Nebulayzernaya terapiya budesonidom na dogospital'nom etape

Full Text

Доля больных бронхиальной астмой (БА) составляет, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, около 3% от всех вызовов бригад скорой помощи, и примерно в 80% случаев поводом для обращения за медицинской помощью служат жалобы на одышку или удушье. Для успешного оказания помощи этим больным на догоспитальном этапе необходимо понимание сути патологического процесса при БА. Общепризнано, что в ее основе лежит хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, клинически проявляющиеся бронхиальной обструкцией, изменяющейся с течением времени. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая может быть частично обратима спонтанно или исчезает под влиянием лечения. Рекомендуемая последовательность действий врача на догоспитальном этапе: • постановка диагноза (см. диагностические критерии БА); • определение степени тяжести обострения БА (см. критерии тяжести обострения БА); • выбор препарата, его дозы и формы введения (см. выбор препарата, его дозы и формы введения); • оценка эффекта лечения (см. критерии эффективности лечения); • определение дальнейшей тактики ведения больного (см. показания для госпитализации). Диагноз БА на догоспитальном этапе устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинического обследования (табл. 1). При наличии (в том числе и у больного) пикфлоуметра или спирометра регистрируется значительная бронхообструкция – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) менее 80% от должных или нормальных значений. Обострение БА может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции (табл. 2). Оценку обострения БА проводят по клиническим признакам и (при наличии пикфлоуметра) функциональным дыхательным пробам. Обострение по степени тяжести может быть легким, среднетяжелым, тяжелым и в виде астматического статуса (табл. 3). В соответствии с Глобальной стратегией по профилактике и лечению бронхиальной астмы (2006 г.), лечение обострения БА предполагает применение селективных b2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол), холинолитиков (ипратропия бромид), их сочетаний, обязательных при среднетяжелом и тяжелом приступах БА, а также глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, преднизолон, будесонид, беклометазон) и метилксантинов (теофиллин, эуфиллин). Поскольку астма – хроническое воспалительное заболевание, ключевую роль в ее лечении играют противовоспалительные средства – глюкокортикоиды. Даже при коротких, но частых курсах терапии системными глюкокортикоидами возможно развитие тяжелых нежелательных реакций, таких как подавление функции надпочечников, снижение минеральной плотности костей и переломы позвонков, острые язвы желудка, психозы, миопатии, легочные инфекции и др. (С.Н.Авдеев). Кроме того, эффект системных стероидов наступает не ранее чем через 6–24 ч от начала терапии (G.Rodrigo, C.Rodrigo, 1999). Альтернативой системным глюкокортикоидам служат ингаляционные препараты, отличающиеся большей липофильностью, большим сродством и селективностью в отношении кортикостероидных рецепторов и более интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень. Помимо не меньшей, чем у системных глюкокортикоидов, эффективности и существенно большей безопасности, ингаляционные глюкокортикоиды характеризуются существенно более быстрым действием (в течение 1–3 ч (G.Rodrigo, 2006; J.Belda и соавт., 2007), что особенно важно при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. О более быстром противовоспалительном действии ингаляционного будесонида по сравнению с сиcтемными глюкокортикоидами свидетельствует снижение содержания числа эозинофилов в индуцированной мокроте и снижение бронхиальной гиперреактивности уже через 6 ч после его применения (P.G.Gibson и соавт., 2001). Кроме того, в отличие от системных глюкокортикостероидов ингаляционные препараты этой группы могут оказывать более быстрый клинический эффект за счет «прямого» действия на слизистую оболочку бронхов, включающего сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока, уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях (E.R. McFadden, 1998). Клинические эффекты ингаляционных кортикостероидов: • снижение активности симптомов БА; • улучшение ПСВ и показателей спирометрии; • уменьшение бронхиальной гиперреактивности; • предотвращение обострений и снижение выраженности/активности процессов морфологической перестройки слизистой оболочки бронхов (ремоделирование). Для небулайзерной терапии широко применяют будесонид, высокую эффективность и безопасность которого связывают с его отличительными особенностями: • несколько меньшая по сравнению с другими препаратами этой группы липофильность, позволяющая будесониду быстрее и эффективнее проникать через слой слизи, покрывающий слизистую оболочку; • длительная задержка препарата в ткани трахеи и главных бронхов благодаря конъюгации с жирными кислотами, обеспечивающая его продолжительное действие; • высокая активность в отношении кортикостероидного рецептора, превышающая показатели «старых» препаратов беклометазона, флунизолида и триамцинолона. Высокая эффективность будесонида – Пульмикорта Суспензии – (по меньшей мере не уступающая эффективности преднизолона или метилпреднизолона при пероральном приеме в принятых дозах) у взрослых больных с обострением БА доказана в целом ряде рандомизированных клинических исследований (С.Н.Авдеев и соавт., 2006; D.Ediger и соавт., 2006; T.W.Higgenbottam и соавт., 2000; C.A.Mitchell и соавт., 1995). Эффект терапии в этих исследованиях оценивали через 24 ч – 7 сут терапии. Основанием для применения небулизированного будесонида на догоспитальном этапе могут служить результаты исследования, проведенного А.Н.Цой и соавт. (2002 г.). У 40 больных с обострением БА была оценена эффективность однократного применения 1,0 мг небулизированного будесонида, 3,25 мг флюнизолида, ингалируемого с помощью дозированного аэрозоля и спейсера и 40 мг преднизолона внутрь. Через 6 ч достоверно больший прирост показателя ОФВ1 (189%) отмечен в группе будесонида, прирост этого показателя в группах флюнизолида и преднизолона составил 150 и 151% соответственно (р<0,05 по сравнению с будесонидом). Высокая безопасность небулизированного будесонида в дозах 1, 2 и 4 мг в сутки по сравнению с пероральным приемом преднизолона в дозах 5, 10 и 20 мг (длительность каждого режима – 7 дней) показана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном A.M.Wilson и соавт. (1998 г.). В группе преднизолона отмечен достоверный дозозависимый эффект препарата на кортизол плазмы, остеокальцин и эозинофилы крови (р<0,05 по сравнению с плацебо), влияния будесонида на эти показатели не выявлено. По данным Morice и соавт. (1996 г.), применение в течение 5 дней будесонида через небулайзер в дозе 2 мг 2 раза в сутки и преднизолона внутрь в дозе 30 мг в сутки у 19 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и БА привели к сходному улучшению показателей функции легких, однако биохимические маркеры системной активности стероидов были менее изменены у больных из группы будесонида (табл. 4). Особую роль приобретают новые технологии неинвазивных аэрозольных способов быстрой доставки препаратов в дыхательные пути, благодаря чему достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая не только эффективно уменьшать проявления бронхоспазма, но и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов. Существующие системы доставки препаратов в дыхательные пути включают: • дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), включая ДАИ со спейсером и лицевой маской; ДАИ, активируемые вдохом; • дозирующие жидкостные ингаляторы; • порошковые ингаляторы; • небулайзеры, включая активируемые вдохом. Основные показания к применению небулайзеров на догоспитальном этапе лечения БА: • при необходимости применения высоких доз препаратов; • целенаправленная доставка препарата в дыхательные пути; • если имеют место осложнения при применении обычных доз лекарственных средств и высока частота применения ингаляционных кортикостероидов и других противовоспалительных средств; • у детей, особенно первых лет жизни; • тяжесть состояния (отсутствие эффективного вдоха); • предпочтение больного. Преимущества небулайзерной терапии: • отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля; • возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени; • непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; • быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; • легкая техника ингаляций. Разработанный Национальным научно-практическим обществом скорой медицинской помощи алгоритм неотложной помощи при приступе БА и астматическом статусе у взрослых представлен в табл. 5. Таким образом, показания к применению будесонида при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе возникают при среднетяжелом и тяжелом приступе БА. Критерии эффективности проводимого лечения: • «Хорошим» считают ответ на проводимую терапию, если состояние пациента стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 60 л/мин, у детей – на 12–15% от исходного. • «Неполным» считают ответ на проводимую терапию, если состояние пациента нестабильное, симптомы в прежней степени, сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. • «Плохим» считают ответ на проводимую терапию, если симптомы выражены в прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается. Показания для госпитализации: • тяжелое обострение астмы; • отсутствие ответа на бронходилатационную терапию; • больные из группы риска смерти от БА; • угроза остановки дыхания. С целью апробации предложенного стандарта нами было проведено исследование, в ходе которого рассматривались 2843 вызова СМП по поводу обострения БА, в том числе 1425 больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА (табл. 6). Из них 580 пациентов получали традиционную терапию (системные кортикостероиды, дозированные аэрозольные ингаляторы с b2-агонистами, теофиллины), 845 – небулайзерную терапию (сальбутамол или фенотерол + ипратропия бромид и будесонид). Характеристика больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА представлена в табл. 6. Результаты оценки эффективности традиционной и небулайзерной терапии на догоспитальном этапе при среднетяжелом и тяжелом обострении БА представлены в табл. 7. Как видно из приведенных в таблице данных, согласно приведенным критериям применение небулайзерной терапии у больных с обострением БА по сравнению с традиционной терапией оказалось достоверно более эффективным (при среднетяжелом обострении – в 92,5 ±1,0 и 86,2±1,6% соответственно, при тяжелом обострении – 91,7 ±1,8 и 78,7±3,6% соответственно). Таким образом, применение небулайзерной терапии, включающей ингаляцию бронхолитиком и будесонида, позволяет существенно повысить эффективность терапии на догоспитальном этапе. Кроме того, небулайзерная терапия позволяет, по нашим данным, уменьшить количество госпитализаций в 2 раза, количество повторных вызовов – в 5 раз, что в конечном итоге приводит к существенному уменьшению затрат на организацию помощи этим пациентам.

About the authors

A. L Vertkin

V. L Baratashvili

A. V Topolyanskiy

O. V Lyubshina

M. I Lukashov

References

Supplementary files