибольший относительный риск (23,7; 8,7–64,4) по сравнению с индометацином (8,9), салицилатами (1,6), диклофенаком (1,0) и парацетамолом (1,0). Всего было зафиксировано 27 случаев метамизолассоциированного агранулоцитоза [16]. Есть исследователи, которые считают, что риск развития этого осложнения в реальной клинической практике существенно выше, чем показывают данные популяционных исследований. Так, P.Schonhofer (1999 г.), подвергая критике выводы IAAAS (согласно которым метамизолассоциированный агранулоцитоз развивается с частотой примерно 1 случай на 1 млн пациентов), приводит собственные расчетные данные, по которым это осложнение возникает с частотой 1:20 000–30 000 курсов препарата. При этом автор сообщает, что только за 1985 г. в Федеративной Республике Германии было отмечено около 100 случаев агранулоцитоза после применения метамизола [17]. Столь большая частота вызывает некоторое недоумение. В частности, в обзоре F.Andersohn и соавт., опубликованном в 2007 г., были суммированы все сообщения о лекарственном агранулоцитозе, не связанном с химиотерапией, за период 1966–2006 гг., которые им удалось обнаружить в англоязычных и германоязычных источниках MEDLINE и EMBASE. Всего за 40-летний период авторы зафиксировали 980 подобных сообщений [18]. Это существенно меньше, чем можно предположить, ориентируясь на данные P.Schonhofer. Тем не менее и по данным этого анализа метамизол входил в группу из 11 препаратов с наиболее высокой миелотоксичностью. Четкая связь между развитием агранулоцитоза и приемом метамизола была зафиксирована в Испании, стране, в которой этот препарат был весьма популярен и используется до настоящего времени. В работе L.Ibanez и соавт. (2005 г.) был проведен расчет относительного риска развития этого осложнения при использовании разных лекарственных препаратов на основе анализа 177 случаев агранулоцитоза и 586 пациентов в качестве соответствующего контроля. Метамизол оказался в числе наиболее опасных препаратов – ОР составил 28,5 (8,39–179,12), хотя риск развития агранулоцитоза оказался выше при использовании тиклопидина (103,2), кальция добесилата (77,8) и антитиреоидных препаратов (52,7) [19]. В исследовании M.van der Klaw (1999 г.) проводился анализ развития лекарственного агранулоцитоза в Голландии за 20-летний период (1974–1994 гг.). Всего было зафиксировано 425 эпизодов этого осложнения (включая «возможные» и «вероятные» случаи). Среди всех лекарств метамизол вызывал агранулоцитоз наиболее часто: всего удалось подтвердить 19 случаев, четко связанных с приемом этого препарата [20]. Конечно, агранулоцитоз является очень редким лекарственным осложнением. Частота его развития не сравнима с другими угрожающими жизни нежелательными эффектами, связанными с приемом анальгетиков, такими как кровотечение и перфорации при приеме НПВП, глубокая седатация и депрессия дыхания при парентеральном введении «жестких» опиоидов, острая печеночная недостаточность при передозировке парацетамола. В отношении последнего препарата, считающегося «безопасным» анальгетиком, необходимо отметить, что существенное превышение его суточной дозы практически всегда приводит к тяжелым гепатологическим осложнениям в отличие от агранулоцитоза при передозировке метамизола (вспомним данные Y.Bentur и O.Cohen). Суицидальные попытки с использованием сверхвысоких доз парацетамола, нередкие в США и Западной Европе, к сожалению, очень часто приводят к летальному исходу [21]. Однако все представленные выше осложнения возникают в подавляющем большинстве случаев либо при длительном использовании достаточно высоких доз препаратов, либо когда имеются серьезные ошибки при их применении – неправильное дозирование или игнорирование важнейших факторов риска лекарственных осложнений. Главной же особенностью метамизолассоциированного агранулоцитоза является то, что это осложнение непредсказуемо и может развиться даже после кратковременного или однократного приема таблетированного препарата. И самое главное: зачем продолжать использовать потенциально опасный препарат при наличии на современном рынке большого количества анальгетиков, обладающих по крайней мере не меньшей (а возможно, и большей) обезболивающей эффективностью и быстродействием, но не обладающих миелотоксичностью, присущую метамизолу? Единственным аргументом, который свидетельствует в пользу метамизола, является его низкая стоимость, однако этот фактор имеет относительно небольшое значение, когда речь идет об ургентном обезболивании и препараты используются в течение короткого времени. Одним из удачных анальгетиков, который широко используется с начала 1970-х годов для кратковременного лечения интенсивной боли, является кетопрофен. Этот традиционный (неселективный) НПВП обладает благоприятными фармакологическими свойствами, такими как высокая биодоступность, быстрое достижение пиковой концентрации в крови после перорального приема или парентерального введения, а также длительным эффектом. В настоящее время в нашей стране накоплен большой опыт клинического использования кетопрофена для ургентного обезболивания, в том числе после больших хирургических операций [4]. К сожалению, кетопрофен достаточно часто вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Серия эпидемиологических исследований (суммированных в известном метаанализе D.Henry и соавт.) и недавнее масштабное исследование A.Lanas (2006 г.) показали, что риск развития ЖКТ-кровотечений при использовании этого препарата существенно выше, чем на фоне приема других популярных НПВП, таких как ибупрофен и диклофенак [22, 23]. Даже кратковременный пероральный прием низких доз кетопрофена, рекомендованных для безрецептурного использования, способен вызывать серьезные ЖКТ-осложнения. Так, F.Lanza и соавт. (1998 г.) провели перекрестное РКИ влияния 7-дневного приема низкой (безрецептурной) дозы кетопрофена (75 мг/сут), парацетамола (4 г/сут) и плацебо на состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 24 здоровых добровольцев. Кетопрофен достоверно чаще вызывал повреждения слизистой оболочки, включая развитие язв желудка у 2 добровольцев, в отличие от максимальной дозы парацетамола, частота изменений на фоне которого не отличалась от таковой плацебо [24]. Однако достижения современной фармакологии позволили существенно повысить эффективность и безопасность кетопрофена. Этот препарат, как и практически все сложные биологически активные субстанции, представляет собой рацемат, равномерную смесь «зеркальных» право(S+) и левовращающих (R-) стереоизомеров молекул действующего вещества. Только S+ стереоизомер кетопрофена имеет биологическую активность, определяя основной фармакологический эффект лекарства – блокаду ЦОГ-2, в то время как левовращающий стереоизомер в лучшем случае является «балластом», а на самом деле снижает биодоступность рацемата, при этом его метаболиты ответственны за развитие нежелательных эффектов. Выделение биологически активной части кетопрофена позволило создать новый препарат – декскетопрофена трометамол, представляющий собой водорастворимую соль чистого правовращающего стереоизомера [25, 26]. В отличие от своего «прародителя» кетопрофена декскетопрофен обладает существенными фармакологическими достоинствами. Его действующая доза в 2 раза меньше и соответственно существенно выше биодоступность: пиковая концентрация отмечается через 15–45 мин после перорального приема, что примерно в 2 раза выше, чем у кетопрофена. После приема 25 мг декскетопрофена максимальная концентрация препарата в плазме составляет 3,1 мг/л, что обеспечивает высокое анальгетическое действие препарата. Следует отметить, что декскетопрофен выступает не только в качестве анальгетика, но и эффективного противовоспалительного и жаропонижающего средства [25, 26]. Так, для него показано достоверное снижение концентрации ряда важнейших провоспалительных медиаторов и цитокинов, в частности интерлейкина-6, которое хорошо коррелирует с клиническим эффектом [27]. В настоящее время имеется большое число доказательств, основанных на результатах многочисленных РКИ, свидетельствующих о хорошей эффективности, быстром наступлении лечебного действия и относительной безопасности кратковременного применения декскетопрофена при боли самого разного происхождения. Важнейшее достоинство декскетопрофена – его высокое быстродействие – было показано в исследовании P.Leman и соавт. (2003 г.). Исследуемую группу в этом РКИ составили 122 больных с травмами нижних конечностей, испытывающих выраженные боли. Немедленно после поступления в стационар больные получали или декскетопрофен 25 мг, или диклофенак 50 мг. Уровень аналгезии определялся в течение 1 ч по динамике боли, оцениваемой по шкале, содержавшей 11 пунктов. Снижение боли <20% при использовании декскетопрофена достигалось достоверно более часто (использовался показатель соотношения шансов – ОШ). Так, по сравнению с диклофенаком этот показатель через 15, 30, 45 и 60 мин наблюдения составил 6,9, 3,8, 5,2 и 5,9 соответственно [28]. Самым крупным исследованием, в котором анальгетический эффект декскетопрофена сравнивался с таковым метамизола, стала работа J.Sanchez-Carpena и соавт. (2007 г.). В ходе этого РКИ 308 пациентов с почечной коликой, сопровождающейся выраженной болью (>40 мм по ВАШ), получили однократно внутривенно (в/в) 25 или 50 мг декскетопрофен, или 2000 мг метамизола. Хотя суммарно эффективность используемых препаратов не различалась, лечебное действие обеих дозировок декскетопрофена начиналось достоверно раньше и быстрее приводило к уменьшению страдания пациентов [29]. Большой интерес представляет сравнение обезболивающего действия декскетопрофена и метамизола при такой типичной модели острой боли, как удаление зуба. В исследовании J.Bagan и соавт. (1998 г.) изучался анальгетический эффект приема 12,5 и 25 мг декскетопрофена в сравнении с 575 мг метамизола у 125 больных с умеренной или сильной болью после экстракции 3-го моляра. Уровень обезболивания, отмечавшийся через 3 и 6 ч после приема лекарств, был достоверно выше при использовании обеих доз декскетопрофена. Эффективность аналгезии как «хорошую» и «отличную» оценили 83, 90 и 70% больных соответственно [30] (рис. 1). Параллельно было проведено РКИ, в котором 210 больным с выраженной болью после аналогичной стоматологической операции был назначен декскетопрофен в трех разных дозировках – 12,5, 25 и 50 мг, а качестве препарата сравнения – 50 мг кетопрофена или плацебо. Как показали полученные результаты, любая дозировка декскетопрофена превосходила плацебо и была как минимум столь же эффективной, как контрольный препарат [31]. В то же время декскетопрофен в дозах 25 и 50 мг показал достоверно большее быстродействие, обеспечивая высокий анальгетический эффект в первые 6 ч после приема. Более позднее исследование E.JimОnez-MartТnez и соавт. (2004 г.) показало преимущество 25 мг декскетопрофена в отношении быстродействия и противовоспалительного эффекта при однократном приеме после экстракции зуба по сравнению с 600 мг ибупрофена [32]. Клинические достоинства декскетопрофена были показаны при лечении боли, связанной с дисменореей и мигренью. Так, M.Ezcurdia и соавт. (1998 г.) провели сравнение анальгетического эффекта этого препарата в однократной дозе 12,5 и 25 мг у женщин, страдающих дисменореей. Контролем явился прием плацебо или 50 мг кетопрофена. Декскетопрофен в обеих дозировках оказался эффективнее плацебо, не отличался по обезболивающему действию от кетопрофена, но обеспечивал более быстрое облегчение боли (уже через 30 мин) [33]. Такое же быстрое наступление обезболивающего эффекта после однократного приема 25 мг декскетопрофена было продемонстрировано в работе G.Allias и соавт. (2000 г.), в котором исследуемую группу составили 42 женщины с мигренью [34]. Эффективность декскетопрофена при боли в нижней части спины (БНС) была показана в двух крупных РКИ, проведенных в Германии. В одном из них (H.Zippel, 2007) обезболивающее действие этого препарата в дозе 50 мг, принимаемого 2 раза в день, сравнивалось с действием диклофенака (75 мг 2 раза в сутки) у 370 больных с БНС в течение 7 дней. Суммарно анальгетический эффект обоих НПВП был одинаково высоким, однако декскетопрофен продемонстрировал более быстрый ответ в первые 6 ч наблюдения после приема начальной дозы [35]. Другое исследование, проведенное B.Metsher и соавт. (2001 г.), предусматривало сравнение декскетопрофена (25 мг 3 раза в день) и трамадола (50 мг 3 раза в день) у 192 больных с БНС, испытывающих выраженную боль (ВАШ≥50 мм). Все больные в качестве дополнительного анальгетика получали парацетамол до 2 г/сут. К 4-му дню исследования декскетопрофен продемонстрировал достоверно больший клинический эффект (на 22,9%). При этом весьма показательно, что в дополнительном приеме парацетамола у пациентов основной группы уже после 1-го дня лечения не было необходимости, в то время как среди получавших трамадол использование парацетамола требовалось в среднем в течение 3 дней (p=0,011) [36]. Декскетопрофен показал хорошее обезболивающее действие даже в такой сложной клинической ситуации, как купирование боли у онкологических пациентов. В работе M.Rodriguez и соавт. (2003 г.) его анальгетическое действие (25 мг 4 раза в день) оценивали у 115 больных с опухолевым поражением скелета, причем препаратом сравнения был мощный анальгетик кеторолак (по 10 мг 4 раза в день). Декскетопрофен оказался недостоверно более эффективным: снижение боли на 20% и более к 7-му дню терапии было отмечено у 75 и 65% больных соответственно. Важно отметить, что нежелательные эффекты при использовании кеторолака возникали достоверно чаще – в 24 и 16% случаев, причем у 1 больного из контрольной группы развилось серьезное ЖКТ-кровотечение [37]. На наш взгляд, принципиальное значение для оценки роли декскетопрофена при ургентном обезболивании имеет опыт его использования в комплексной анальгетической терапии у больных после больших хирургических операций. В настоящее время накоплен немалый клинический материал по применению этого препарата в ортопедической хирургии. Так, в небольшом плацебо-контролируемом РКИ G.Iohom и соавт. (2002 г.) было показано, что использование декскетопрофена по 25 мг 4 раза в сутки за 24 ч до и в течение 48 ч после эндопротезирования тазобедренного сустава приводило не только к существенному уменьшению послеоперационной боли, но и к достоверному снижению потребности в использовании морфина [27]. В работе M.Hanna и соавт. (2003 г.), в которой исследуемую группу составили 192 больных после ортопедических операций, декскетопрофен назначали в дозе 50 мг 2 раза в день. Контроль составили пациенты, получавшие кетопрофен 100 мг 2 раза в день и плацебо. Изучаемый препарат оказался достоверно эффективнее: так, средняя доза морфина, потребовавшаяся для обезболивания больных, в среднем составила 39, 45 и 64 мг/сут [38] (рис. 2). Наиболее крупным исследованием эффективности декскетопрофена в комплексном анестезиологическом пособии стало РКИ H.Zippel и A.Wagenitz (2006 г.). Исследуемая группа была представлена 252 больными, перенесшими эндопротезирование тазобедренных или коленных суставов. Изучаемый препарат назначали в дозе 50 мг в/в каждые 8 ч, контролем явился аналогичный режим использования кетопрофена по 100 мг и плацебо. В целом оба препарата показали хорошее и сходное анальгетическое действие и опиоидсберегающий эффект. Доля больных, у которых использование декскетопрофена позволило достичь облегчения боли без использования наркотиков, составила 18,7%, кетопрофена – 12,9%. При этом общее число осложнений в основной группе было достоверно меньше: 16 и 21,3% соответственно. Авторы особо отметили тот факт, что частота геморрагических осложнений (94,4% больных получали препараты низкомолекулярного гепарина) на фоне приема НПВП не отличалась от плацебо [39]. Особого внимания заслуживает вопрос о безопасности декскетопрофена. По данным литературы, этот препарат переносится значительно лучше, чем его фармакологический предшественник кетопрофен. Во всех приведенных выше исследованиях нежелательные эффекты на фоне приема декскетопрофена возникали реже, чем при применении других НПВП и трамадола, и не чаще, чем при использовании плацебо. Имеется крупное эпидемиологическое исследование, в котором оценивался риск развития ЖКТ-осложнений при использовании декскетопрофена в реальной клинической практике. Это работа J.Laporte и соавт. (2004 г.), основанная на анализе 2813 эпизодов ЖКТ-кровотечений, отмеченных в 18 госпиталях Испании и Италии в 1998–2001 гг. (контроль – 7193 пациентов, соответствующих по полу и возрасту). С приемом разных НПВП были связаны 41% кровотечений. Риск развития этого осложнения (по ОШ) на фоне приема декскетопрофена составил 4,9 (1,7–13,9). Это было выше, чем на фоне приема ибупрофена (3,1), диклофенака (3,7) и нимесулида (3,2), однако ниже, чем при использовании мелоксикама (5,7), и намного ниже, чем при применении аспирина (8,0), кетопрофена (10,0) и особенно кеторолака (24,7). Большинство случаев кровотечений, возникших на фоне приема декскетопрофена, были связаны с его применением в суточной дозе, превышающей 50 мг. У больных, получавших менее 50 мг декскетопрофена, риск был существенно меньше – 2,3 (на фоне приема кетопрофена менее 200 мг/сут – 4,8). Любопытно, но прием метамизола также ассоциировался с повышением риска ЖКТ-кровотечений (1,9) [40]. Таким образом, декскетопрофен – мощный анальгетический препарат, предназначенный для очень быстрого купирования умеренной или выраженной боли разного происхождения. Его эффективность хорошо доказана как при амбулаторной патологии (мигрени, дисменорее, боли после небольших стоматологических вмешательств), так и в серьезных клинических ситуациях (острой боли в нижней части спины, при травмах, у онкологических пациентов), а также при комплексной терапии болевого синдрома в периоперационном периоде. Он достаточно редко вызывает серьезные побочные эффекты, превосходя по переносимости такие популярные анальгетики, как аспирин, кетопрофен и кеторолак. Можно надеяться, что декскетопрофен станет для российских врачей удачной альтернативой уходящему в прошлое метамизолу натрия.