Kromony i astma

Full Text

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения [1]. Основным патогенетическим механизмом данного заболевания является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) и неспецифическими механизмами, а основным клиническим признаком – приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов (А.Д.Адо, Г.Б.Федосеев, 1984). БА представляет собой глобальную проблему здравоохранения – в мире около 300 млн больных БА [1]. По данным ВОЗ, примерно 7 млн россиян страдают БА. В США свыше 10 млн человек имеют данный диагноз [2]. Приступ БА – наиболее частая причина обращения к врачу в детской неотложной практике. БА – вторая (после острых респираторных вирусных инфекций – ОРВИ) причина пропуска детьми школьных занятий [3]. Распространенность БА выше в промышленных регионах по сравнению с сельскими, у мальчиков по сравнению с девочками, у афро-американцев по сравнению с лицами белой расы. Как правило, БА проявляется до 20-летнего возраста, чаще в первые годы жизни либо уже после 40 лет. Это, однако, не исключает возможности развития БА в пожилом возрасте, обычно после перенесенных ОРВИ [4]. Основные факторы риска: 1. Внутренние – обусловливающие развитие заболевания (генетические). 2. Внешние – провоцирующие появление симптомов: – аллергены, – инфекции, – профессиональные сенсибили заторы, – курение табака, – загрязнение воздуха, – питание. Специальными эпидемиологическими исследованиями установлено, что распространенность БА в разных странах составляет не менее 8–10% среди взрослого населения, 10–15% – среди детей. В Республике Саха распространенность БА среди детей составила 2,6%, что в 44,8 раза превышает данные официальной статистики. Распространенность БА в Санкт-Петербурге среди взрослого населения – 7,3%, причем у 48% диагноз впервые установлен во время эпидемиологического исследования. Распространенность БА в Москве среди мужчин составляет 6,4%, среди женщин – 6%. Увеличение заболеваемости БА присуще не только России. С 1960 г. число больных БА в США возросло с 6 до 10 млн человек. Отмечен рост количества летальных исходов от БА в США, а также Великобритании, Новой Зеландии, Дании, Франции и Германии. Самые высокие показатели смертности от БА в США зарегистрированы в Чикаго, что связывают с низким социально-экономическим статусом населения [5]. Современные терапевтические подходы позволяют предупредить летальный исход или приступ астмы. БА не относится к смертельным заболеваниям. Больше половины смертей происходит вне медицинских учреждений. Основным моментом ведения больных БА должна быть ориентация на предупреждение, а не купирование приступов; составление врачом для пациента и членов его семьи плана неотложных мероприятий при обострении заболевания, а также плана профилактических мер относится к обязательным мероприятиям при определении программы лечения БА. Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Хотя симптомы возникают эпизодически, воспаление дыхательных путей имеет хронический характер. Скорее всего, воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных. В зависимости от выраженности симптомов, тяжести бронхиальной обструкции и вариабельности показателей функции легких выделяют четыре степени тяжести БА: 1. Интермиттирующая, при которой симптомы реже 1 раза в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, объем фосированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) более 80% от должных значений. 2. Легкая персистирующая, когда симптомы БА чаще 1 раза в неделю, обострения нарушают активность и сон, ночные приступы более 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность ПСВ>ОФВ1<30%. 3. Персистирующая средней тяжести отличается наличием ежедневных симптомов, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы более 1 раза в неделю, пациент ежедневно принимает b2-агонисты короткого действия, ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений, вариабельность ПСВ или ОФВ1>30%. 4. Тяжелая персистирующая форма БА характеризуется ежедневными симптомами, частыми обострениями и ночными приступами, ограничением физической активности, ОФВ1 или ПСВ<60% от должного, а вариабельность ПСВ или ОФВ1>30% [1]. Данную классификацию по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести заболевания зависит не только от тяжести БА, но и от ответа на терапию. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит классификация по уровню контроля над БА (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) [1]. Однако в настоящее время в клинической практике активно используется первая классификация по степени тяжести и стандартная классификация, основанная на этиологии заболевания (атопическая, инфекционно-аллергическая, смешанная, астматическая триада – аспириновая, астма физического усилия, вирусиндуцированная астма) [6]. Классификацию по контролю над БА рационально использовать дополнительно, особенно если речь идет о назначении пациенту аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Патогенетические изменения при БА В основе патогенеза БА лежит гиперреактивность бронхов или повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям. Это обусловливает склонность морфологических структур бронхов к спазму, отеку, гиперсекреции слизи и дискринии. Согласно теории A.Szentivanyi (1968 г.) при БА имеется дефект в биохимической структуре b2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У больных БА снижено число b-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности a-адренорецепторов, что приводит к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. У больных БА выявлено повышение уровня ацетилхолина и снижение холинэстеразы. Причиной гиперреактивности бронхов при БА является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и a-адренергическая системы) и ингибирующими (b-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. В основе патогенеза атопической БА лежит аллергическая реакция 1-го (реагиновый) типа. В иммунологическую стадию аллергической реакции под воздействием аллергена идет синтез IgE, общего и специфического, тимусзависимыми лимфоцитами лимфатических узлов дыхательного и пищеварительного тракта и лимфоидной тканью слизистых оболочек. Образовавшиеся антитела фиксируются на тучных клетках, базофилах, макрофагах, эозинофилах и тромбоцитах. Повторное поступление антигена приводит к его связыванию с фиксированными антителами на ткани шоковых органов (слизистая, гладкомышечная, рыхлая соединительная ткань) и циркулирующими на эозинофилах, макрофагах и тромбоцитах. Эти соединения обладают повреждающим и токсическим действием. Происходит активация протеолитических и липолитических ферментов и высвобождение биологически активных веществ: гистамина, ацетилхолина, серотонина, арахидоновой кислоты, МРСА, эозинофильного хемотаксического фактора, фактора активации тромбоцитов. IgE-обусловленная бронхоспастическая реакция развивается через 5–20 мин после контакта с аллергеном и может самостоятельно угаснуть через 60–120 мин. У многих больных наблюдается повторная бронхоспастическая реакция через 6–8 ч, которая может продолжаться 12–24 ч и более. Позднюю реакцию связывают с IgE-дегрануляцией тучных клеток, что ведет к отеку слизистой оболочки, бронхоспазму и специфическому воспалению. Ряд исследователей связывают позднюю аллергическую реакцию с участием реагинов класса IgG, которые фиксируются на тучных клетках и при участии С3-компонента комплемента формируют растворимые иммунные комплексы. Комплексы откладываются в сосудах бронхиол, альвеол. Реакция сопровождается нейтрофильным лейкоцитозом. Оба типа реакций (ранняя и поздняя) могут блокироваться предварительным использованием глюкокортикостероидов, кромонов и b2-адреномиметиков [6]. Разнообразие патогенетических механизмов и этиологических факторов, участвующих в активации воспаления и функциональных изменений в бронхах и организме в целом при БА, предполагает использование широкого спектра лекарственных средств для коррекции всех направлений при данном заболевании. Основной «эшелон» медикаментозной и специфической терапии должен быть направлен на профилактику. Лекарственные средства для лечения БА Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи. Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. В данной статье мы в основном остановимся на ингаляционных методах доставки противоастматических препаратов. Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препарата прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов [1]. Бронходилататоры А. Стимуляторы b-адренергических рецепторов (симпатомиметики): прямого (адреналин, тербуталин, сальбутамол, фенотерол и др.) и непрямого (эфедрин, теофедрин и др.) действия. Среди агонистов b-адренорецепторов выделят селективные (сальбутамол, фенотерол, сальметерол и др.) и неселективные (изопреналин, орципреналин (астмопент). В настоящее время наиболее часто в терапевтической практике используются селективные симпатомиметики, которые обладают выраженным бронходилатирующим эффектом и не вызывают серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Основной недостаток b-агонистов – короткая продолжительность действия (4–6 ч), требующая их частого применения, низкая концентрация препарата в крови в ночное время [7]. Однако в настоящее время существует спектр пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, фенотерол и др.), которые действуют до 12 ч и применяются 2 раза в сутки. Беспокойство вызывает то, что постоянное применение только симпатомиметиков у пациентов с умеренной и тяжелой БА может маскировать воспаление, лежащее в основе заболевания, поэтому данную группу препаратов не рекомендуется применять в качестве монотерапии. Эффективны и удобны в использовании комбинированные препараты, содержащие пролонгированный симпатомиметик и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Сочетание двух препаратов и их синергизм дают возможность использования их в качестве базисной терапии. Б. Антихолинергические средства (М-холинолитики): белладонна, атропин, платифиллин, ипратропиум бромид. В. Метилксантины – препараты, действующие на гладкую мускулатуру бронхов (эуфиллин, теофиллин, аминофиллин и др.). Как правило, применяются при неотложных состояниях. Г. a-Адреноблокаторы и простагландины группы Е. ИГКС являются наиболее эффективными средствами для поддерживающей терапии. Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов. Существует также индивидуальная вариабельность ответа на ИГКС, которая требует назначения более высоких доз препарата для достижения эффекта. Курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС и диктует необходимость увеличения дозы препарата [8]. Для того чтобы достигнуть контроля над клиническими проявлениями заболевания, предпочтительнее добавить препарат другого класса лекарственных средств (кромоны, антилейкотриеновые препараты, симпатомиметики и др.), контролирующих течение заболевания, а не увеличивать дозу ИГКС. ИГКС всасываются из легких, что вносит определенный вклад в их системную биодоступность [1]. При обострениях БА и тяжелой гормонозависимой форме БА используются пероральные и инъекционные ГКС, что в свою очередь при длительном применении приводит к серьезным, иногда необратимым побочным эффектам. Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, зафирлукаст) и ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Используются как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА; кроме того, некоторые пациенты с аспириновой БА хорошо отвечают на лечение антилейкотриеновыми препаратами [9]. Однако многие зарубежные авторы отмечают невысокую эффективность антилейкотриеновых препаратов, в том числе и в комбинациях с ИГКС. Антитела к иммуноглобулину Е (омализумаб) Анти-IgE показаны пациентам с тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ГКС. Препараты кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия, кромоглициевая кислота и недокромил натрия) В настоящее время эта группа препаратов используется довольно широко, однако часто кромоны недооцениваются врачами общей и аллергологической практики. В 1967 г. было показано, что кромоглициевая кислота способна эффективно предотвращать развитие бронхоспазма, вызванного ингаляцией аллергена [10]. Препарат является производным келлина – активного вещества, получаемого из экстракта семян произрастающего в восточном Средиземноморье растения Ammi visnaga. Кромоглициевая кислота плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при ингаляционном приеме системная абсорбция составляет около 8%; выделяется в неизмененном виде с мочой и желчью. Кромоглициевая кислота не обладает антигистаминными и бронхорасширяющими свойствами. In vitro показано ее угнетающее действие на IgE-опосредованное высвобождение медиаторов из тучных клеток, но без влияния на взаимодействие аллергена с антителом на поверхности тучной клетки. Кромоглициевая кислота увеличивает внутриклеточную концентрацию цАМФ, что уменьшает поступление Са2+ в тучную клетку и угнетает кальцийзависимые механизмы высвобождения медиаторов. В лимфоцитах кромоглициновая кислота угнетает фосфодиэстеразу, что также приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ, но для этого необходимы высокие концентрации препарата. Препарат подавляет как немедленную, так и отсроченную реакцию бронхов на ингаляцию аллергена. Поэтому этот препарат рассматривают как противовоспалительный. Известно, что кромогликат натрия действует также на рецепторный аппарат бронхов, повышает чувствительность и концентрацию b-адренорецепторов. Профилактическое использование кромонов угнетает рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляцией чувствительных нервных С-волокон. Кромоглициевая кислота выпускается в виде белого порошка в капсулах по 20 мг. Препарат вдыхают 3 раза в сутки с помощью турбоингалятора, именуемого спинхалером, а также используют ингалятор, содержащий 112 доз (по 1 и 5 мг). Существуют еще ампулы с раствором для ингаляций через небулайзер, каждая из которых содержит по 20 мг в 2 мл растворителя. Этот раствор можно смешивать в небулайзере с растворами b-агонистов [5]. Данный метод лечения часто используется в педиатрической практике. Длительность действия препарата составляет около 5 ч. Чтобы обоснованно определить эффективность кромоглициевой кислоты, лечение препаратом стоит проводить не менее 3–4 нед. При наступлении улучшения суточную дозу снижают вплоть до полной отмены препарата в период ремиссии. Растворы кромоглициевой кислоты можно закапывать в глаза при аллергических конъюнктивитах, вдыхать через нос при аллергических ринитах и поллинозах. При пероральном применении эффективность препарата снижается. Тем не менее имеется препарат кромоглициевой кислоты (налкром) для приема внутрь с целью профилактики пищевой аллергии. Фармакокинетика После ингаляции около 90% препарата оседает в трахее и крупных бронхах, лишь очень небольшая часть после абсорбции попадает в легочную ткань. Около 3% препарата всасывается в ЖКТ. Концентрация препарата в плазме крови достигается через несколько минут. После однократной ингаляции 4 мг через 5 мин концентрация в плазме крови составляет 1,7–2,3 нг/мл, а постоянная концентрация в крови после 1–6-месячного применения – 2 нг/мл. Препарат элиминируется из организма преимущественно почками. При применении назального спрея менее 81% от общей дозы препарата абсорбируется в системный кровоток из носа. Плазменный клиренс высокий и составляет 10,2±1,3 мл/минікг. При применении натрия кромогликата в виде глазных капель около 2% от общей дозы попадает в системный кровоток, причем абсорбция идет в слизистой оболочке носа и ЖКТ. Препарат не метаболизируется и в неизменном виде выводится с мочой и фекалиями [8]. Большим достоинством препаратов данной группы является возможность длительного использования, а следовательно, и возможность определенного накопительного эффекта в слизистых оболочках. Это позволяет назначать кромоны заранее, например перед сезоном пыления, пациентам с поллинозом для обеспечения профилактического эффекта еще до экспозиции аллергена. Основные показания для назначения препаратов кромоглициевой кислоты: 1. Легкая персистирующая БА (как правило, атопическая, но иногда, учитывая действие кромонов на неспецифическую гиперреактивность бронхов, и инфекционно-аллергическая форма БА). 2. Астма физического усилия. 3. Для профилактики перед экспозицией аллергена (пыльцевая астма, поллиноз, эпидермальная аллергия, пищевая аллергия и т.п.). 4. В комбинациях с ИГКС и симпатомиметиками. 5. В педиатрической практике. 6. Во время беременности. 7. При стероидофобии у пациентов с БА. 8. Для профилактики вирусных заболеваний у больных аллергией. На некоторых особенностях препаратов кромоглициевой кислоты и их действии в различных клинических ситуациях мы остановимся подробнее. Кромоны и спорт Во многих исследованиях показано, что участие больных астмой в Олимпийских играх возросло за последние 20 лет. Частота астмы у спортсменов разных видов спорта варьирует. Например, по данным зарубежных авторов, 21% спортсменов, участвовавших в Олимпийских играх в Сиднее (2000 г.), страдали БА, а 29% – сезонным аллергическим ринитом (Katelaris и соавт., 2000). Официальные данные показывают, что число больных БА среди спортсменов растет. Именно поэтому необходимо начинать своевременно и правильно профилактическую терапию с соблюдением правил антидопинговой конвенции. Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, встречается у 50–60% больных БА. Считается, что во время выполнения физических упражнений может развиться бронхоспазм за счет охлаждения дыхательных путей в связи с гипервентиляцией. С гипервентиляцией может быть связана усиленная потеря жидкости в дыхательных путях, что также провоцирует развитие бронхоспазма. Наряду с этим важное значение в механизме бронхоспазма имеет отек слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей, который обусловлен, как правило, либерацией медиаторов из тучных и других клеток-мишеней аллергии (специфической или неспецифической), таких как гистамин, простагландины и пр. (McFadden и соавт., 1996). Препараты кромоглициевой кислоты часто применяются как профилактическое средство у больных БА физического усилия, а также для предупреждения обострения у больных атопической БА при контакте с аллергенами. У больных БА кромоглициевая кислота предупреждает снижение ОФВ1 после воздействия физической нагрузки или провокации холодным воздухом, что позволило сделать заключение о ее протективном эффекте на бронхи даже при воздействии неспецифических раздражителей. Аналогичным образом препарат предупреждает и бронхоспазм, спровоцированный воздействием диоксида серы. Важным моментом является то, что кромоны не входят в список запрещенных антидопинговыми комитетами препаратов, на них даже не введены ограничения. Поэтому препараты кромоглициевой кислоты широко использутся в спортивной медицине для профилактики приступов удушья, спровоцированных физической нагрузкой. Однократные дозы симпатомиметиков являются очень эффективными в большинстве случаев, обеспечивая примерно 80% протекцию в течение 2 ч (пролонгированные – до 24 ч). Однако эти препараты вызывают некоторые побочные эффекты (тахикардия, тошнота и др.). При длительном их использовании может развиться толерантность, которая требует дополнительных ингаляций, многократные дозы симпатомиметиков могут вызвать усиление бронхоспазма (синдром «рикошета»), задержать восстановительный период и усилить гиперреактивность бронхов к другим триггерным факторам. В профессиональном спорте на данную группу препаратов введены определенные ограничения, которые требуют соблюдения определенных условий и дозировок, а также предъявления четкой документации, указывающей на необходимость использования данных субстанций. Кромогликат натрия менее эффективен, чем b2-агонисты, обеспечивает защиту на 50–60% только в течение 1–2 ч, но имеет ряд преимуществ. Его можно использовать довольно часто и длительно, а многократные ингаляции не вызывают побочных эффектов и толерантности [11]. На базе ГНЦ Института иммунологии в 2003–2004 гг. проведено исследование по выявлению распространенности аллергических заболеваний среди профессиональных спортсменов. С помощью стандартных и специфических методов обследования была выявлена достаточно высокая заболеваемость аллергией – 23% среди 319 обследованных спортсменов. Некоторым из них назначалось профилактическое лечение, как правило, препаратами кромоглициевой кислоты. Кромоны показали хорошую эффективность и переносимость, а также отсутствие побочных эффектов. Интересные результаты описываются в некоторых работах, посвященных лечению астмы физического усилия при помощи комбинации препаратов кромоглициевой кислоты с антагонистами кальция (верапамил, нифедипин). Механизм их взаимодействия достаточно прост: высвобождение медиаторов из тучных клеток при аллергическом воспалении зависит от притока ионов кальция через клеточную мембрану, а верапамил в свою очередь предотвращает трансмембранный переход ионов кальция [12]. Не исключено, что такой метод терапии может применяться и при других формах БА, однако он нуждается в некоторой доработке. Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, – относительно новый синдром, описанный в 1980 г. Наиболее часто встречается у бегунов. Анафилаксия может быть зависимой от приема пищи и независимой от него. Оказалось, что устранение тест-позитивных продуктов за 4 ч до выполнения упражнения и пероральный прием налкрома предотвращают развитие анафилаксии у спортсменов. Преимущества комбинированной терапии и роль кромонов в педиатрии Кромоглициевая кислота используется в качестве дополнительного препарата, помогающего снизить дозу или даже полностью отменить ИГКС, что часто используется в педиатрической практике [13]. Следует отметить, что кромоны являются одним из основных и наиболее желательных (даже в высоких дозах) средств базисной терапии, применяемых в детской аллергологии, учитывая высокий профиль безопасности и эффективность. Интересные результаты были получены учеными Токийского университета при обследовании 189 детей, получавших ингаляции кромонов в течение 5 лет. Раннее назначение препаратов кромоглициевой кислоты в детском возрасте, даже при наличии среднетяжелой астмы, снизило частоту обострений и госпитализаций, а главное, дало возможность отсрочить применение ИГКС или вообще не прибегать к их использованию [14]. Длительный прием кромоглициевой кислоты уменьшает проявления БА и потребность в симпатомиметиках. По данным исследователей из Университета штата Пенсильвания, отдела педиатрии и Детской больницы в Филадельфии, при обследовании 1279 детей и 321 взрослого, использовавших комбинированную терапию (ИГКС и кромогликат натрия), отмечена возможность снижения дозы ИГКС. При этом снижение дозы ИГКС не влияло на ухудшение самочувствия и показатели функции внешнего дыхания (ФВД). Неблагоприятных эффектов и снижения качества жизни не наблюдали [15]. Ученые Токийской мемориальной больницы провели многоцентровое плацебо-контролируемое 10-недельное исследование. Целью работы было изучение эффективности и безопасности ингаляций кромогликата натрия у взрослых пациентов с тяжелой, плохо контролируемой высокими дозами ИГКС атопической БА. Обследованы 250 пациентов в 30 медицинских центрах Японии в течение 10 нед. Одним из основных показателей эффективности терапии был показатель утренней ПСВ. Пациентов разделили по терапии на три группы: 1. Комбинация высоких доз ИГКС (1600 мкг/сут по беклометазону дипропионату) с ингаляциями кромогликата натрия. 2. Комбинация высоких доз ИГКС с плацебо (изотонический раствор). 3. Пероральные ГКС. Исследователи отметили, что показатели пикфлоуметрии были значительно выше у пациентов в группе с кромогликатом натрия. Таким образом, японские ученые сделали вывод, что дополнительные ингаляции кромонов совместно с ИГКС эффективны даже при тяжелой, плохо контролируемой атопической БА [16]. Это позволяет нам предполагать, что, возможно, кромогликат натрия будет новой второй линией в терапевтическом подходе к контролю над симптомами тяжелой БА. Во многих работах отмечена хорошая эффективность препаратов кромоглициевой кислоты при аспириновой астме. Например, в одном из исследований было показано, что после 1 нед лечения кромогликатом натрия больных с аспириновой астмой улучшилось объективное состояние пациентов и показатели ФВД, а также существенно снизилось количество эозинофилов в периферической крови и мокроте. Наблюдали также снижение уровня эозинофильного катионного протеина в мокроте [17]. Таким образом, кромоны обладают выраженным противовоспалительным действием за счет подавления эозинофильного воспаления. Кромоны и вирусные инфекции В Японии ученые доказали, что внутриносовые инсуффляции кромогликата натрия крысам, пораженным вирусом гриппа, защищали животных от смерти, вызванной вирусной инфекцией. Также проведено исследование in vitro, в котором клетки обрабатывали кромогликатом натрия перед внедрением вирусной инфекции, во время внедрения вируса и после его внедрения. Исследование показало, что в течение и после инвазии вируса кромогликат натрия значительно подавляет вирусную агрессию. Предполагается, что препарат подавляет вирусную нейроминидазу и мембранные функции вируса. Таким образом, противовирусный эффект кромогликата натрия может быть использован для профилактики и лечения заболеваний, вызванных вирусом гриппа у пациентов с БА [18]. По данным других японских ученых, опрос (по специально разработанным анкетам) 200 взрослых пациентов с БА в возрасте от 40 до 60 лет, использовавших ингаляции кромоглициевой кислоты в комбинации с ИГКС, показал, что у 66,4% опрошенных, помимо хорошего контроля над симптомами астмы, отмечено снижение заболеваемости вирусными инфекциями [19]. Существуют работы, в которых описывается связь лечения препаратами кромоглициевой кислоты с хламидийной инфекцией. Ученые обнаружили (in vitro), что кромоглициевая кислота в дозе 20 мг/мл подавляет рост Chlamydia pneumoniae [20]. Однако эти данные нуждаются в дальнейшем изучении и более полной трактовке результатов. Кромоны и беременность БА дебютирует преимущественно в молодом возрасте, что объясняет ее высокую частоту среди лиц детородного возраста. У беременных БА встречается в 4–5,6% случаев [21]. При БА в большинстве случаев беременность не противопоказана, однако ее неконтролируемое течение, частые приступы удушья и как следствие этого гипоксия могут привести к осложнениям у матери и плода. Контроль над симптомами БА во время гестации обязателен. Главным фактором, позволяющим снизить степень риска возможных осложнений, является своевременная профилактика и лечение обострений БА независимо от степени тяжести болезни. Существуют данные, что препараты кромоглициевой кислоты хорошо переносятся во время беременности и часто врачи отдают предпочтение комбинированию кромонов с ИГКС, чем увеличению дозы последних, не говоря уже о базисной терапии легкой астмы, при которой предпочтительнее кромогликат натрия. По данным калифорнийских ученых, БА у беременных следует контролировать при помощи ступенчатой терапии: 1. Ингаляции препаратов кромоглициевой кислоты. 2. Ингаляции беклометазона дипропионата. 3. Пероральный прием теофиллина. Тяжелую астму рекомендуется контролировать пероральными ГКС в самой низкой эффективной дозировке. Обострения астмы во время беременности рекомендуется купировать b-агонистами и внутривенным введением метилпреднизолона (M.Schatz, 2001). Следует отметить, что начинают терапию БА у беременных (кроме тяжелой стероидозависимой астмы) с назначения препаратов кромоглициевой кислоты – отдельно или в комбинациях с ИГКС, так как эти препараты не обладают негативным влиянием на организм матери и плода. Таким образом, обобщая изложенную информацию, можно сделать вывод, что применение препаратов кромоглициевой кислоты занимает важную нишу в медицинской практике. Помимо стандартного профилактического использования кромогликатов в аллергологии при легких формах течения заболеваний (атопическая БА, поллиноз, аллергический риноконъюнктивит, астма физического усилия и т.п.), они находят свое место и в других не менее важных отраслях. Огромное значение имеет возможность их использования в комбинированной терапии для уменьшения дозы ИГКС и, что немаловажно, для профилактики вирусных и инфекционных заболеваний. Несмотря на то что их протективное действие по отношению к вирусам нуждается в дальнейшем изучении и интерпретации механизмов и результатов, наблюдения японских ученых очень интересны и важны в свете растущей заболеваемости вирусными инфекциями во всем мире. Высокий профиль безопасности, хорошая переносимость и возможность длительного применения диктуют необходимость дальнейшего использования (в качестве монои комбинированной терапии) данной группы препаратов в педиатрии и во время беременности. Основная задача врача – предотвращать заболевание и профилактировать возможное утяжеление болезни без негативных последствий для пациента. В этом нам помогают доступные эффективные противовоспалительные препараты с низкой системной биодоступностью.

About the authors

N. V Shartanova

References

Supplementary files